醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價與提升制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價與提升制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價與提升工作，確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平實現(xiàn)國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。訂立本制度的依據(jù)為國家有關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生健康部門及行業(yè)主管部門的規(guī)定和相關(guān)政策。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及醫(yī)療質(zhì)量評價與提升工作的部門、崗位及從業(yè)人員。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量：指醫(yī)院供應(yīng)給患者的醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)和方面所體現(xiàn)的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等綜合評價。醫(yī)療質(zhì)量評價：對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)、客觀、量化、定性的分析、評估和判定的過程。醫(yī)療質(zhì)量提升：通過醫(yī)療質(zhì)量評價的結(jié)果，針對問題進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，提高醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)提升工作。第二章醫(yī)療質(zhì)量評價管理第四條醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)本醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量評價與提升工作的組織和實施。醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)的重要職責(zé)包含：訂立醫(yī)療質(zhì)量評價工作的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)計和實施醫(yī)療質(zhì)量評價的指標(biāo)體系，包含技術(shù)指標(biāo)、服務(wù)指標(biāo)、安全指標(biāo)和管理指標(biāo)等。組織醫(yī)療質(zhì)量評價的數(shù)據(jù)收集、分析和報告，定期匯總醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果。協(xié)調(diào)相關(guān)部門參加醫(yī)療質(zhì)量評價與提升工作，推動問題整改和質(zhì)量提升措施的落實。第五條醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系應(yīng)包含技術(shù)指標(biāo)、服務(wù)指標(biāo)、安全指標(biāo)和管理指標(biāo)等，具體指標(biāo)由醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)要求和本院實際情況訂立。醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的選擇應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)過程中的各個環(huán)節(jié)，且能夠客觀、準(zhǔn)確地量化評價醫(yī)療質(zhì)量水平。醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)應(yīng)定期進(jìn)行修訂和更新，保持與國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)的對標(biāo)全都性。第六條醫(yī)療質(zhì)量評價程序醫(yī)療質(zhì)量評價應(yīng)定期進(jìn)行，具體評價頻次由醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)依據(jù)醫(yī)院實際情況訂立。醫(yī)療質(zhì)量評價程序包含以下環(huán)節(jié)：數(shù)據(jù)收集：收集醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的數(shù)據(jù)、資料和信息。數(shù)據(jù)分析：對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成評價結(jié)果。評價結(jié)果報告：將評價結(jié)果形成報告，報告內(nèi)容包含問題分析、改進(jìn)建議等。質(zhì)量督導(dǎo)與整改：對評價結(jié)果中存在的問題進(jìn)行督導(dǎo)和跟蹤整改。質(zhì)量提升措施：依據(jù)評價結(jié)果和問題分析，訂立相應(yīng)的質(zhì)量提升措施，推動質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。第七條醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果的應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)部門和人員，包含科室、醫(yī)務(wù)人員等。相關(guān)部門和人員應(yīng)依據(jù)評價結(jié)果，訂立相應(yīng)的改進(jìn)計劃，推動質(zhì)量提升工作的落實。高風(fēng)險、嚴(yán)重問題及時上報并落實整改。第三章醫(yī)療質(zhì)量提升管理第八條醫(yī)療質(zhì)量提升機制醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量提升機制，確保質(zhì)量提升工作有序推動。醫(yī)療質(zhì)量提升機制應(yīng)包含醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的訂立、質(zhì)量評價結(jié)果的運用、質(zhì)量提升措施的訂立和落實、質(zhì)量提升效果的監(jiān)測與評估等環(huán)節(jié)。第九條質(zhì)量提升措施的訂立與落實醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)依據(jù)評價結(jié)果和問題分析，訂立相應(yīng)的質(zhì)量提升措施。相關(guān)部門和人員應(yīng)依照質(zhì)量提升措施的要求，落實具體改進(jìn)和優(yōu)化措施。質(zhì)量提升措施的落實應(yīng)有明確的責(zé)任人和時間節(jié)點，并進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，確保效果的達(dá)成。第十條質(zhì)量提升效果的監(jiān)測與評估醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)負(fù)責(zé)對質(zhì)量提升措施的效果進(jìn)行監(jiān)測和評估。監(jiān)測與評估內(nèi)容包含質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)成情況、改進(jìn)措施的實施情況、效果的驗證等。監(jiān)測與評估結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)部門和人員，作為質(zhì)量提升工作的參考依據(jù)。第十一條人員培訓(xùn)與溝通醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)制度，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和服務(wù)意識。醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)應(yīng)組織定期的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)活動，向醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)達(dá)質(zhì)量評價與提升的相關(guān)知識和要求。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量溝通機制，鼓舞醫(yī)務(wù)人員及時反饋醫(yī)療質(zhì)量問題和改進(jìn)建議，提升醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。第四章法律責(zé)任第十二條違反制度的責(zé)任與懲罰醫(yī)院內(nèi)發(fā)現(xiàn)違反本制度的行為，應(yīng)依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。違反本制度的行為包含但不限于：竄改評價數(shù)據(jù)、有意隱瞞評價結(jié)果、不搭配評價工作的調(diào)查等。對違反制度的人員，醫(yī)院將依法予以相應(yīng)的懲罰，包含批判教育、記過、記大過、調(diào)離崗位等。第十三條法律責(zé)任醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價與提升工作應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，不得違反法律規(guī)定。使用虛假數(shù)據(jù)、有意隱瞞真實情況、不搭配監(jiān)督檢查等行為將依法承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十四條法律幫助與維權(quán)醫(yī)院應(yīng)建立法律幫助與維權(quán)機制，為醫(yī)療質(zhì)量評價工作中遇到的糾紛供應(yīng)相關(guān)法律支持和保障。當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量評價工作中發(fā)生非法侵害、侵害權(quán)益等情況，相關(guān)人員有權(quán)向司法機關(guān)提起訴訟或采取其他合法維權(quán)途徑。第五章附則第十五條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，若有需要進(jìn)行修訂或增補，將進(jìn)行相應(yīng)的程序并公布施行。第十六條本制度的執(zhí)行時間本制度自頒布之日起執(zhí)行，有效期為三年，屆滿后需進(jìn)行修訂和重新頒布。