2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度樣本（二篇）

第2頁(yè)共2頁(yè)2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度樣本一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理實(shí)施院感委員會(huì)、職能部門、科室三級(jí)控制和管理體系。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院各相關(guān)部門進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)量的控制與管理。每年與各科室簽訂醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)，以確保各項(xiàng)管理目標(biāo)的落實(shí)。三、院感辦依據(jù)規(guī)范要求，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，并及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)。每月參與由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織的醫(yī)院感染質(zhì)量控制檢查，同時(shí)不定期對(duì)全院各科室、各部門的醫(yī)院感染預(yù)防和控制規(guī)章制度及其實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)控制。每月檢查結(jié)果將形成書(shū)面材料，反饋至各科室。對(duì)于醫(yī)院感染質(zhì)量缺陷，實(shí)施跟蹤監(jiān)控，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。四、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)工作制度。將醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求納入考核評(píng)分體系，制定包括醫(yī)院感染控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。每月按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行考評(píng)，其中院感考核評(píng)分在醫(yī)療質(zhì)量控制總分中占一定比例，護(hù)理部則在護(hù)理質(zhì)量控制總分中占一定比例。五、手術(shù)室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成?？浦魅巫鳛榭剖裔t(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，需切實(shí)履行職責(zé)，將醫(yī)院感染管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的核心任務(wù)，持續(xù)加強(qiáng)?？剖腋腥竟芾硇〗M依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本科室醫(yī)院感染質(zhì)量進(jìn)行全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析問(wèn)題與不足，針對(duì)質(zhì)量缺陷制定改進(jìn)措施。檢查過(guò)程需做好登記、記錄并及時(shí)反饋。六、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果不僅作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，也是各科室綜合考評(píng)的重要依據(jù)。同時(shí)，該結(jié)果也將作為職能部門負(fù)責(zé)人、各科主任及護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)的重要條件。以上“醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度”由感染辦根據(jù)上級(jí)要求精心擬定。2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度樣本（二）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，為確保我院醫(yī)院感染管理工作的有效實(shí)施，感染管理科參照《____三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，并結(jié)合我院的實(shí)際情況，分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉科等科室的醫(yī)院感染質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)機(jī)制：1.醫(yī)院感染管理的評(píng)估包括日常評(píng)估、月度評(píng)估和季度評(píng)估。醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行常態(tài)化的日常評(píng)估；綜合評(píng)估每月進(jìn)行一次；季度評(píng)估由院長(zhǎng)、護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科共同參與。所有評(píng)估應(yīng)詳細(xì)記錄，并由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。2.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用____分制，每個(gè)科室的滿分是____分，實(shí)際得分將從滿分中減去扣分。二、評(píng)估內(nèi)容：1.確保嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)。2.完善科室醫(yī)院感染管理的制度及執(zhí)行情況。3.制定并實(shí)施科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程。4.監(jiān)測(cè)臨床科室醫(yī)院感染的發(fā)生率及報(bào)告、登記情況，以及住院患者的監(jiān)控和醫(yī)院感染調(diào)查表的填寫質(zhì)量。5.定期或不定期檢查無(wú)菌技術(shù)規(guī)范和消毒隔離制度在病區(qū)的執(zhí)行，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等高風(fēng)險(xiǎn)科室。6.每月檢查一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。7.定期或不定期評(píng)估監(jiān)控小組的活動(dòng)，包括消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況，以及醫(yī)院感染管理手冊(cè)的填寫質(zhì)量。8.每月參與藥事委員會(huì)檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況，并進(jìn)行分析反饋。9.每月檢查醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存工作。10.定期或根據(jù)需要檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。11.定期評(píng)估醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的執(zhí)行情況，以及職業(yè)暴露后的報(bào)告和登記。12.定期檢查耐藥菌的監(jiān)測(cè)及常見(jiàn)耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。13.隨時(shí)抽查醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，每半年評(píng)估一次科室內(nèi)部培訓(xùn)制度的執(zhí)行情況。三、反饋與整改：1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取口頭和書(shū)面兩種方式反饋。2.提出整改建議，并設(shè)定整改期限，科室需書(shū)面