2024年醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度（四篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度第九十二條未簽署《自費項目同意書》的情況下使用乙類藥品、自費藥品或進行自費檢查，每例將處以____元罰款，并需承擔未被醫(yī)保中心報銷或支付的費用。第九十三條未經簽字的特殊檢查或未詳細說明理由的特殊治療（如CT、彩超等），每例罰款____元，同時需承擔相關檢查費用。第九十四條藥品費用占醫(yī)療總費用的比例不得超過設定的藥物比例，藥品自付部分不得超過藥品總費用的____%。超出標準的，每例罰款____元。第九十五條嚴禁違規(guī)掛床、冒名頂替住院。如發(fā)現(xiàn)此類行為，將對當事醫(yī)生罰款____元，違規(guī)科室罰款____元，并承擔醫(yī)保中心罰款的____%。第九十六條如門診靜點記錄不完整或缺失，每例罰款____元。第九十七條門診處方藥品量需符合規(guī)定，即急診____天量，慢診____天量。違規(guī)者，每張?zhí)幏搅P款____元。第九十八條出現(xiàn)“花處方”或“同效處方”的門診，每張?zhí)幏搅P款____元。第九十九條未在規(guī)定時間內完成病歷或病歷簽字不及時，罰款____元。第一百條未經醫(yī)保辦審批的意外傷害患者納入醫(yī)保，每例罰款____元。第一百零一條病程記錄中未反映相應檢查結果，罰款____元。第一百零二條住院患者出現(xiàn)重復用藥或過度醫(yī)療，每例罰款____元。第一百零三條住院患者離院未遵守請假制度，每例罰款____元。第一百零四條出院帶藥未列入醫(yī)囑或超出標準，每例罰款____元。（每位患者出院帶藥不超過____元）第一百零五條住院患者入院通知單未標明保險類別，罰款____元。收款室疏忽未辦理的，罰款____元，同時需承擔患者統(tǒng)籌支付費用。第一百零六條住院病歷未蓋保險類別章或蓋錯章，每例罰款____元。第一百零七條平均住院費用每季度核算，超出標準的科室將受到警告。連續(xù)超出標準的科室，將扣除超出指標部分的績效工資。第一百零八條如病歷中出現(xiàn)檢查項目與診斷不符（不合理檢查），每例罰款____元。第一百零九條病歷中出現(xiàn)收費與醫(yī)囑不符（不合理收費），每例罰款____元。第一百一十條如病歷中出現(xiàn)不合理治療，每例罰款____元。第一百一十一條上級醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)問題，所處罰費用由科室全額承擔（從績效工資中扣除）。第一百一十二條患者入院后，如出現(xiàn)診斷升級問題，每例罰款____元。第一百一十三條管局保險患者入院后，醫(yī)囑需及時錄入微機，遲滯錄入者，每例罰款____元。第一百一十四條醫(yī)?？贫ㄆ谙逻_醫(yī)保平均住院控制指標，科室必須配合提供相關數據。不配合者，每例罰款____元。第一百一十五條自即日起實施一日清單制度。責任護士需每日下午兩點到收款室獲取患者信息及清單，因科室原因未能及時獲取，每例罰款____元，因收款室原因未能及時打印，每例罰款____元（周末除外）。2024年醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度（二）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應詳盡詢問病人相關信息，確保入院證上的年齡、單位等關鍵信息與病人所持的《醫(yī)保手冊》內容一致。2.病人入院時，入院收費處需依據“入院證”及病人的身份信息，準確辦理入院登記手續(xù)，并明確標注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，確保信息無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，其產生的住院費用將無法按醫(yī)保政策進行報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病人按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪Ｈ素撠?，每日向醫(yī)保經辦機構進行申報（節(jié)假日順延處理）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因導致的傷病，若不屬于醫(yī)保報銷范圍，主管醫(yī)生需在接診后仔細詢問和檢查，并在病歷中如實記錄致病原因，同時按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務人員需熟悉并了解醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權，履行告知義務。若因未履行告知義務而導致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當事人及其所在科室承擔責任。告知內容應包括：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若需使用部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目或超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。自費項目需病人或家屬簽字認可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院和醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)務人員應向病人說明醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關政策信息。四、醫(yī)保病人轉診轉院制度參保病人在我院就診時，若因技術水平、設備條件等限制需轉至上級醫(yī)院就診，應由專科醫(yī)生提出申請，并經科內三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉院申請表并附相關檢查報告（復印件）。申請表需經醫(yī)務部審核、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經辦機構辦理轉院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人若需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫(yī)生應按規(guī)定填寫申請表，并經科主任審核簽字后報醫(yī)務部審批。醫(yī)?？频怯浐筮€需報醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時間內補辦手續(xù)）。未及時履行相關手續(xù)而發(fā)生的費用，醫(yī)保將不予支付。特殊診療項目和特殊用藥的具體規(guī)定包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過規(guī)定金額的特殊用藥（如生長抑素、個別價格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項目如MRI、數字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療如支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體等單價單次使用超過規(guī)定金額的醫(yī)用材料（如血管內導管、支架等）。注：特殊材料單價超過規(guī)定金額的，在報銷時需附該材料的購進發(fā)票復印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應嚴格控制用藥品種特別是療效不確切、價格昂貴的輔助藥的使用。醫(yī)務人員需嚴格掌握用藥指征和梯度按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則盡量使用價廉質優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。同時不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對于《XX省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應符合限制使用范圍凡超范圍使用視為自費藥品醫(yī)保不予支付并需告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥應嚴格控制一般疾病不超過XX天慢性疾病不超過XX天藥品金額不超過XX元且不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。出院時不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴禁開大處方、人情方。對于病員未用完的藥品應及時予以退減（退減藥品需注明理由并經醫(yī)務部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應由主管醫(yī)生開具。5.門診慢性特殊疾病病人應由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥并開具醫(yī)保專用處方同時記錄在門診病歷上。6.應確保藥品質量并執(zhí)行國家公示的藥品零售價格。7.基本醫(yī)療保險的藥品備用率應不低于XX%且藥品應分類劃價以滿足參保病人的需要。