肝功能衰竭課件

肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭感染（病毒）化學(xué)毒物乙醇腫瘤損傷因素實質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能不全慢性肝功能不全功能不全衰竭肝功能不全概述肝功能衰竭概述肝功能衰竭肝功能不全（hepaticinsufficiency)

各種病因→肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害→各功能嚴(yán)重障礙肝功能衰竭（hepaticfailure)

肝功能不全的晚期階段※常伴有肝性腦病和肝性腎衰本章重點內(nèi)容肝性腦病定義：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥發(fā)生機(jī)制或?qū)W說肝性腦病氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說綜合學(xué)說氨中毒學(xué)說氨清除能力↓：ATP↓、合成尿素↓、門－體分流氨氨昏迷腸道產(chǎn)氨↑：上消化道出血、腸粘膜淤血、氮質(zhì)血癥腎臟產(chǎn)氨↑：泌NH3減少肌肉產(chǎn)氨↑產(chǎn)生↑對腦組織的毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓、抑制性遞質(zhì)↑干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運NH3NH3NH3？肝功能衰竭proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism腦氨增多機(jī)制腦氨增多機(jī)制肝功能衰竭Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑腦氨增多機(jī)制肝功能衰竭Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation門-體分流↑腦氨增多機(jī)制NH3↑肝功能衰竭1.干擾腦能量代謝NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗（3）ATP消耗

（1）

-酮戊二酸消耗氨的腦毒性ATP肝功能衰竭草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×2.干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)—神經(jīng)介質(zhì)成分改變氨的腦毒性肝功能衰竭3.干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3氨的腦毒性氨中毒學(xué)說氨清除↓氨氨問題：部分患者無血氨↑；降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)；急性肝功能不全時血氨水平與癥狀不相關(guān)產(chǎn)生↑對腦組織的毒性作用NH3NH3NH3基本論點：正常時血氨的生成及清除保持動態(tài)平衡，維持此平衡的關(guān)鍵是氨在肝中合成尿素；肝功能嚴(yán)重受損，尿素合成↓及門體分流導(dǎo)致血氨↑，進(jìn)入腦組織引起腦功能障礙。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)多神經(jīng)元交換、多突觸神經(jīng)沖動傳遞（—

）皮層背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說昏迷假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積真性遞質(zhì)被競爭性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）結(jié)構(gòu)相似腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)—芳香族AA肝功能差或門體分流→CNS—羥化肝功能衰竭假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)

肝功能衰竭HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2肝功能衰竭HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine肝功能衰竭假性神經(jīng)遞質(zhì)形成的機(jī)制肝功能衰竭腸肝腦Normalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)↑機(jī)制肝功能衰竭TyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverfailure酪胺苯乙胺腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)↑機(jī)制肝功能衰竭Tyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamine肝衰竭門-體分流酪胺苯乙胺腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)↑機(jī)制肝功能衰竭Tyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamine肝衰竭門-體分流Octopaminephenylethanolamine

羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)↑機(jī)制酪胺苯乙胺肝功能衰竭FNT引起腦病的機(jī)制FNT↑（取代）神經(jīng)沖動傳遞受阻腦病部位？肝功能衰竭FNT取代NNT的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)多神經(jīng)元交換、多突觸神經(jīng)沖動傳遞（—

）皮層昏迷假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積基本論點：肝功能受損或門體分流，導(dǎo)致腸道內(nèi)胺進(jìn)入CNS↑，在腦組織中羥化生成苯乙醇胺及羥苯乙醇胺，后2者化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素及多巴胺相似，可干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)作用而引起腦功能障礙。氨基酸失衡學(xué)說芳香AA支鏈AA與支鏈AA競爭入血-腦屏障假性遞質(zhì)、抑制性遞質(zhì)↑網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷現(xiàn)象：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸（BCAA）/芳香氨基酸（AAA）為0.6-1.2（正常3-3.5）肝功能衰竭

氨基酸失衡的機(jī)制肝衰竭胰高血糖素↑

↑蛋白質(zhì)分解↑胰島素↑利用BCAA↑AAA糖異生↓AAA↑BCAA↓肝功能衰竭氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制肝功能衰竭苯乙胺苯乙醇胺↑脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺↑脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa氨基酸失衡學(xué)說芳香AA支鏈AA與支鏈AA競爭入血-腦屏障假性遞質(zhì)、抑制性遞質(zhì)↑網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷問題：1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn)基本論點：肝功能受損常見血漿氨基酸失平衡，表現(xiàn)為芳香族AA↑、支鏈AA↓，導(dǎo)致中樞假性神經(jīng)遞質(zhì)、抑制性遞質(zhì)↑而引起腦功能障礙。γ-氨基丁酸學(xué)說目前，此學(xué)說尚建立在動物實驗基礎(chǔ)上背景：1980年在家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血GABA高。后發(fā)現(xiàn)動物和人患者GABA受體增多致病機(jī)制腸細(xì)菌合成GABAGABA↑*突觸后膜GABA受體↑+結(jié)合GABA↑*細(xì)胞外Cl-離子內(nèi)流—神經(jīng)原超極化—CNS抑制昏迷肝清除能力↓血腦屏障通透性↑肝功能衰竭Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABA腦內(nèi)GABA作用示意圖超極化中樞抑制γ-氨基丁酸學(xué)說腸細(xì)菌合成GABAGABA↑*突觸后膜GABA受體↑+結(jié)合GABA↑*細(xì)胞外Cl-離子內(nèi)流—神經(jīng)原超極化—CNS抑制昏迷肝清除能力↓血腦屏障通透性↑基本論點：肝功能受損時，對腸道來源的GABA滅活↓、血腦屏障通透性↑及GABA受體數(shù)目↑，導(dǎo)致腦內(nèi)GABA活化，進(jìn)而細(xì)胞外氯離子內(nèi)流使神經(jīng)元發(fā)生超極化，引起CNS功能抑制。肝功能衰竭典型病例

患者，男，52歲。3天前進(jìn)食牛肉0.25Kg,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院?；颊呋悸愿窝资嗄辏?年前癥狀加重，4個月來，進(jìn)行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實驗室檢查：膽紅素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88mol/L。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時患者突