神經(jīng)內(nèi)科大全

第一單元神經(jīng)病學(xué)概論

第一節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體束）；錐體外系統(tǒng)以及小腦

系統(tǒng)四個(gè)部分組成。

一、上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

（--）解剖生理

中央前回——皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束（合稱錐體束）——放射冠——分別

通過內(nèi)囊后肢及膝行。

皮質(zhì)脊髓束——大腦腳底中3/5——腦橋的基底部——延髓的錐體

1錐體交叉處——大部分錐體纖維交叉到對側(cè)脊髓側(cè)索——皮質(zhì)脊髓側(cè)束

——終止于脊髓前角。

2小部分纖維在錐體交處不交叉，直接下行，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各個(gè)平

面上陸續(xù)交叉止于對側(cè)前角。

皮質(zhì)干束在腦干各個(gè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的平面上交叉至對側(cè)，終止于各個(gè)腦神經(jīng)

運(yùn)動(dòng)核（除了面神經(jīng)核卜部和占卜神經(jīng)核外，其他腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核均接受雙側(cè)大腦

皮層的支配）。

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核+其發(fā)出的神經(jīng)軸突，（受錐

體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動(dòng)的最后共同通路）。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指揮系統(tǒng)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是執(zhí)行系統(tǒng)。

（二）臨床表現(xiàn)

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（周圍性癱

瘓）

損傷結(jié)構(gòu)皮質(zhì)錐體細(xì)胞，傳導(dǎo)束腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，脊髓前角運(yùn)

動(dòng)細(xì)胞及其發(fā)出的神經(jīng)纖維

癱瘓范圍較廣，偏癱，單癱局限，四肢肌群

肌張力高（痙攣癱）低（弛緩癱）

腱反射亢進(jìn)減弱或消失

病理反射+-

肌萎縮-+

肌震顫-+

肌電圖傳導(dǎo)速度正常傳導(dǎo)速度減慢，失神經(jīng)電位

值得注意的是，在急性嚴(yán)重的病變（如急性腦血管病或急性脊髓炎），脊髓休

克期，可以表現(xiàn)為軟癱。休克過后即逐漸轉(zhuǎn)為硬癱。

例題1：符合中樞性癱瘓的臨床特征是（2000）[ZL]

A.肌群癱瘓為主

B.有肌萎縮

C.肌張力增高

D.腱反射消失

E.無病理反射

答案：C

例題2：周圍性癱瘓也稱為（2004）[ZL]

A.周圍神經(jīng)損害性癱瘓

B.脊髓前角細(xì)胞損害性癱瘓

C.皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞損害性癱瘓

D.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害性癱瘓

E.脊髓損害性癱瘓

答案：D

（三）定位診斷

1.皮層：損傷——單癱（對側(cè)對應(yīng)部位）：病變刺激性，對側(cè)相應(yīng)部位陣發(fā)

性抽搐（相應(yīng)部分?jǐn)U散——杰克遜）

2.內(nèi)囊錐體束——對側(cè)偏癱，丘腦皮質(zhì)束，故該處損害——對側(cè)偏身感

覺減退，及視放射——對側(cè)同向偏盲，稱“三偏”征。

例題1：右側(cè)內(nèi)囊后肢（后腳）受損，可能出現(xiàn)的病癥是

A.嗅覺喪失

B.同側(cè)肢體麻痹和半身軀體感覺喪失

C.雙眼左側(cè)半視野偏盲

D.對側(cè)半身痛溫覺喪失而觸覺存在

E.右耳聽覺喪失

答案：C

解析：內(nèi)囊后肢受損，可出現(xiàn)三偏癥--病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙（深

淺感覺障礙）。偏盲。

例題2：內(nèi)囊出血所致的對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙（偏癱），主要是損傷了

A.皮質(zhì)脊髓束

B.皮質(zhì)紅核束

C.頂枕顆橋束

D.皮質(zhì)核束

E.額橋束

答案：A

解析：內(nèi)囊后肢有皮質(zhì)脊髓束、丘腦輻射和視放射及聽放射，其損傷時(shí)表現(xiàn)

為三偏征：對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙及同向性偏盲。

例題3：男，70歲,因觀看足球比賽突然暈倒而入院治療。查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)上、

下肢癱瘓，腱反射亢進(jìn)，左側(cè)眼裂以卜面癱，伸舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)。左半身深、

淺感覺消失。雙眼左側(cè)半視野缺失，瞳孔對光反射存在?？紤]病變的部位在

A.左側(cè)中央前、后回

B.右側(cè)中央前回

C.左側(cè)內(nèi)囊

D.右側(cè)內(nèi)囊

E.右側(cè)中央后回

答案：D

解析：患者出現(xiàn)典型的三偏征，定位在對側(cè)內(nèi)囊。

3.腦干：一側(cè)損傷：本側(cè)本平面的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核+尚未交叉至對側(cè)的皮質(zhì)脊

髓束及皮質(zhì)腦干束，故引起交叉性癱瘓，即本側(cè)本平面的腦神經(jīng)周圍性麻痹及對

側(cè)身體的中樞性癱瘓。

如weber綜合征(腹側(cè))，本側(cè)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)：面神經(jīng)、舌下神經(jīng)

及上下肢的中樞性癱瘓。

例題：對腦干損害有定位意義的體征是(2003)[ZL]

A.病損對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲

B.構(gòu)音不清，吞咽困難

C.雙額側(cè)偏盲

D.病側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，對側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱

E.病側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，同側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱

答案：D

4.脊髓——

脊髓頸膨大以上——中樞性四肢癱瘓；

頸膨大（C5?T1）病變——上肢周圍性癱瘓和下肢中樞性癱瘓；

胸段脊髓病變——雙下肢中樞性癱瘓；

腰膨大（LI—s2）病變——雙下肢周圍性癱瘓。

脊髓半側(cè)損害（Brown—sequard綜合征）----病變側(cè)肢體的中

樞性癱瘓及深感覺障礙以及對側(cè)肢體的痛溫覺障礙。

例題:造成四肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)的中樞性癱瘓的病損部位在（2004）

[ZL]

A.頸膨大以下脊髓

B.頸膨大以上脊髓

C.頸膨大前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞

D.一側(cè)內(nèi)囊

E.一側(cè)大腦皮質(zhì)

答案：B

總結(jié)：損傷平面：周圍性癱瘓；損傷平面以下：中樞性癱瘓。（中腦以

下）

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：

1.脊髓前角細(xì)胞病變：引起相應(yīng)節(jié)段弛緩性癱瘓，無感覺障礙。急性——

如脊髓前角灰質(zhì)炎；慢性——因部分未死亡前角細(xì)胞受到病變刺激可見肌束性顫

動(dòng)和肌纖維顫動(dòng)，如肌萎縮性側(cè)索硬化。

例題：脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞病變時(shí)，出現(xiàn)（2006）[ZL]

