肝功能衰竭的現(xiàn)代處理

肝功能衰竭的現(xiàn)代處理肝功能衰竭得現(xiàn)代處理二種情況:既往無(wú)肝病病史,由于肝細(xì)胞大量壞死最終導(dǎo)致肝功能衰竭(ALF,

SALF)慢性肝病基礎(chǔ)上受到各種誘因?qū)е赂喂δ芩ソ?最終引發(fā)多器官衰竭(AOCLF,CLF)關(guān)鍵肝衰竭得早期診治預(yù)防、識(shí)別與早處理并發(fā)癥避免多器官衰竭提高生存率肝功能衰竭肝衰竭處理面臨得現(xiàn)狀診斷標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際上有差距診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)大多單位診斷命名仍以“重型肝炎”為主引起肝衰竭得病因、疾病分型各國(guó)不一有些治療措施缺乏足夠得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)除了凝血酶原時(shí)間(活動(dòng)度)缺乏特異得重癥化預(yù)警指標(biāo)難以把握肝移植得時(shí)機(jī)10203040504614127、75、94、62、61、40、90、84、8病例數(shù)(%)撲熱息痛不明原因藥物反應(yīng)HBV自身免疫性疾病缺血性HAV肝豆?fàn)詈俗冃訠CS孕婦其她病因1998年-2008年來(lái)自23個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)中心得1400多例患者在歐美國(guó)家以藥物性占多數(shù),而中國(guó)以HBV感染為主,但藥物引起得肝衰竭不應(yīng)忽視！任何引起肝功能異常得因素都可成為肝衰竭得病因

我國(guó)肝功能衰竭病因?qū)W特點(diǎn)

乙型肝炎最多見(jiàn)、慢性肝病基礎(chǔ)上合并肝炎病毒感染、多種病毒疊加感染(HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV)藥物因素應(yīng)引起高度重視:抗癆藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥(治療皮膚病藥、骨關(guān)節(jié)藥、增生疾病藥、減肥藥等)感染:嚴(yán)重細(xì)菌與真菌感染導(dǎo)致敗血癥與膿毒血癥腫瘤化療或接受免疫抑制藥物后乙肝病毒再激活隨著認(rèn)知與診斷技術(shù)得提高,自身免疫性肝炎檢出率逐漸提高年輕人:肝豆?fàn)詈俗冃缘却x性疾病各種手術(shù)后并發(fā)癥淋巴瘤接受化療尤其就是美羅華膽道感染,腹腔感染!!!2006-2008年瑞金醫(yī)院收治得252例肝功能衰竭患者分析乙肝病毒感染(包括重疊感染)引起得肝功能衰竭占88、9%33%年齡分布平均46歲86%肝衰竭得處理引起肝衰竭得病因多種,一旦發(fā)生,后續(xù)反應(yīng)眾多,互為因果,形成惡性循壞,尤其出現(xiàn)并發(fā)癥者救治難度高,因此,對(duì)肝衰竭得治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)陣地前移,預(yù)防肝衰竭得發(fā)生以及并發(fā)癥得發(fā)生。由于肝衰竭就是一組臨床綜合征,應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療為基礎(chǔ)得多元化處理。內(nèi)科綜合治療人工肝臟治療肝移植(補(bǔ)救治療)肝衰竭治療在肝功能衰竭處理中需要注意得若干問(wèn)題藥物性肝衰竭

應(yīng)引起高度重視,有時(shí)候來(lái)勢(shì)非常兇猛,可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭,出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥。即使做肝移植,預(yù)后也不非常樂(lè)觀,往往伴有腎衰竭有無(wú)特效解毒藥？N-乙酰半胱氨酸(NAC)血液凈化治療就是否有效？一、有關(guān)病因治療得問(wèn)題乙肝病毒相關(guān)得肝衰竭

特殊人群、受人關(guān)注、熱點(diǎn)與難點(diǎn)問(wèn)題抗病毒治療仍存在不同觀點(diǎn)甚至爭(zhēng)論:

終末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？？即使病毒檢測(cè)不出,但仍死于各種并發(fā)癥急性/亞急性肝衰竭得治療數(shù)據(jù)非常有限現(xiàn)有資料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代償/慢加急性肝衰竭對(duì)這一人群抗病毒治療得管理大多套用“慢乙肝”治療人群治療時(shí)機(jī)治療方案治療療程？？？？治療人群治療時(shí)機(jī)治療方案治療療程應(yīng)在常規(guī)綜合治療得基礎(chǔ)上早期使用抗病毒治療,如病情發(fā)展迅速或繼續(xù)加重,應(yīng)及時(shí)行人工肝治療,仍不能控制,應(yīng)及時(shí)作肝移植。指征:檢出病毒,立即治療;藥物:核苷(酸)類,有效安全;目標(biāo):挽救治療,防止惡化;療程:長(zhǎng)期治療,甚至終生;策略:強(qiáng)效、聯(lián)合,預(yù)防耐藥;結(jié)局:減少移植,延長(zhǎng)生命;HBV相關(guān)肝衰竭抗病毒治療得共識(shí)與原則大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜關(guān)于急性/亞急性HBV肝衰竭得抗病毒治療對(duì)于此類病人就是否需要抗病毒治療存在不同意見(jiàn)。有人認(rèn)為此類病人存在對(duì)HBV免疫亢進(jìn),可自然清除病毒,加用抗病毒治療并不增強(qiáng)療效。但多數(shù)人認(rèn)為HBV就是發(fā)病得始動(dòng)因素,過(guò)度免疫反應(yīng)可引起強(qiáng)烈得免疫損傷。早期應(yīng)用可抑制病毒復(fù)制,減輕免疫反應(yīng)與損傷,改善肝細(xì)胞凋亡與壞死。抗病毒藥物得選擇:LAM,ETV,LDT,療程:直至HBsAg清除,OLTx者則不定LokASF,McMahonBJ、ChronichepatitisB、Hepatology,2007,45(2):507-539、

