腹部創(chuàng)傷的院前搶救課件

腹部創(chuàng)傷的院前搶救腹部創(chuàng)傷的院前搶救要點(diǎn)腹部創(chuàng)傷的院前搶救腹部傷可分為開放傷和閉合傷兩大類：

（一）開放性腹部損傷以戰(zhàn)時(shí)最多見，主要是火器傷引起，亦可見于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口。開放傷又可分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)麅深?，前者是指腹膜已?jīng)穿通，多數(shù)伴有腹腔內(nèi)臟器損傷，后者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內(nèi)臟器。腹部創(chuàng)傷的院前搶救（二）閉合性腹部傷系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內(nèi)臟傷兩類。與開放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因?yàn)?，開放性損傷即使涉及內(nèi)臟，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無(wú)傷口，要確定有無(wú)內(nèi)臟損傷，有時(shí)是很困難的。如果不能在早期確定內(nèi)臟是否受損，很可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。腹部創(chuàng)傷的院前搶救臨床表現(xiàn)（一）一般情況（1）單純腹壁損傷癥狀和體征一般較輕，常見為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時(shí)可見皮下淤斑。它們的程度和范圍并不隨時(shí)間的推移而加重或擴(kuò)大。單純腹壁損傷通常不會(huì)出現(xiàn)惡心，嘔吐或休-復(fù)正常。腹部創(chuàng)傷的院前搶救（2)內(nèi)臟損傷隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變?nèi)?，血壓也隨之下降，最后出現(xiàn)休克。注意有無(wú)遲發(fā)傷腹部創(chuàng)傷的院前搶救（3）胃腸道破裂對(duì)脈搏，血壓的影響與損傷部位有關(guān)。胃、十二指腸破裂，腹膜受化學(xué)性胃腸液的強(qiáng)烈刺激，早期出現(xiàn)脈率加快，血壓下降等休克表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)短時(shí)間后多可好轉(zhuǎn)，隨后在細(xì)菌性腹炎明顯時(shí)又再度惡化?；啬c，結(jié)腸破裂，由于腸內(nèi)容物刺激性較小，早期可無(wú)血壓，脈搏改變。注意隱蔽的腸道破裂腹部創(chuàng)傷的院前搶救（二）腹痛腹內(nèi)臟器傷除少數(shù)因嚴(yán)重腦外傷，休克者外，都具有腹痛癥狀，發(fā)生率為95～100%。受傷后傷員有持續(xù)難以忍受的劇痛，即說(shuō)明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重?fù)p傷。早期傷員訴說(shuō)疼痛最重的部位，常是臟器損傷的部位、對(duì)診斷很有幫助。腹部創(chuàng)傷的院前搶救（三）惡心嘔吐空腔臟器破裂，內(nèi)出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心，嘔吐，細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生后，嘔吐是腸麻痹的表現(xiàn)，多為持續(xù)性。。腹部創(chuàng)傷的院前搶救（四）腹脹早期無(wú)明顯腹脹，晚期由于腹膜炎產(chǎn)生腸麻痹后，腹脹常明顯。腹膜后血腫由于刺激腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢，也可反射性引起腸麻痹，腹脹和腰痛等癥狀。腹部創(chuàng)傷的院前搶救（五）腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征除單純脾破裂對(duì)腹膜刺激輕外，其它腹內(nèi)臟器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷臟器所在部位腹部創(chuàng)傷的院前搶救（六）傷口流液，流血.