A.相應(yīng)節(jié)段支配肌的中樞性癱瘓，無感覺障礙

B.周圍神經(jīng)支配區(qū)肌的周圍性癱瘓，無感覺障礙

C.周圍神經(jīng)支配區(qū)肌的周圍性癱瘓，有感覺障礙

D.相應(yīng)節(jié)段支配肌的周圍性癱瘓，無感覺障礙

E.相應(yīng)節(jié)段支配肌的周圍性癱瘓，有感覺障礙

答案：D

2.前根癱瘓：分布亦呈節(jié)段型，無感覺障礙。

3.神經(jīng)叢損害：常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓和感覺障礙以及自

主神經(jīng)功能障礙。

4.周圍神經(jīng)癱瘓及感覺障礙的分布與每個(gè)周圍神經(jīng)的支配關(guān)系一致。多發(fā)

性神經(jīng)炎時(shí)出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端肌肉癱瘓和萎縮，并伴手套一襪型感覺障礙。

三、錐體外系統(tǒng)損害

錐體束以外：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核+運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束稱為錐體外系統(tǒng)。與大腦皮質(zhì)

的聯(lián)系頗為廣泛，共同調(diào)節(jié)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)功能。

錐體外系損害的臨床表現(xiàn)錐體外系統(tǒng)病變所產(chǎn)生的癥狀有肌張力變化和不

自主運(yùn)動(dòng)兩類。

錐體外系統(tǒng)疾病，此系統(tǒng)疾病兩大表現(xiàn)是：肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少綜合癥，

如帕金森??；肌張力減低、運(yùn)動(dòng)過多綜合癥，如舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥、肌張力障

礙（如痙攣性斜頸）。

例題：可有痙攣性斜頸表現(xiàn)的病是（2002）

A.帕金森病

B.錐體系損害

C.舞蹈病

D.腦干疾病

E.肌張力障礙

四、小腦損害

小腦：蚓部——軀干

小腦半球---同側(cè)肢體

小腦病變主要癥狀——共濟(jì)失調(diào)，如站立不穩(wěn)、搖晃欲倒（稱Romberg征

陽性）；醉漢步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟(jì)失調(diào)、“吟詩狀言語”、指鼻試驗(yàn)、

跟膝脛試驗(yàn)、輪替動(dòng)作、誤指試驗(yàn)及反跳試驗(yàn)等呈不正確、不靈活或笨拙反應(yīng)，

且寫字常過大。

運(yùn)動(dòng)性震顫（隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，靜止時(shí)消失）或意向性震顫以及眼球震

顫亦為小腦病變的特征。

例題：無眩暈、無聽力障礙和肌力完好的患者，出現(xiàn)右上肢指鼻試驗(yàn)不正確

和輪替動(dòng)作差、右下肢跟膝脛試驗(yàn)差。病損部位在（2003）

A.小腦蚓部

B.右側(cè)小腦半球

C.左側(cè)小腦半球

D.左側(cè)腦橋前庭神經(jīng)核

E.右側(cè)腦橋前庭神經(jīng)核

答案：B（2003）

解析：共濟(jì)失調(diào)是小腦、本體感覺及前庭功能障礙?；颊邿o眩暈、無聽力障

礙和肌力完好。說明脊髓、前庭和腦干正常，病損部位為同側(cè)小腦半球，小腦蚓

部病變出現(xiàn)平衡障礙。

第二節(jié)感覺系統(tǒng)

感覺分為特殊感覺（視、聽、嗅、昧等）和?般感覺【淺感覺（痛覺、溫度

覺和觸覺）、深感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和震動(dòng)覺）以及復(fù)合感覺（實(shí)體覺、圖形覺、

兩點(diǎn)辨別覺、定位覺和重量覺等）】o

一、解剖生理

淺感覺傳導(dǎo)束深感覺傳導(dǎo)束

感覺類型溫度，痛覺，粗觸覺位置覺，運(yùn)動(dòng)覺，震動(dòng)覺，

精細(xì)觸覺

傳導(dǎo)束脊髓丘腦束薄楔束，內(nèi)側(cè)丘系

10脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)

II?后角細(xì)胞薄楔束核

交叉灰質(zhì)前聯(lián)合交叉內(nèi)側(cè)丘系交叉

III?丘腦核團(tuán)丘腦核團(tuán)

三元兩換一交叉淺脊深延成交叉經(jīng)過內(nèi)囊后腳處定位診斷要靠它

二、感覺障礙的臨床表現(xiàn)

根據(jù)病變的性質(zhì)，感覺障礙可分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類。

三、感覺障礙的定位診斷

（一）周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢受損一一手套或襪型；某一神經(jīng)干受損時(shí)?

支配區(qū)域的條、塊狀感覺障礙。

（二）后根——脊髓后根受損——支配區(qū)內(nèi)皮膚出現(xiàn)節(jié)段性帶狀分布的各

種感覺缺失或減退。也有相應(yīng)后根的放射性疼痛，稱根性疼痛。

（三）脊髓脊髓后角損害時(shí)可產(chǎn)生節(jié)段性分布的痛覺、溫度覺障礙，但深感

覺和觸覺存在（分離性感覺障礙）。脊髓半切損傷（見上）。脊髓橫貫性——全部

感覺喪失，同時(shí)有截癱或四肢癱、大小便功能障礙。

例題：某病人因外傷致使脊髓腰1節(jié)段右側(cè)半橫斷，損傷平面以下會(huì)出現(xiàn)

A.右側(cè)痛溫覺喪失

B.右側(cè)粗觸覺喪失

C.左側(cè)本體感覺喪失

D.右側(cè)本體感覺喪失

E.左側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失

答案：D

解析：淺感覺為皮膚、粘膜感覺，如痛覺、溫度覺和觸覺；深感覺是來自肌

肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺，如運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺。脊髓半切綜合

癥主要特點(diǎn)是：病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺障礙，對側(cè)痛溫

覺障礙。

（四）腦干延髓外側(cè)病變

（五）丘腦

（六）內(nèi)囊

（七）皮質(zhì)

運(yùn)動(dòng)和感覺系統(tǒng)臨床表現(xiàn)總結(jié)：

同側(cè)對側(cè)