治療LAM組(N=17)歷史對(duì)照組(N=20)P值肝性腦病發(fā)生率(%)3/17(17、6%)11/16(68、6%)P=0、005肝移植或死亡率(%)3/17(17、6%)16/20(80%)P=0、001早期應(yīng)用抗病毒治療得綜合治療可明顯減少肝性腦病、肝移植及降低病死率Tillmann等。其她核苷類藥物治療HBV相關(guān)肝功能衰竭得臨床研究正在進(jìn)行中。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),除了LAM以外,ETV與LDT同樣有效,為了爭(zhēng)取時(shí)間,選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物得作用強(qiáng)度與起效時(shí)間?。?！二、激素使用得問(wèn)題腎上腺糖皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中得應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議,弊大于利對(duì)于急性肝衰竭早期,病情發(fā)展迅速得患者,為了抑制強(qiáng)烈得免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng),制止其向中晚期轉(zhuǎn)化,可以慎選,但應(yīng)掌握好用藥時(shí)機(jī)！中晚期病例(特別就是亞急性型與慢性型),當(dāng)屬禁忌

激素就是一把雙刃劍:用得好可以救人,用得不當(dāng),可以送人!!

實(shí)際上,臨床醫(yī)生很難去把握好使用激素得時(shí)機(jī),相反激素帶來(lái)得不良反應(yīng)影響了其預(yù)后。感染就是激素使用后最常見(jiàn)得并發(fā)癥,一旦發(fā)生感染可加重病情,更易發(fā)生多器官衰竭,導(dǎo)致死亡。應(yīng)權(quán)衡利弊?。?！

三、并發(fā)癥得預(yù)防與治療這就是提高肝功能衰竭存活率得有效保證繼發(fā)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng):肝性腦病、腦水腫凝血功能障礙肝腎綜合征代謝紊亂。。。。。

并發(fā)癥

多器官全身衰竭(MOSF):死亡得主要原因。感染就是引起MOSF得最主要得觸發(fā)因素。

SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合癥)表現(xiàn)為T>38oC,或<36oC,WBC>12x109/L或<4x109/L以及HR〉90bpmSIRS可以由感染引起,也可以無(wú)感染得情況下發(fā)生,由壞死得肝臟釋放大量得炎性細(xì)胞因子引起。

SIRS就是引起MOSF最主要得因素出血顱內(nèi)高壓感染多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因:由于出血引起死亡得發(fā)生率從25%下降到<5%顱內(nèi)高壓引起死亡得發(fā)生率已下降到20、25%最常見(jiàn)得死亡原因就是MOSF(常常由敗血癥激發(fā)),可以加重出血,增加顱內(nèi)高壓發(fā)生機(jī)會(huì)。繼發(fā)感染得特點(diǎn)在肝硬化患者中感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通患者失代償性肝硬化患者并發(fā)感染高于代償性肝硬化患者原因與機(jī)制:1、抗原提呈能力受損

2、補(bǔ)體C3、C4缺乏

3、巨噬細(xì)胞通過(guò)Fc-r受體介導(dǎo)抗體包裹得細(xì)菌清除能力障礙臨床表現(xiàn)不典型,部分僅有發(fā)熱及白細(xì)胞升高,肝壞死亦常出現(xiàn)此種現(xiàn)象,增加診斷困難性感染就是導(dǎo)致病情重癥化得重要原因

感染部位自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:最常見(jiàn)膽道系統(tǒng)感染腸道感染呼吸道感染敗血癥各種醫(yī)療操作所致菌血癥只有50%-70%細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性微生物類型社區(qū)獲得感染得病原菌:

60%:G-桿菌:大腸埃希菌常見(jiàn)

30-35%:G+球菌

5-10%:混合感染醫(yī)療操作及濫用抗生素獲得得感染

60%:G+球菌

30-35%:G-桿菌常見(jiàn)致病菌:大腸埃希菌、金葡菌、糞場(chǎng)球菌、肺炎鏈球菌。15%:真菌感染:假絲酵母菌繼發(fā)感染得治療與預(yù)防原則治療原則:選敏感藥物殺菌劑、足劑量避免肝損抗菌藥不放松對(duì)ALF及并發(fā)癥治療支持治療預(yù)防原則:無(wú)菌操作定期血、尿、痰細(xì)菌與真菌培養(yǎng)床旁胸片預(yù)防性抗細(xì)菌與抗真菌治療代謝紊亂—低鈉得問(wèn)題就是預(yù)后不良得預(yù)測(cè)因子,尤其就是反復(fù)不能糾正得低鈉血癥,還就是肝移植得一個(gè)危險(xiǎn)因子,低鈉血癥可影響大腦功能與誘發(fā)肝性腦病。血清鈉>120mmol/l,以限制水得攝入為主;血清鈉<120mmol/l,宜積極處理:最近一類名為Vaptans得新藥(托伐普坦)正被評(píng)估用于低鈉血癥得療效。機(jī)制就是特異性拮抗精氨酸加壓素與腎小管上V2受體結(jié)合。短期使用可顯著