損傷部位臟器的不同，出現(xiàn)不同的液體。腹部創(chuàng)傷的院前搶救（七）移動(dòng)性濁音傷后早期出現(xiàn)移動(dòng)性濁音是腹內(nèi)出血或尿外滲的依據(jù)、破裂出血的臟器部位可出現(xiàn)固定性濁音，這是因?yàn)榕K器附近積存凝血塊所致。腹部創(chuàng)傷的院前搶救（八）腸鳴音減弱或消失早期由于反射性腸蠕動(dòng)受抑制。晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。腹部創(chuàng)傷的院前搶救腹部診斷要注意以下幾點(diǎn)

確定有無(wú)內(nèi)臟創(chuàng)傷單純腹壁挫傷一般癥狀輕微，多無(wú)發(fā)熱、內(nèi)出血或其他全身表現(xiàn)。個(gè)別病例因腹壁血管破裂而出現(xiàn)血腫，可有局限于受傷部位的疼痛、觸痛及腫塊等，隨時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可逐漸緩解。對(duì)某些難于判斷的開放傷，可作傷道造影，以明確傷道是否通入腹腔自然。腹部創(chuàng)傷的院前搶救判斷內(nèi)臟損傷性質(zhì)內(nèi)臟損傷有空腔臟器破裂或?qū)嵸|(zhì)臟器創(chuàng)傷兩種，各有其表現(xiàn)特點(diǎn)：腹部創(chuàng)傷的院前搶救①空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為急性腹膜炎。體溫逐漸升高脈搏增快;腹痛加劇，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限，腹部有壓痛、反跳痛、肌抵抗;腸鳴音減弱或消失;X線檢查多可發(fā)現(xiàn)會(huì)議氣腹。后期出現(xiàn)感染性休克的一系列表現(xiàn)，但一般不會(huì)在數(shù)小時(shí)死亡。腹部創(chuàng)傷的院前搶救②實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要表現(xiàn)是腹內(nèi)出血。肝或胰腺損傷時(shí)，因膽汁胰液流入腹腔，可有化學(xué)性腹膜炎的表現(xiàn)，臨床可有腹膜刺激征。出血多時(shí)，腹部叩診有移動(dòng)性濁音，同時(shí)很快出現(xiàn)貧血征象，血紅蛋白逐漸下降，陷入失血性休克狀態(tài)，若不及時(shí)搶救，短期內(nèi)即會(huì)危及生命。腹部創(chuàng)傷的院前搶救需同時(shí)注意有無(wú)腹膜后器官膈肌和其他部位及系統(tǒng)的創(chuàng)傷如泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)創(chuàng)傷常有血尿;腎損傷有腰部疼痛和腫脹或有局部瘀斑等。腹膜后大血管破裂若未破入應(yīng)用腹腔，可在腹膜后形成大血腫并引起休克。由于膈肌隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，呼氣時(shí)可高達(dá)乳頭水平，故下胸部穿通傷常波及膈肌或腹腔專業(yè)內(nèi)臟器，造成胸腹聯(lián)合傷。膈肌穿孔后會(huì)形成膈疝，需及時(shí)修補(bǔ)。合并肝臟損傷時(shí)，還可形成膽道胸膜瘺。胸或背部有骨折的傷員，有傷及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并肝或脾破裂;

腰椎橫突骨折的癥狀需與腎、十二指腸創(chuàng)傷相鑒別;

骨盆骨折可伴有盆腔臟器損傷或腹膜后血腫等。腹部創(chuàng)傷的院前搶救問(wèn)診（1）詳細(xì)了解受傷史，包括受傷時(shí)間，受傷地點(diǎn)，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識(shí)障礙或因其它情況不能回答問(wèn)話時(shí)，應(yīng)向現(xiàn)場(chǎng)目擊者或護(hù)送人詢問(wèn)。。腹部創(chuàng)傷的院前搶救（2）重視全身情況的觀察，神志體態(tài)反應(yīng)指標(biāo)；包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測(cè)定，注意有無(wú)休克征象腹部創(chuàng)傷的院前搶救（3）全面而有重點(diǎn)的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及范圍，是否有肝濁音界的改變或移動(dòng)性濁音，直腸指檢是否有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等。還應(yīng)注意腹部以外部位有無(wú)損傷。