皮層感覺，運(yùn)動(dòng)障礙

1局灶性病變，可以出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象（病

灶只破壞很小部分的皮質(zhì)）

2分布局限，可以是單支分布，類似周圍性的癱

瘓（但是癱瘓的特點(diǎn)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）

3受損邊緣部分受刺激，出現(xiàn)癲癇（Jackson癲

癇：抽動(dòng)延運(yùn)動(dòng)區(qū)排列順序擴(kuò)散）

皮層下感覺，運(yùn)動(dòng)障礙

較少有分離，局限，抽搐現(xiàn)象，

內(nèi)囊偏身運(yùn)動(dòng)障礙，偏身軀體感覺障礙，同向偏盲

腦干*腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)感覺障礙，

癱受損平面以下腦神經(jīng)癱瘓、感覺障礙

感覺障

礙

脊髓受損平面以下深感覺障礙，受損平面以下淺感覺障礙

軀體運(yùn)動(dòng)障礙

第三節(jié)腦神經(jīng)

腦神經(jīng)有十二對：

一嗅二視三動(dòng)眼，四劃五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷走及副舌下全。

一、視神經(jīng)

（-）解剖生理

視網(wǎng)膜——視神經(jīng)——視交叉——視束——外側(cè)膝狀體（換神經(jīng)元）——視

放射（經(jīng)內(nèi)囊后肢）一一枕葉視中樞皮質(zhì)。

光反射：不經(jīng)外側(cè)膝狀體，由視束經(jīng)上丘臂而人中腦上丘，與兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)

副交感埃一魏核聯(lián)系。

（二）臨床表現(xiàn)

1.視神經(jīng)視神經(jīng)本身病變或受壓引起其傳導(dǎo)完全中斷時(shí)——該眼全盲，瞳

孔直接對光反應(yīng)消失，間接對光反應(yīng)存在。

2.視交叉視交叉中部受損——引起雙眼顆側(cè)偏盲。

3.視束視束受損時(shí)，產(chǎn)生雙眼對側(cè)視野的同向偏盲，偏盲側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消

失。

4.視輻射下部受損導(dǎo)致對側(cè)同向性上象限盲，視輻射上部受損導(dǎo)致對側(cè)同

向性下象限盲。

5.枕葉視中樞視中樞受損時(shí)可引起對側(cè)同向偏盲及視覺失認(rèn)。

例題：偏盲型視野缺損最常見于（2004）

A.糖尿病性視神經(jīng)乳頭水腫

B.Graves病浸潤性突眼

C.嗜格細(xì)胞瘤陣發(fā)高血壓眼底出血

D.垂體腺瘤鞍上發(fā)展

E.希恩（Sheehan）綜合征垂體梗塞

答案：D（2004）

解析：視交叉中部病變（如垂體瘤、顱咽管瘤）導(dǎo)致雙瓢側(cè)偏盲。

二、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)

（一）解剖生理

1.動(dòng)跟神經(jīng)——中腦上丘水平的動(dòng)眼神經(jīng)核一向腹側(cè)發(fā)射一一由大腦腳腳

間窩穿出：1分布于上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌。2瞳孔括約

肌和睫狀肌是由動(dòng)眼神經(jīng)核上部的埃一魏核發(fā)出的副交感纖維支配的，其纖維終

止于眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)，司瞳孔縮小或晶體變厚而視近物。

2.滑車神經(jīng)起自中腦頂部穿出，與動(dòng)眼神經(jīng)伴行：分布于上斜肌，使眼球

向外下運(yùn)動(dòng)。

3.外展神經(jīng)——分布于外直肌。

（二）臨床表現(xiàn)

1.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹——上臉下垂，外斜視、復(fù)視、瞳孔散大、光反應(yīng)及調(diào)節(jié)

反應(yīng)消失。眼球不能向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)也受到很大限制。

2.滑車神經(jīng)麻痹即上斜肌麻痹，向下向外運(yùn)動(dòng)減弱。

3.外展神經(jīng)麻痹內(nèi)斜視，眼球不能向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，有復(fù)視。

三、三叉神經(jīng)

（-）解剖生理

1.感覺感覺纖維：三叉神經(jīng)半月節(jié)，眼支、上頜支、下頜支。（以眼裂和

嘴唇大概分界）

2.運(yùn)動(dòng)：腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出纖維，融合于下頜支內(nèi)，支配咀嚼肌、

鼓膜張肌等。

（二）臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)損害產(chǎn)生同側(cè)面部的感覺障礙和角膜反射消失，咀

嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜向病側(cè)偏斜。

核性：三叉神經(jīng)脊束核的纖維傳入排列不同

（口周止于核上部，耳周纖維至于核下部）

四、面神經(jīng)

（-）解剖生理

1.運(yùn)動(dòng)（面神經(jīng)核下部以及舌下神經(jīng)核只有對側(cè)支配）

2.感覺味覺纖維

3.副交感副交感纖維（與纖體有關(guān)）

（二）臨床表現(xiàn)

1.周圍性面神經(jīng)麻痹：鼻唇溝變淺、口角下垂、額紋變淺或消失、眼裂變

大、口角偏向健側(cè)，皺額、皺眉、閉眼、鼓腮、露齒等動(dòng)作不能。

2.中樞性面神經(jīng)麻痹（中央前回下部一側(cè)性損害或皮質(zhì)腦干束損害引起），

僅出現(xiàn)對側(cè)眶部以下諸肌麻痹，而額肌及眼輪匝肌不受累，故皺額、皺眉和閉眼

動(dòng)作皆無障礙，且常伴有同側(cè)偏癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹。

五、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

（一）解剖生理

1.舌咽神經(jīng)

感覺纖維舌后1/3的味蕾，傳導(dǎo)味覺；至咽部、軟腭、舌后1/3、扁桃體、

兩側(cè)腭弓、耳咽管以及鼓室，接受粘膜感覺；至頸動(dòng)脈竇和頸動(dòng)脈球即竇神經(jīng)，

與呼吸、脈搏及血壓的調(diào)節(jié)有關(guān)；延髓的孤束核。

運(yùn)動(dòng)纖維起自疑核，分布于莖突咽肌，功能是提高咽穹窿。

副交感纖維

2.迷走神經(jīng)：軀體感覺纖維；內(nèi)臟感覺纖維；副交感纖維。

（二）臨床表現(xiàn)：舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)（真性球麻痹）受損引起聲音嘶啞或

說話鼻音、吞咽困難、喝水嗆咳，檢查可見病側(cè)的軟腭弓較低，腭垂偏向健側(cè)，

咽反射消失。因該兩神經(jīng)核受雙側(cè)支配，一側(cè)皮質(zhì)腦干束損害不引起臨床癥狀，

雙側(cè)損害才引起類似球麻痹的癥狀，稱假性球麻痹。

中腦：III、IV（動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核，縮瞳核）

橋腦：V,VI,VII、VIII（展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、上泌

涎核、三叉神經(jīng)感覺主核、耳蝸神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核）

延腦：IX,X,XII（三叉神經(jīng)脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神

經(jīng)背核、副神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核）

例題1:位于延髓內(nèi)的腦神經(jīng)核是

A.滑車神經(jīng)核

B.三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核

C.面神經(jīng)核

D.展神經(jīng)核

E.疑核

答案：E

例題2：只受對側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層支配的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核為（2004）