七、醫(yī)保病人收費管理規(guī)定應嚴格執(zhí)行物價收費標準不得隨意2024年醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度（三）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關鍵信息與《醫(yī)保手冊》中的記錄保持一致。2.入院收費處依據“入院證”及病人提供的身份信息，辦理入院登記手續(xù)，并明確標注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，確保信息的準確無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，其產生的住院費用將依據醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪Ｈ嗣咳障蜥t(yī)保經辦機構進行申報（節(jié)假日順延處理）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因導致的傷病，不屬于醫(yī)保報銷范圍。主管醫(yī)生在接診后需仔細詢問并檢查，如實記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務人員需熟悉醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權，切實履行告知義務。如未履行告知義務導致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當事人及所在科室承擔相應責任。告知內容包括但不限于：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若涉及部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目、超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。自費項目需簽字認可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關政策信息。四、醫(yī)保病人轉診轉院制度參保病員在我院就診時，若因技術水平、設備等條件限制需轉往上級醫(yī)院治療的，應由?？漆t(yī)生提出申請，并經科內三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉院申請表并附相關檢查報告（復印件）。申請表需經醫(yī)務部審核、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經辦機構辦理轉院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料的，主管醫(yī)生應按規(guī)定填寫申請表，并經科主任審核簽字后報醫(yī)務部審批。醫(yī)?？频怯浐筮€需報醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時間內補辦手續(xù)）。未及時履行手續(xù)產生的相關費用醫(yī)保不予支付。具體規(guī)定包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過一定金額的特殊用藥（如生長抑素、個別價格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項目如MRI、數字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療項目如支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體等，以及單價單次使用超過一定金額的醫(yī)用材料（如血管內導管、支架等）。特殊材料單價超過一定金額的，報銷時需附該材料的購進發(fā)票復印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。需嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，優(yōu)先使用價廉質優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對《XX省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品，應符合限制使用范圍，超范圍使用視為自費藥品，醫(yī)保不予支付，并需告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥應遵循規(guī)定：一般疾病不超過XX天量、慢性疾病不超過XX天量，且藥品金額不超過XX元。不得超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴禁開大處方、人情方。對于病員未用完的藥品應及時予以退減（退減藥品需注明理由并經醫(yī)務部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應由主管醫(yī)生開具。5.門診慢性特殊疾病病人由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥，并開具醫(yī)保專用處方記錄在門診病歷上。6.應保證藥品質量并執(zhí)行國家公示的藥品零售價格。7.基本醫(yī)療保險的藥品備用率應不低于XX%，且藥品應分類劃價以滿足參保病人的需求。七、醫(yī)保病人收費管理規(guī)定應嚴格執(zhí)行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費或亂收費。2024年醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度（四）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關鍵信息與《醫(yī)保手冊》中的記錄保持一致。2.入院收費處需依據“入院證”及病人提供的身份信息，準確辦理入院登記手續(xù)，并明確標注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，確保信息的準確無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，則其住院費用將依據醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪Ｈ嗣咳障蜥t(yī)保經辦機構進行申報（節(jié)假日順延處理）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因導致的傷病，若不屬于醫(yī)保報銷范圍，主管醫(yī)生在接診時需仔細詢問并檢查，同時在病歷中如實記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務人員應熟悉并遵守醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權，切實履行告知義務。若因未履行告知義務而導致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當事人及所在科室共同承擔。告知內容主要包括：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若涉及部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目或超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。對于自費項目，需病人或家屬簽字認可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)務人員應向病人說明醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關政策信息。四、醫(yī)保病人轉診轉院制度參保病員在我院就診時，若因技術水平、設備等條件限制需轉往上級醫(yī)院就診的，應由專科醫(yī)生提出申請，并經科內三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉院申請表并附相關檢查報告（復印件）。該申請需經醫(yī)務部審查、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經辦機構辦理轉院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人若需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料時，主管醫(yī)生應按規(guī)定填寫申請表，并經科主任審核簽字后報醫(yī)務部審批。醫(yī)?？圃诘怯浐笮鑸筢t(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時間內補辦手續(xù)）。若未及時履行相關手續(xù)而發(fā)生的費用，醫(yī)保將不予支付。具體項目包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過規(guī)定金額的特殊用藥（如生長抑素、個別價格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項目如MRI、數字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療項目如支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體等單價單次使用超過規(guī)