腹部創(chuàng)傷的院前搶救（4）輔助檢查

血、尿常規(guī)，如有血尿，則提示尿路損傷。傷重者，留置導(dǎo)尿管以觀察每小時(shí)尿量及其性狀，對(duì)有創(chuàng)傷性休克者更為重要。疑有胰腺損傷時(shí)，須查血、尿淀粉酶，并視病情復(fù)查，觀察其變化。疑有內(nèi)出血者，應(yīng)作紅細(xì)胞比容測(cè)定和血型鑒定并備血。腹部創(chuàng)傷的院前搶救進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。腹內(nèi)有實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積等數(shù)值可見下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)則略見升高，空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯上升。尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿器官的損傷。胰腺損傷時(shí)，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高。腹部創(chuàng)傷的院前搶救如傷情允許，可作X線檢查，如腹部透視或攝片，可觀察有無(wú)氣腹、膈肌位置及其活動(dòng)范圍，有無(wú)金屬異物及其位置，還可顯示有無(wú)脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，應(yīng)注意有無(wú)肝、脾破裂。疑有實(shí)質(zhì)性臟器損傷和腹腔內(nèi)出血者，病情許可時(shí)，可作超聲、CT或選擇性腹腔動(dòng)脈造影等檢查，以助診斷。腹部創(chuàng)傷的院前搶救有無(wú)內(nèi)臟傷多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內(nèi)臟是否受損一般并不困難，但是不少傷者診斷卻并不容易。這種情況常見于早期就診而腹內(nèi)臟器損傷的體征尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進(jìn)行短時(shí)間的嚴(yán)密觀察是十分必要的。腹部創(chuàng)傷的院前搶救當(dāng)有以下情況時(shí)之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。

①早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。③明顯的腹膜刺激征者。④有移動(dòng)性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者；⑤有嘔血、尿血或便血者；⑥直腸指診在直腸前壁有觸痛，波動(dòng)或指套有血跡者；⑦受傷當(dāng)時(shí)臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。腹部創(chuàng)傷的院前搶救注意血壓、脈搏、呼吸，有無(wú)休克征象，腹壁皮膚有無(wú)出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創(chuàng)口內(nèi)有無(wú)內(nèi)臟脫出或臟器內(nèi)容物流出，有無(wú)腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動(dòng)員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內(nèi)臟損傷的表現(xiàn)及腹腔內(nèi)出血征象。直腸指診有無(wú)壓痛或腫塊，指套上有無(wú)血跡。所有腹部穿透?jìng)?穿透腹膜的開放傷)均應(yīng)認(rèn)為有內(nèi)臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會(huì)陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細(xì)檢查腹部。腹部創(chuàng)傷的院前搶救值得注意的是：有些傷者在腹部以外另有較嚴(yán)重的合并損傷，致使腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)可能被掩蓋，或因傷者，陪伴者，甚至醫(yī)務(wù)人員的注意力被引至合并損傷的表現(xiàn)而忽略了腹部情況。腹部創(chuàng)傷的院前搶救例如，合并顱腦損傷時(shí)，傷者可因意識(shí)障礙而無(wú)法提供腹部損傷的自覺癥狀；合并胸部損傷時(shí)，因引人注目的呼吸困難，使人們的注意力被引至胸部；合并長(zhǎng)骨骨折時(shí)，骨折部的劇痛和運(yùn)動(dòng)障礙使人們忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：腹部創(chuàng)傷的院前搶救