A.三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核

B.迷走神經(jīng)背運(yùn)動(dòng)核

C.疑核

D.舌下神經(jīng)核

E.動(dòng)眼神經(jīng)核

答案：D

第四節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查

一、反射：反射?。焊惺芷鳌獋魅肷窠?jīng)——反射中樞——傳出神經(jīng)——效

應(yīng)器

（一）淺反射

1.檢查方法（表8—1—1）。（略講）

表8一1一1神經(jīng)系統(tǒng)淺反射檢查方法

反射節(jié)段檢查法反應(yīng)神經(jīng)

角膜反射輕觸角膜閉眼險(xiǎn)三叉及面神經(jīng)

腦橋（舉例）

咽反射輕觸咽后壁嘔吐反應(yīng)舌咽迷走神經(jīng)

延髓

上腹壁反射劃腹上部皮膚上腹壁收縮肋間神經(jīng)

胸7—8

中腹壁反射劃腹中部皮膚中腹壁收縮肋間神經(jīng)

胸9—10

下腹壁反射劃腹下部皮膚下腹壁反射肋間神經(jīng)

胸11—12

提睪反射劃大腿上內(nèi)側(cè)皮膚睪丸上提生殖股神經(jīng)

腰1—2

2.臨床意義：脊髓反射弧的中斷或錐體束病變均引起淺反射減弱或消失，即

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失。昏迷、麻醉、

深睡、1歲內(nèi)嬰兒也可喪失。

（二）深反射

1.檢查方法（表8—1—2）。（略講）

表8-1-2神經(jīng)系統(tǒng)深反射檢查方法

反射節(jié)段檢查法反應(yīng)神經(jīng)

二頭肌反射叩擊置二頭肌腱肘關(guān)節(jié)屈曲肌皮神經(jīng)

頸5-6上的檢查者手指

三頭肌反射叩擊鷹嘴上方的肘關(guān)節(jié)伸直槎神經(jīng)

頸6-7三頭肌腱

撓骨膜

反射叩擊

槎骨莖

突肘關(guān)節(jié)

屈曲、旋前和

手正中神

經(jīng)、梯神經(jīng)和

肌皮神

經(jīng)

頸5—6指屈曲

膝反射叩擊四頭肌腱膝關(guān)節(jié)伸直股神經(jīng)

腰2—4

跟腱反射叩擊跟腱足向跖面屈曲脛神經(jīng)

舐1一2

2.臨床意義深反射減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征。肌

肉本身的病變（如重癥肌無力）也影響深反射.?；颊呔駹顟B(tài)。

深反射增強(qiáng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。

（三）病理反射

1.檢查方法（表8—1一3）。

表8—1—3神經(jīng)系統(tǒng)病理反射檢查方法

名稱檢查法反應(yīng)

Babinski征用針在足底外側(cè)自后向前劃過拇趾背屈，余各趾

扇形散開

Chaddock征用針劃過足部外踝處拇趾背屈

Oppenheim征以拇指用力沿脛骨自上而下擦過拇趾背屈

Gordon征用手捏壓腓腸肌拇趾背屈

2.臨床意義病理反射是指在正常情況下不出現(xiàn)，中樞神經(jīng)有損害時(shí)才發(fā)生

的異常反射。Babinski征是最重要的錐體束受損害的體征；1歲以卜嬰兒由于錐

體束未發(fā)育成熟，本征陽性；昏迷、深睡、使用大量鎮(zhèn)靜劑后，錐體束功能受抑

制，本征亦呈陽性。

例題1：引出Chaddock征提示(2002)

A.皮質(zhì)腦干束損害

B.脊髓丘腦束損害

C.錐體束損害

D.薄束損害

E.楔束損害

答案:C(2002)

解析：Chaddock征是Babinski等位征，提示錐體束受損。

例題2：(14~15題共用題干)(2005)

A.Brudzinski征

B.Babinski征

C.Romberg征

D.Kemig征

E.Weber綜合征

14題：深睡眠時(shí)可能出現(xiàn)的體征是

答案：B

解析：深睡眠時(shí)，大腦皮層的活動(dòng)減少，可出現(xiàn)錐體束征的陽性。

15題：小腦病損時(shí)可能出現(xiàn)的體征是

答案：c

解析：小腦受損時(shí);可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及平衡障礙，出現(xiàn)閉目難立征陽性。

（四）腦膜刺激征

1.檢查方法

（1）屈頸試驗(yàn)：病人仰臥，兩腿伸直，輕輕托其頭部向前屈，若頸有抵抗，

并有后頸部疼痛，稱陽性。

（2）Kernig征：病人仰臥，托起一側(cè)大腿，使髓、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后

一手固定其膝關(guān)節(jié)，另一手握住足根，將小腿慢慢抬高，引伸膝關(guān)節(jié)，在不超過

135。角的情況下如有抵抗，并有大腿及膝關(guān)節(jié)后部疼痛，稱陽性。

（3）Brudzinski征：病人仰臥，兩腿伸直，以手托其頭部，突然而迅速地屈

頸，如發(fā)生兩下肢不自主的屈曲縮腿，稱陽性。

2.臨床意義腦膜刺激征是由于腦膜和脊神經(jīng)根受刺激。頸上節(jié)段的脊神經(jīng)

根受刺激，引起頸強(qiáng)；腰舐節(jié)段脊神經(jīng)根受刺激，則出現(xiàn)Kemig征或Brudzinski

征。

二、腰椎穿刺術(shù)

（一）目的用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療.。

（二）適應(yīng)證

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病、變性疾病等取腦脊液檢查。

2.脊髓病變經(jīng)腰穿作腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查。

3.神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影等。

4.于椎管內(nèi)注射治療性藥物和引流治療。

總的來說用于兩個(gè)方面:診斷+治療。

（三）禁忌證

1.明顯顱壓高者，特別是有早期腦疝癥狀者。

2.明確的后顱凹占位性病變。

3.高頸位脊髓壓迫性病變。

4.病情危重處于休克狀態(tài)、心力衰竭及呼吸功能嚴(yán)重障礙者（不能耐受）。

5.穿刺的局部皮膚、皮卜.組織及脊柱有感染性疾病者。

6.開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。

最重要要記?。河酗B壓增高，有形成疝的危險(xiǎn)的時(shí)候禁用！

例題：腰穿的禁忌證

A.腦動(dòng)脈硬化

B.神經(jīng)系統(tǒng)變性病

C.急性脊髓炎

D.后顱窩占位病變

E.神經(jīng)系統(tǒng)炎癥

答案：D

(四)操作方法

(五)注意事項(xiàng)

