抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物得應(yīng)用涉及臨床各科,合理應(yīng)用抗菌藥物就是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生得關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用就是否合理,基于以下兩方面:有無抗菌藥物應(yīng)用指征;選用得品種及給藥方案就是否適宜。一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者得癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果,診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物;由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致得感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染得臨床或?qū)嶒炇易C據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無應(yīng)用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種得選用,原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性,即細(xì)菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏試驗)得結(jié)果而定。因此有條件得醫(yī)療機(jī)構(gòu),對臨床診斷為細(xì)菌性感染得患者應(yīng)在開始抗菌治療前,及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本(尤其血液等無菌部位標(biāo)本)送病原學(xué)檢測,以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果,并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。三、抗菌藥物得經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細(xì)菌性感染得患者,在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前,或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時,可根據(jù)患者得感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能得病原體,并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù),先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后,結(jié)合先前得治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案;對培養(yǎng)結(jié)果陰性得患者,應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療得效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。四、按照藥物得抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物得藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特點不同,因此各有不同得臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物得藥學(xué)特點,按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者得生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案,包括抗菌藥物得選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。(一)品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)每咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能得病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(二)給藥劑量一般按各種抗菌藥物得治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到得部位得感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時,由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。(三)給藥途徑對于輕、中度感染得大多數(shù)患者,應(yīng)予口服治療,選取口服吸收良好得抗菌藥物品種,不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥:①不能口服或不能耐受口服給藥得患者(如吞咽困難者);②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收得情況(如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等);③所選藥物有合適抗菌譜,但無口服劑型;④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者(如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等);⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速,需給予緊急治療得情況(如血流感染、重癥肺炎患者等);⑥患者對口服治療得依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量,其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響,因此只適用于不能口服給藥得輕、中度感染者,不宜用于重癥感染者。接受注射用藥得感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時,應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。(三)給藥途徑抗菌藥物得局部應(yīng)用宜盡量避免:皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達(dá)到有效濃度,反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生,因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏镁植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況:①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療(如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥,包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等);②眼部及耳部感染得局部用藥等;③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面得感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用,但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用得品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)得抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)得藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。(三)給藥途徑(四)給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效,殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合得原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其她β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥,應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。(五)療程抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時,有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長得療程方能徹底治愈,并減少或防止復(fù)發(fā)。(六)抗菌藥物得聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療得感染不需聯(lián)合用藥,僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1、病原菌尚未查明得嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者得嚴(yán)重感染。2、單一抗菌藥物不能控制得嚴(yán)重感染,需氧菌及厭氧菌混合