腹部診斷要注意以下幾點(diǎn)確定有無(wú)內(nèi)臟創(chuàng)傷單純腹壁挫傷一般癥狀輕微，多無(wú)發(fā)熱、內(nèi)出血或其他全身表現(xiàn)。。腹部創(chuàng)傷的院前搶救個(gè)別病例因腹壁血管破裂而出現(xiàn)血腫，可有局限于受傷部位的疼痛、觸痛及腫塊等，隨時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可逐漸緩解。對(duì)某些難于判斷的開放傷，可作傷道造影，以明確傷道是否通入腹腔自然。腹部創(chuàng)傷的院前搶救①空腔臟器破裂主要內(nèi)科表現(xiàn)為急性腹膜炎。體溫逐漸升高脈搏增快;腹痛加劇，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限，腹部有壓痛、反跳痛、肌抵抗;腸鳴音減弱或消失;X線檢查多可發(fā)現(xiàn)會(huì)議氣腹。后期出現(xiàn)感染性休克的一系列表現(xiàn)，但一般不會(huì)在數(shù)小時(shí)死亡。腹部創(chuàng)傷的院前搶救②實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要表現(xiàn)是腹內(nèi)出血。肝或胰腺損傷時(shí)，因膽汁胰液流入腹腔，可有化學(xué)性腹膜炎的表現(xiàn)，臨床可有腹膜刺激征。出血多時(shí)，腹部叩診有移動(dòng)性濁音，同時(shí)很快出現(xiàn)貧血征象，血紅蛋白逐漸下降，陷入失血性休克狀態(tài)，若不及時(shí)搶救，長(zhǎng)期短期內(nèi)即會(huì)危及生命。腹部創(chuàng)傷的院前搶救什么臟器傷腹部創(chuàng)傷的院前搶救3.是否有多發(fā)性損傷各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外受損累及腹內(nèi)臟器。不論哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診治中的全面觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵。腹部創(chuàng)傷的院前搶救要解決這一問(wèn)題，宜先確定是那一類臟器受損，然后進(jìn)一步考慮是什么臟器的損傷。外傷后腹部都有固定壓痛區(qū)，且伴有不同程度腹肌緊張，?？筛鶕?jù)壓痛部位來(lái)判斷什么臟器損傷。腹部創(chuàng)傷的院前搶救因此必須嚴(yán)密觀察傷情及體征的變化，定期測(cè)量脈搏，血壓、血象。血尿和排尿困難是尿路損傷的最重要癥狀，腎臟破裂除血尿外，可出現(xiàn)腰部疼痛和腫脹，尚可有腹膜受刺激的現(xiàn)象，如惡心、嘔吐、腸麻痹等。腹部創(chuàng)傷的院前搶救空腔臟器如胃腸，膽道膀胱等的損傷，主要表現(xiàn)為腹膜炎。臨床上出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，全腹有明是的壓痛，反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，白細(xì)胞增多等征象。腹部創(chuàng)傷的院前搶救實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾、腎等的損傷，主要表現(xiàn)為出血，出血量多則逐漸呈休克狀態(tài)，單純實(shí)質(zhì)臟器損傷時(shí)，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音。腹部創(chuàng)傷的院前搶救以下各項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)于確定那一類臟器破裂有一定價(jià)值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結(jié)腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。

腹部創(chuàng)傷的院前搶救（一）胃創(chuàng)傷【診斷要點(diǎn)】由于胃液由破裂口流入腹腔，強(qiáng)烈的化學(xué)刺激引起劇烈腹痛及腹膜刺激癥狀，如腹肌緊張，僵直如板，全腹有壓痛及反跳痛等。同時(shí)伴有惡心、嘔吐、嘔血及休克。叩診肝濁音界消失，X線檢查見膈下有游離氣體。根據(jù)腹部外傷史、腹膜刺激征及X線檢查即可作出診斷腹部創(chuàng)傷的院前搶救（二）小腸創(chuàng)傷