有顱壓高癥狀而又必須做腰穿時(shí)，則在術(shù)前30分鐘先給予快速的甘露醇

降顱壓治療；對穿刺中發(fā)現(xiàn)的顱壓高者，則應(yīng)在檢查中半堵針孔，使腦脊液緩慢

流出，謹(jǐn)防發(fā)生腦疝。腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查在顱壓高時(shí)亦列為禁忌。

(六)腦脊液常規(guī)檢查

1.壓力0-785?1.766kPa(80—180mmH20)。超過1.96kPa(2()0mmH20)提示

顱內(nèi)壓增高，低于0.785kPa(80mmH,O)時(shí)為低顱壓。

2.性狀無色透明液體。

3.細(xì)胞數(shù)正常為(0—5)X1()6/L(O—5個(gè)/mm3),多為單個(gè)核的白細(xì)胞。

6-10個(gè)低限狀態(tài)，10個(gè)以上在成人即為異常。

4.蛋白質(zhì)正常為0.15—0.45g/L(15—45mg/dl),增高見于中樞神經(jīng)系

統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫癥、格林―巴利綜合征等。

5.糖正常值為2.5V.4mmol/L(50-75mg/dl),約為血糖的1/2?2

/3o糖量明顯減少見于化膿性腦膜炎，輕至中度減少見于結(jié)核性或真菌性腦膜

炎(病原感染需消耗糖，病毒除外)及腦膜癌等。糖量增加見于糖尿病。(結(jié)合

血糖正常值記憶：3.9-6.Immol/L)

6.氯化物正常值為120—130mmol/L(700—750mg/dl),較血氯為高。

細(xì)菌性和真菌性腦膜炎時(shí)含量減少。

例題：正常人腦脊液中糖的最低含量為(2004)

A.4.0mmol/L

B.3.5mmol/L

C.3.0mmol/L

D.2.5mmol/L

E.2.0mmol/L

答案：D(2004)

解析：腦脊液中糖的含量為2.5—4.4mmol/L。

名解

internalcapsule：內(nèi)囊，指位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間的白質(zhì)結(jié)構(gòu)，其外側(cè)為豆

狀核，內(nèi)側(cè)為丘腦，前內(nèi)側(cè)為尾狀核，由縱行的纖維束組成，其纖維呈扇形放射至大腦皮

質(zhì)。上行纖維是丘腦內(nèi)側(cè)核至額葉皮質(zhì)的纖維(丘腦前輻射)，下行纖維是額葉腦橋束(額

橋束)。損害后出現(xiàn)“三偏”綜合征，即對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。見于腦出血及腦梗

死等。

transientischemicattack,TIA：短暫性腦缺血發(fā)作，是由顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起的一過性

或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢

復(fù),不超過24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任

病灶。

ischemicpenumbra：缺血半暗帶，腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于

維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。其為潛在的

可逆性損傷的梗死周邊區(qū)，該區(qū)域如不能在時(shí)間窗內(nèi)使血流得到恢復(fù)或采取其他的措施阻

止細(xì)胞的死亡過程，即可發(fā)展為梗死。

statusepilepticus,SE：癲癇持續(xù)狀態(tài)，是指癲癇全身性發(fā)作在兩次發(fā)作間意識(shí)不清

楚，單次發(fā)作持續(xù)30分鐘或在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作。

Willis環(huán)：腦底動(dòng)脈環(huán)，由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、前交

通動(dòng)脈和雙側(cè)后交通動(dòng)脈組成，前交通動(dòng)脈使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈互相溝通，后交通動(dòng)脈使頸

內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈溝通。該環(huán)對頸內(nèi)動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間，特別是

兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。

Wallenbergsyndrome：延髓背外側(cè)綜合癥，病變位于延髓上段的背外側(cè)區(qū)。常見的原

因是小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血栓形成.1前庭神經(jīng)核損害：眩暈、惡心、嘔吐及眼震；

2疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害：吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消

失；

3小腦繩狀體損害：病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)；

4交感神經(jīng)下行纖維損害：Horner綜合征；

5三叉神經(jīng)脊髓及脊束核損害：同側(cè)面部痛、溫覺缺失；

6脊髓丘腦側(cè)束損害：對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失

布朗-塞卡爾綜合征（Brown-Sequardsyndrome）：又稱脊髓半切綜合征，表現(xiàn)為脊髓

病變平面以下同側(cè)肢體癱瘓（錐體束損害）和深感覺障礙（薄束、楔束損害），對側(cè)痛、

溫度覺障礙（脊髓丘腦束損害），多見于脊髓腫瘤早期。

簡答

一、重癥肌無力危象鑒別：

1肌無力危象：占95%,為疾病發(fā)展嚴(yán)重的表現(xiàn)，注射新斯的明后顯著好轉(zhuǎn)為本危象

特點(diǎn)。

2膽堿能危象：占4%,系因應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物過量引起的呼吸困難，之外常伴有瞳

孔縮小、汗多、唾液分泌增多等藥物副作用現(xiàn)象。注射新斯的明后無效，癥狀反而加重。

3反拗性危象：占1%,在服用抗膽堿酯酶藥物期間，因感染、分娩、手術(shù)等因素導(dǎo)致

患者突然對抗膽堿酯酶藥物治療無效，而出現(xiàn)呼吸困難；且注射新斯的明后無效、也不加

重癥狀。

主要鑒別上兩種，靠騰喜龍?jiān)囼?yàn)鑒別：癥狀加重一膽堿能危象，癥狀減輕一肌無力危

象

二、重癥肌無力的臨床表現(xiàn)、輔助檢查：

臨床表現(xiàn)：一般癥狀包括：上瞼下垂、復(fù)視、構(gòu)音不清、咀嚼、吞咽困難、四肢肌無

力、慢性疲勞、呼吸困難。

1受累骨骼肌病態(tài)疲勞：骨骼肌易疲勞，肌無力呈波動(dòng)性，呈“晨輕暮重”，勞累后加

重，休息后減輕，緩解-復(fù)發(fā)交替。

2骨骼肌以外的系統(tǒng)：可累及眼外肌、咽肌、呼吸肌、四肢肌。

嚴(yán)重呼吸肌受累可引起危象?？梢鹜蝗凰劳?。

心電圖發(fā)現(xiàn)T波平坦，S-T低平，心率快。新斯的明用藥后可恢復(fù)。

CNS：癲癇、錐體束征陽性。隨免疫治療而消失。

平滑?。郝楸孕阅c梗阻、動(dòng)力梗阻性腎盂積水。隨激素治療而好轉(zhuǎn)。

3合并癥：甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀旁

腺疾病、腎上腺疾病、干燥綜合癥、糖尿病、白斑、格林-巴利綜合征、多發(fā)性肌炎、潰瘍

性結(jié)腸炎。

5%重癥肌無力病人有甲狀腺功能障礙。所有甲狀腺病，包括甲狀腺腫、粘液水腫、

Grave's病和橋本氏甲狀腺炎都可合并肌無力。

輔助檢查：

1、疲勞試驗(yàn)(Jollytest)：令病人重復(fù)某一相關(guān)動(dòng)作20-30次，或持續(xù)l-2min,受累

肌肉無力明顯加重為陽性。

2、膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)：新斯的明試驗(yàn)、依酚氯錢(騰喜龍)試驗(yàn)

