護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表

PAGE1-1-附件1廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：填表時(shí)間：年月日廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)制

填表說明1.本表僅供申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2.用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容具體真實(shí)，字跡端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.學(xué)歷應(yīng)當(dāng)填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。5.健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。6.工作類別填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。7.技術(shù)職稱填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師或者未評(píng)定。8.首次注冊(cè)人員現(xiàn)工作單位相關(guān)信息可不填寫。9.首次注冊(cè)、變更注冊(cè)等需擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見，延續(xù)注冊(cè)需執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見。10.使用的照片為近期小二寸免冠正面半身照。姓名性別照片（近期小2寸）出生日期民族國籍健康狀況通過護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間是否首次注冊(cè)□是□否證件類型證件號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位參加工作時(shí)間手機(jī)號(hào)碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室技術(shù)職稱現(xiàn)工作類別職務(wù)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)何時(shí)何地因何種原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或表彰何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他需要說明的問題個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間學(xué)校名稱專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位個(gè)人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間工作單位職務(wù)職稱申請(qǐng)人簽字：簽字時(shí)間：年月日（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：□同意□不同意負(fù)責(zé)人簽字：印章年月日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見意見：□準(zhǔn)予注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：□準(zhǔn)予變更注冊(cè)□準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□不準(zhǔn)予注冊(cè)不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：印章年月日附件2廣東省注銷護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：材料編號(hào)：廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)制

填表說明1.此表由申請(qǐng)人或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及注冊(cè)機(jī)關(guān)予以審批。2.用黑色或藍(lán)色鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.如護(hù)士電子化注冊(cè)系統(tǒng)中已有嵌入的申請(qǐng)表格，以系統(tǒng)為準(zhǔn)。廣東省注銷護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別年齡近期小2寸近照身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)證書編號(hào)注冊(cè)機(jī)關(guān)注冊(cè)有效期被注銷執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士簽字：簽字時(shí)間：年月日（備注：此欄非必填項(xiàng)，如是護(hù)士本人申請(qǐng)，則必須簽字，并同時(shí)提交《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》原件）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見申請(qǐng)注銷原因：□本人主動(dòng)申請(qǐng)□注冊(cè)有效期屆滿未延續(xù)注冊(cè)□受吊銷《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》處罰□護(hù)士死亡或者喪失民事行為能力□受刑事處罰的負(fù)責(zé)人簽字：印章年月日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見意見：□準(zhǔn)予注銷注冊(cè)□不準(zhǔn)予注銷注冊(cè)不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：印章年月日附件3廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：材料編號(hào)：廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)制

填表說明1.此表由申請(qǐng)人填寫，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及注冊(cè)機(jī)關(guān)予以審批。2.用黑色或藍(lán)色鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.如護(hù)士電子化注冊(cè)系統(tǒng)中已有嵌入的申請(qǐng)表格，以系統(tǒng)為準(zhǔn)。廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名性別年齡近期小2寸近照身份證號(hào)號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)證書編號(hào)注冊(cè)機(jī)關(guān)注冊(cè)有效期申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由：申請(qǐng)人簽字：簽字日期：年月日現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：法定代表人簽名（章）：印章年月日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見：印章年月日

附件4醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擬聘用人員證明茲有為我院護(hù)理工作人員，經(jīng)臨床理論及技術(shù)考核合格，擬安排在崗位（填寫到最小護(hù)理單元），同意其申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)。單位蓋章（公章）年月日附件5廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉內(nèi)科呼吸次／分脈搏次／分血壓／mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）①健康或正常②有色盲□、色弱□、雙耳聽力障礙□③傳染病活動(dòng)期④有精神病史⑤其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙如選擇上述結(jié)果②③④⑤項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說明：..醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院蓋章：體檢日期：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名（章）：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章：填表日期：年月日附件6廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)臨床實(shí)習(xí)證明臨床實(shí)習(xí)?？茖?shí)習(xí)時(shí)間（時(shí)間起止及周數(shù)）證明人內(nèi)科共周外科共周婦科共周兒科共周其他：共周今有學(xué)校（護(hù)理/助產(chǎn)）專業(yè)年級(jí)班學(xué)生在我醫(yī)院完成月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦?特此證明。實(shí)習(xí)手冊(cè)查驗(yàn)：實(shí)習(xí)醫(yī)院（簽名蓋章）年月日附件7廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)3個(gè)月臨床護(hù)理（助產(chǎn)）培訓(xùn)及考核證明今有（證件號(hào)碼：）按照《廣東省衛(wèi)生健康委廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)