【傷因】小腸創(chuàng)傷多由腹部利器穿透?jìng)?，如刀刃刺傷、彈片傷、牛角傷等。亦可由鈍器迅猛撞擊而致，如棍棒打擊、牛馬踢踩、墜落、碾壓等。在穿透性腹部臟器損傷中，小腸創(chuàng)傷位居首位，而在小腸創(chuàng)傷中，穿透性損傷占90%。腹部創(chuàng)傷的院前搶救【傷因】肝破裂多由鈍性暴力如墜落、碰撞、沖擊、擠壓、毆打等引起，亦可由利器如刀刃、彈片等穿透所致。下胸和上腹創(chuàng)傷最易累及肝臟。一般右肝破裂較左肝為多。腹部創(chuàng)傷的院前搶救輔助診斷（1）診斷性腹腔灌洗術(shù)患者仰臥位，排空膀胱，在臍下3cm水嚴(yán)正中線上行局麻，以接注射器的14號(hào)針頭呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除針筒，經(jīng)針頭插入有側(cè)孔的硅膠管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然后拔除針頭。管的外端連接一生理鹽水瓶，按20ml／kg的生理鹽水量緩慢注入腹腔。液體流盡后，將輸液瓶放低，使腹腔內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回瓶?jī)?nèi)。操作完畢后，將硅膠管拔除，穿刺處用無(wú)菌紗布覆蓋。取流出液作顯微鏡檢查(細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.01&timel012／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.5&time109／L。時(shí)，始有診斷意義)及淀粉酶測(cè)定。即使腹腔積血或滲液較少，此術(shù)也常能獲得陽(yáng)性結(jié)果。腹部創(chuàng)傷的院前搶救診斷性腹腔穿刺術(shù)

穿刺前應(yīng)排空膀胱。穿刺點(diǎn)在腹部的左上、右上、左下及右下等四個(gè)象限內(nèi)，一般選左下或右下象限穿刺。取臍與髂前上棘聯(lián)線中、外1／3交界處為穿刺點(diǎn)。上腹部穿刺時(shí)，沿腹直肌外緣選擇進(jìn)針點(diǎn)?；颊哐雠P或側(cè)臥于傷側(cè)，用針尖斜面短的18號(hào)針頭進(jìn)行穿刺(針尖斜面朝外)，當(dāng)針頭阻力減小時(shí)，表明已刺入腹腔，即可抽吸，邊退針邊抽吸。吸出不凝血液或混濁液體，即為陽(yáng)性。如穿刺技術(shù)無(wú)誤，即可明確診斷腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔。由傷側(cè)穿刺注意防止誤穿側(cè)腹膜后血腫而得假陽(yáng)性結(jié)果，致錯(cuò)行手術(shù)。一處穿刺陰性時(shí)，可在其他3個(gè)象限內(nèi)再穿刺。多次穿刺陰性腹部創(chuàng)傷的院前搶救有條件的地方還可行選擇性動(dòng)脈造影，對(duì)內(nèi)臟出血的部位有一定的診斷價(jià)值；尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷；甚至可行CT檢查。但是，由于腹部傷的傷員多較嚴(yán)重，有些處于休克狀態(tài)，實(shí)際上，這些檢查常受到很大限制。腹部創(chuàng)傷的院前搶救

多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內(nèi)臟是否受損一般并不困難，但是不少傷者診斷卻并不容易。這種情況常見于早期就診而腹內(nèi)臟器損傷的體征尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進(jìn)行短時(shí)間的嚴(yán)密觀察是十分必要的。腹部創(chuàng)傷的院前搶救

1.保持氣道通暢，使呼吸正常。

2。建立通暢的靜脈通道。

3.心跳呼吸驟停者，應(yīng)口對(duì)口呼吸和胸外按壓心臟復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行。

4.速送醫(yī)院救治。有條件時(shí)給氧、輸血、輸液。

5.腸管脫出腹腔者一般不要送回，用1%鹽水清除污物，用無(wú)菌或干凈白布、手巾覆蓋，以免加重感染，或用飯碗、盆扣住外露腸管，再進(jìn)行保護(hù)性包扎如腹壁傷口過(guò)大，大部腸管脫出，雙壓迫腸系膜血管時(shí)，可清除污物后將腸送入腹腔，覆蓋傷口包扎。

急救時(shí)處理；腹部創(chuàng)傷的院前搶救急救處理后，在嚴(yán)密的觀察下，盡快后送，后送途中，要用衣物墊于膝后，使髖膝呈半