3、神經(jīng)肌肉電生理檢查：重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查：低頻刺激遞減程度在10%-15%以上,

高頻刺激遞減程度在30%以上為陽性；單纖維肌電圖、常規(guī)肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度

4、AChR抗體滴度測定：80-90%全身型MGAChR抗體濃度明顯升高，眼肌型MG

不明顯，抗體滴度與臨床癥狀嚴(yán)重程度不成正比。

5、胸腺CT、MRI或X線斷層掃描檢查

三、腦血管病的I、II級(jí)預(yù)防

I級(jí)預(yù)防指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種

危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或者推遲發(fā)生的目的。包括：防治高血壓、防止心

臟病、防治糖尿病、防治血脂異常、戒煙、戒酒、控制體重、頸動(dòng)脈狹窄、降低纖維蛋白

原水平、適度的體育鍛煉和合理膳食。

n級(jí)預(yù)防是針對發(fā)生過一次或多次腦卒中的患者，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，針

對所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的目的。對已發(fā)生卒中的患

者選擇必要的影像學(xué)檢查或其他實(shí)驗(yàn)室檢查以明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素。包括

病因預(yù)防、抗血小板聚集藥物、卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)、卒中后抑郁的干預(yù)。

選擇考點(diǎn):

不同裳現(xiàn)P6視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn)

a.視神經(jīng)-左眼全盲；

b.視交叉-雙眼顆側(cè)偏盲；

c.視交叉外側(cè)-左眼鼻側(cè)偏盲；

d.視束-右側(cè)同向性偏盲

已內(nèi)囊后肢視輻射全部-右側(cè)同向性偏盲；

￡視輻射下部（顆葉）-雙眼右側(cè)同向性上

象限盲；

g.視輻射上部（頂葉）-雙眼右側(cè)同向性下

視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn)象限盲；

h.枕葉皮質(zhì)（視中樞）-右側(cè)同向性偏盲,

黃斑回避

P8損害表現(xiàn)及定位：

動(dòng)眼神經(jīng)：支配上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、上瞼提肌、瞳孔括約肌。

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：動(dòng)脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血，動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹。癥狀為上瞼下垂,

眼球向外下斜視，不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失，并有

復(fù)視。

Horner綜合征的基本表現(xiàn)為交感神經(jīng)受損，包括1）瞳孔縮??；2）眼裂變??；3）同

側(cè)面部無汗；4）眼球內(nèi)陷。

滑車神經(jīng)麻痹：上斜肌癱瘓

展神經(jīng)麻痹：外直肌癱瘓。

P15中樞性面神經(jīng)麻痹與周圍性面神經(jīng)麻痹的鑒別（瞼裂以上是否受累，受累為周圍

性神經(jīng)麻痹）：

1中樞性面神經(jīng)麻痹：為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，病變在一側(cè)中央前回下部或皮質(zhì)腦

干束。臨床僅表現(xiàn)為病灶對側(cè)下部面肌癱瘓，即鼻唇溝變淺、口角輕度下垂、而上部面肌

（額肌、眼輪匝肌）不受累。常見于腦血管病。

2周圍性面神經(jīng)麻痹：為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，病變在面神經(jīng)核或核以下周圍神經(jīng)。

臨床表現(xiàn)為同側(cè)上、下部面肌癱瘓，即患側(cè)額紋變淺或消失，不能皺眉，眼裂變大，眼瞼

閉合無力。當(dāng)用力閉眼時(shí)眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng)，暴露出白色鞏膜，稱為Bell征?；紓?cè)鼻唇溝

變淺，口角下垂，鼓腮漏氣，不能吹口哨，吃飯時(shí)食物存于頰部與齒齦之間。耳后部劇烈

疼痛，鼓膜和外耳道皰疹，可伴行舌前2/3味覺障礙及淚腺、唾液腺分泌障礙，稱為亨特

綜合癥（Hunt'ssyndrome）。多見于膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染。

P21錐體系統(tǒng)從哪到哪，受損癥狀

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）包括額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的大錐體細(xì)胞及其軸突組成的皮

質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束。受損癥狀見鑒別。

P24上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

癱瘓部位冬個(gè)肢體為主（單癱、偏癱、截狠肌群為主

肌張力增高（折刀樣），呈痙攣性癱瘓降低，呈遲緩性癱瘓

腱反射增強(qiáng)減弱或消失

病理反射有無

肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯

肌束性顫動(dòng)無可有

肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位

P29節(jié)段性感覺支配

乳頭平面T4,劍突T6,肋緣T8,臍平面T10,腹股溝為T12和L1。.

P33大腦半球一病變交叉一優(yōu)勢半球（語言中樞所在）受累

古茨曼綜合癥（gerstmannsyndrome）：優(yōu)勢半球頂葉角回皮質(zhì)損害所致，臨床表現(xiàn)

為四主癥：1計(jì)算不能；2不能辨別手指；3不能辨別左右；4書寫不能。

P45腦橋綜合癥表現(xiàn)一Millard-Gubler綜合征：展神經(jīng)核損害：病灶側(cè)展神經(jīng)麻痹；

面神經(jīng)損害：病灶側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹；錐體束損害：對側(cè)中樞性偏癱；如累及脊髓丘腦

側(cè)束：對側(cè)偏身感覺障礙。

P47中腦綜合癥表現(xiàn)一Weber綜合征：1動(dòng)眼神經(jīng)損害：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；2皮

質(zhì)脊髓束損害：對側(cè)中樞性癱瘓；3皮質(zhì)核束損害：中樞性面、舌肌癱瘓；4如累及黑質(zhì):

對側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直。

P50脊髓節(jié)段與錐體的對應(yīng)關(guān)系：

脊髓各節(jié)段的位置比相應(yīng)的脊髓高：C14脊髓節(jié)段：平相應(yīng)同序數(shù)椎骨；

C5-T4脊髓節(jié)段：比相應(yīng)頸、胸椎高出一個(gè)椎骨；

T5-8脊髓節(jié)段：比相應(yīng)的胸椎高出兩個(gè)椎骨；

T9-12脊髓節(jié)段：比相應(yīng)的胸椎高出三個(gè)椎骨；

整個(gè)腰髓節(jié)段：相當(dāng)于第10—11胸椎水平；

整個(gè)舐髓節(jié)段：相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平

P136頸膨大（C5-T2）：受損時(shí)表現(xiàn)為四肢癱瘓，雙上肢呈卜運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙

下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓

腰膨大（L1-S2）受損時(shí)表現(xiàn)為兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢及會(huì)陰部感覺缺

失，尿便障礙。

不同部位脊髓疾病的好發(fā)部位及損害表現(xiàn)

病變部位癥狀定性診斷

急性脊髓灰質(zhì)炎；

前角下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

進(jìn)行性脊肌萎縮癥

錐體束上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?jiān)l(fā)性側(cè)索硬化

深感覺障礙脊髓痂

后索

感覺性共濟(jì)失調(diào)假性脊髓癌（糖尿病）

感覺、溫度覺缺失，觸覺存:

中央管周圍及皮質(zhì)前連合脊髓空洞癥、髓內(nèi)腫瘤

（節(jié)段性分離性感覺障礙）

脊髓半側(cè)損害Brown-Squard綜合征脊髓壓迫癥、脊髓外傷

受損平面以下各種感覺、急性脊髓炎、脊髓出血、

脊髓橫貫性損害

運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙脊髓外傷等

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cuteinflammatorydemyelinating

polyneuropathy,AIDP）診斷要點(diǎn)：病前1—3周有感染史，急性或亞急性起病在4周內(nèi)進(jìn)

展的對稱性四肢弛緩性癱瘓和腦神經(jīng)損害，輕微感覺異常，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌

電圖檢查，早期可見F波或H反射延遲或消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長，動(dòng)

作電位波幅正?；蛳陆怠?/p>

P138急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)--與AIPD鑒別

年齡和性別：青壯年，無性別差異

前驅(qū)病史與誘因：1-2周前上呼吸道感染或胃腸道感染病史，疫苗接種史。受涼、勞

累、外傷為誘因。

運(yùn)動(dòng)障礙：早期常為脊髓休克，表現(xiàn)為四肢癱或雙下肢弛緩性癱瘓，肌張力低下，腱

反射消失，病病理征陰性。脊髓休克期可持續(xù)34周。肌力恢復(fù)從遠(yuǎn)端開始，肌張力及腱

反射逐漸增高，存在總體反射、

感覺障礙：脊髓損害平面以下深淺感覺均喪失，感覺消失區(qū)上緣常有感覺過敏帶或束

帶感

自主神經(jīng)功能障礙：二便異常（尿潴留）-…損傷馬尾圓錐

上升性脊髓炎：起病急驟，感覺障礙平面常于1-2天內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)上升至高頸髓，

癱瘓也由下肢迅速波及上肢和呼吸肌。

P139急性脊髓炎的治療：

三素（皮質(zhì)激素、抗生素、B族維生素）+大量免疫球蛋白+康復(fù)治療（護(hù)理很重要）

P141壓迫性脊髓病的橫向定位診斷

髓內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)病變

根痛少見早期劇烈，部位明顯

P166腦栓塞栓子來源--一心房顫動(dòng)

P170腦出血的常見部位

腦出血的常見部位為殼核-豆紋動(dòng)脈，其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等。殼核

出血主要是豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂引起。

P175-177蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，起病情況為突然起病，數(shù)秒或數(shù)分鐘速度

發(fā)生頭痛是常見的起病方式。患者常能清楚地描述發(fā)病時(shí)間和場景。情緒激動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)

是常見的誘因。

臨床表現(xiàn)：突發(fā)性劇烈頭痛、惡心、嘔吐，發(fā)病數(shù)小時(shí)可見腦膜刺激征（頸強(qiáng)直，kering

征，布氏征）陽性，出現(xiàn)完全動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。

DSA是確診SAH最好的方法八

P236-246多發(fā)性硬化MS

多發(fā)性硬化是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫，細(xì)胞

免疫為主。

臨床表現(xiàn)為空間和時(shí)間多發(fā)性，空間多發(fā)性是指病變部位的多發(fā)，時(shí)間多發(fā)性是指緩

解-復(fù)發(fā)的病程，整個(gè)病程可復(fù)發(fā)數(shù)次或十余次。主要表現(xiàn)為：視力障礙、肢體無力、感覺

異常、共濟(jì)失調(diào)（charcot三主征：眼球震顫、意向性震顫、吟詩樣語言）、自主神經(jīng)功能

障礙、精神癥狀和認(rèn)知功能障礙、發(fā)作性癥狀和其他癥狀等。

MRI是檢測多發(fā)性硬化最有效的輔助診斷手段。治療以免疫干預(yù)治療為主，皮質(zhì)激素，

佚干擾素預(yù)防復(fù)發(fā)。

P246-249視神經(jīng)脊髓炎NMO

視神經(jīng)脊髓炎是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的炎性脫髓鞘疾病，又稱devic病，體液

免疫為上。特異性靶點(diǎn)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障上的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突上的水通道蛋白

-4（AQP-4）

臨床表現(xiàn)局限單發(fā)，與多發(fā)性硬化鑒別。RAPD陽性，相對性瞳孔傳入阻滯，視神經(jīng)

病變。治療主要用皮質(zhì)激素，血漿置換。

P288不同類型癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)：

全面性發(fā)作：全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作；強(qiáng)直性發(fā)作；陣攣性發(fā)作；失神發(fā)作；肌陣攣性

發(fā)作；失張力發(fā)作。

部分性發(fā)作：單純部分性發(fā)作；復(fù)雜部分性發(fā)作（四種類型）：1自動(dòng)癥：撅嘴、反復(fù)

搓手、撫面、不斷穿衣脫衣、舔舌；2僅有意識(shí)障礙；3先有單純部分性發(fā)作，繼之出現(xiàn)

意識(shí)障礙；4先有單純部分性發(fā)作，后出現(xiàn)自動(dòng)癥。

P305癲癇持續(xù)狀態(tài)治療的一般措施：安定靜推；保持呼吸道通暢；給氧；建立靜脈通

道

P385重癥肌無力危象處理原則

1保持呼吸道通暢：一旦發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹，立即氣管插管或氣管切開，呼吸器輔助呼

吸。

2積極控制肺部感染。

3大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊療法。

4有條件者可給予免疫球蛋白或血漿置換。

5加強(qiáng)鼻飼和氣管切開的護(hù)理：無菌操作，保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機(jī)故障。

危象搶救

1肌無力危象：立即給予足量抗膽堿酯酶藥物。

2膽堿能危象：立即停用抗膽堿酯腋藥物，輸液促進(jìn)抗膽堿酯酶藥物排出，待藥物排

出后再調(diào)整用量。

3反拗性危象：立即停用抗膽堿酯酶藥物，輸液對癥，待藥物敏感后再調(diào)整劑量。

P446小腦幕裂孔疝

鉤回疝：潁葉內(nèi)側(cè)的海馬回和鉤回等結(jié)構(gòu)疝入小腦幕裂孔。首先累及同側(cè)中腦大腦腳

和動(dòng)眼神經(jīng)，繼續(xù)發(fā)展影響后循環(huán)供血，受損范圍擴(kuò)展至整個(gè)腦干、丘腦下部、丘腦，甚

至枕葉。動(dòng)眼神經(jīng)根背側(cè)司眼內(nèi)肌調(diào)節(jié)的副交感纖維最早受累。圍繞中腦的腦池和中腦導(dǎo)

水管因受壓而梗阻，致使腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)水管以上的腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、積水，顱內(nèi)壓進(jìn)

一步增高。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

選擇：會(huì)判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。1一2道選擇題

上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，感覺神經(jīng)正常。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元一巴氏征陽性，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元一

肌肉萎縮

分4型：肌萎縮側(cè)索硬化（最常見）、進(jìn)行性肌萎縮、進(jìn)行性延髓麻痹、原發(fā)性側(cè)索

硬化

肌萎縮側(cè)索硬化的臨床表現(xiàn)

脊髓、延髓損害并存。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并存

1多以--側(cè)上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害起?。菏种覆混`活、手部大小魚際肌和蚓狀肌萎縮

2逐漸出現(xiàn)下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害：痙攣性癱瘓

3肌束顫動(dòng)常見，見于肢體肌肉、舌肌

4延髓麻痹：構(gòu)音障礙、吞咽障礙、咀嚼障礙、舌肌萎縮、舌肌纖顫

5眼外肌、括約肌不受累

6多死于呼吸肌麻痹、呼吸道感染等并發(fā)癥

診斷：

臨床診斷依據(jù)：1中年以后、隱襲起病。2緩慢、進(jìn)行性病變。3上或（和）下運(yùn)動(dòng)神

經(jīng)元損害.4無感覺系統(tǒng)損害。5有典型神經(jīng)源性損害肌電圖。

病例分析：P158-165

急性腦血管?。ǔ鲅曰蚬Ｋ佬钥家粋€(gè)，腦梗死可能性大）寫全診斷（包括高血壓、

糖尿病……）腦梗死，又稱缺血性腦卒中——?jiǎng)用}粥樣硬化性血栓性腦梗死

誘因：腦梗死安靜、睡醒時(shí)

臨床特點(diǎn)P159

鑒別P162

CT.高密度，提示出血性。低密度，缺血性。

治療：P163急性，緩解康復(fù)，是否溶栓(看適應(yīng)證)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷入門

作者：liupeng

1推測協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位

A.何謂失調(diào)

盡管沒有運(yùn)動(dòng)麻痹(肌力低下)，但也不能正確、順利地進(jìn)行隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，考慮

為失調(diào)。包括失調(diào)在內(nèi)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙是由以下部位的障礙所致。

(1)小腦障礙(小腦性失調(diào))

(2)大腦基底節(jié)障礙

(3)深感覺障礙(感覺性失調(diào))

(4)前庭神經(jīng)障礙(前庭性失調(diào))

B.小腦障礙

小腦障礙所致的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙稱為小腦失調(diào)(cerebellarataxia)。小腦失調(diào)時(shí)可

見以下的運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

1.辨距障礙(dysmetria):隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)不能將動(dòng)作中止在目的地。多數(shù)情況下動(dòng)

作過大而超過目標(biāo)。

2.協(xié)同失調(diào)(dyssynergia):隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，加有各種不必要的動(dòng)作，使動(dòng)作不能順

利地進(jìn)行。

3.節(jié)律障礙(dysrhythmia):不能按一定節(jié)律進(jìn)行反復(fù)運(yùn)動(dòng)。除特殊的情況外(腔

隙梗塞綜合征),小腦所致的運(yùn)動(dòng)失調(diào)為半身性或全身性。

小腦失調(diào)時(shí)會(huì)見到以下的全部或部分癥狀。

四肢運(yùn)動(dòng)失調(diào):足、手、指的細(xì)微動(dòng)作笨拙。通過指鼻試驗(yàn)、手的變換運(yùn)動(dòng)、

跟膝脛試驗(yàn)、對側(cè)脛叩打試驗(yàn)等檢查即可明確。

眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào):用眼追視目標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)不圓滑，呈斷斷續(xù)續(xù)的運(yùn)動(dòng)(saccadic)。

而且，讓頭不動(dòng)用眼睛交替凝視左右的目標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)幅度過大而越過目標(biāo)及不能

確切地盯注目標(biāo)。

構(gòu)音障礙:讓患者說一些比較難說的句子。小腦性的構(gòu)音障礙為酩酊樣，說話

速度不快(slurredspeech),而且音調(diào)變化急(scamingspeech)。讓患者伸出舌頭并迅

速地左右運(yùn)動(dòng)(tonguewiggle)不能按同樣的節(jié)律反復(fù)運(yùn)動(dòng)。

起立障礙:挽臂由臥位做起立動(dòng)作困難。而且雙足并齊站起困難，身體向后傾

時(shí)會(huì)向后倒，軀干失調(diào)(truncalataxia)。

步行失調(diào):步行時(shí)為了平衡而兩足分開(widebasedgait),呈酩酊樣步態(tài)，不能直

線行走或足跟對足尖串聯(lián)步行(tandemgait)。小腦障礙時(shí)除了上述的運(yùn)動(dòng)失調(diào)以

外，還可伴有下述的神經(jīng)癥狀，一定要確認(rèn)。

肌張力低下(hypotonus):背屈腿、手、指關(guān)節(jié)時(shí)，因肌張力低下而呈過度背屈。

眼震:向側(cè)方或上下凝視時(shí)，會(huì)出現(xiàn)向注視側(cè)的眼震，小腦性眼震的方向是向注視

側(cè)而不伴有眩暈，這與前庭性眼震不同。

姿勢性、動(dòng)作性及意向性震顫:上肢水平上舉時(shí)、運(yùn)動(dòng)時(shí)、手指接近目標(biāo)時(shí)(意

向性)引起的震顫。震顫的方向、振幅、節(jié)律一定時(shí)診斷為震顫，不一定時(shí)診斷為

肌陣攣。