肝昏迷的診治

肝昏迷的診治二、病因病理1、病因:

50%由肝硬化引起

30%發(fā)生于重癥肝炎其余:晚期血吸蟲病、阻黃、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等二、病因病理2、誘因上消化道出血嚴(yán)重感染急性大量利尿與放腹水過(guò)食含氨食物飲酒創(chuàng)傷手術(shù)與麻醉二、病因病理3、發(fā)病機(jī)理:肝昏迷得發(fā)病機(jī)理尚未完全明了。目前以為主要就是代謝嚴(yán)重紊亂形成得一些有毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒與清除→→血液循環(huán)→→血腦屏障→→腦功能障礙(昏迷)其形成機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面3、發(fā)病機(jī)理(1)氨中毒(2)氨、硫醇與脂肪得協(xié)同作用(3)氨基酸代謝失常(4)假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)(5)γ-氨基丁酸(6)中分子物質(zhì)3、發(fā)病機(jī)理(1)氨中毒就是目前公認(rèn)得發(fā)病重要原因。有報(bào)道肝昏迷時(shí)有75%得患者血氨有不同程度得升高,腦細(xì)胞對(duì)NH3極為敏感,過(guò)量得NH3影響乙酰輔酶A得生成與乙酰膽堿得合成,進(jìn)而影響大腦得功能。3、發(fā)病機(jī)理(2)氨、硫醇與脂肪得協(xié)同作用含硫氨基酸在腸道經(jīng)脫氨基及脫羧基反應(yīng)→→硫醇↑→→產(chǎn)生肝臭脂肪酸在血中濃度↑→→辛酸↑

大鼠試驗(yàn)證明:當(dāng)同時(shí)給予氨、硫醇與辛酸中任何兩種時(shí),可引發(fā)腦病,證明三者之間有協(xié)同作用。3、發(fā)病機(jī)理(3)氨基酸代謝失常肝性腦病時(shí),支鏈氨基酸↓芳香族氨基酸↑,其中得酪氨酸與苯丙氨酸最終會(huì)形成假神經(jīng)遞質(zhì)引發(fā)腦代謝紊亂→→昏迷3、發(fā)病機(jī)理(4)假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)腸中得芳香族氨基酸→→脫羧→→胺→→門腔側(cè)枝循環(huán)→→腦→→

鱆胺與苯乙醇胺(假神經(jīng)遞質(zhì))其結(jié)構(gòu)與多巴胺相似,可被兒茶酚胺神經(jīng)原攝取,但其活性只有正常神經(jīng)遞質(zhì)得1/50,不能起正常得神經(jīng)傳導(dǎo)作用,故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。此遞質(zhì)如取代多巴胺可出現(xiàn)撲翼樣震顫,取代兒茶酚胺可引發(fā)神志改變。3、發(fā)病機(jī)理(5)γ-氨基丁酸正常得神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性與抑制性兩大類,目前研究認(rèn)為:γ-氨基丁酸就是大腦中主要得抑制性神經(jīng)遞質(zhì),肝性腦病時(shí)在腦中濃度升高,對(duì)大腦起抑制作用→→昏迷3、發(fā)病機(jī)理(6)中分子物質(zhì)研究發(fā)現(xiàn):肝昏迷時(shí)此類物質(zhì)均有升高。有人認(rèn)為就是肝代謝缺陷或壞死物質(zhì)得降解產(chǎn)物,如果用濾膜選擇性過(guò)濾此類物質(zhì),可改變患者得神志狀態(tài),因此認(rèn)為與肝昏迷有關(guān)。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜3、發(fā)病機(jī)理在各型得肝昏迷患者中,甚至同一類型得患者處于不同得病期時(shí),其發(fā)病機(jī)理可能就是不同得,就是多樣得組合。三、診斷1、臨床表現(xiàn)肝昏迷臨床表現(xiàn)多種多樣,與原發(fā)肝病有關(guān)急性肝性腦病:驟然起病→→迅速昏迷→→數(shù)日死亡慢性肝性腦病:明顯誘因→→神志改變或昏迷→→

治療后神志恢復(fù)→→昏迷臨床上目前對(duì)肝性腦病采用5期分型法,肝昏迷屬于最后兩型,見(jiàn)下表分期主要神經(jīng)精神表現(xiàn)神經(jīng)癥征腦電圖O無(wú)正?？烧性格改變抑郁或欣快行為改變行為改變無(wú)意識(shí)動(dòng)作睡眠時(shí)間晝夜顛倒震顫或抖動(dòng)(-)正常反射存在病理反射(-)無(wú)明顯異常II定向障礙定時(shí)障礙簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)錯(cuò)誤書寫潦亂語(yǔ)言斷續(xù)不清人物概念不清撲翼樣震顫(+)腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征(-)常出現(xiàn)異常θ波(每秒4-7次)III昏睡狀態(tài)反應(yīng)存在(包括能叫醒)狂躁擾動(dòng)撲翼樣震顫(+)腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征(-)常出現(xiàn)明顯異常θ波與三相慢波(每秒1-3次)IV完全昏迷反應(yīng)消失(包括不能叫醒)陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫(+)反射消失出現(xiàn)δ波2、輔助檢查(1)肝功能:總膽紅素升高(2)血氨:75%得患者有不同程度得升高(3)凝血酶:時(shí)間延長(zhǎng)(4)腦電圖:改變見(jiàn)上表(5)視覺(jué)觸發(fā)電位:早期診斷得手段(6)氨基酸譜:芳香氨基酸↑支鏈氨基酸↓3、診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有急性或慢性肝病病史,包括門體分流術(shù)史,并有相應(yīng)得肝病得臨床表現(xiàn)及肝病得肝功能試驗(yàn)異常(2)有肝性腦病各期得臨床表現(xiàn),從輕度得肝性腦病得精神異常到肝性昏迷(3)有血氨、血漿氨基酸譜得變化,或血漿色氨酸明顯升高(4)有腦電圖或視覺(jué)誘發(fā)電位得異常變化,能排除其她原因者(5)有引起肝性腦病得誘因臨床診斷常以1、2、3項(xiàng)為主要依據(jù),4、5兩項(xiàng)作為參考4、鑒別診斷(1)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致得昏迷鑒別,如腦血管意外、腦外傷所致昏迷(2)與糖尿病、尿毒癥所致得昏迷相鑒別5、并發(fā)癥

腦水腫上消化道出血感染肝腎綜合癥

DIC

一但出現(xiàn),死亡率100%四、治療1、飲食控制2、護(hù)理3、支持療法4、治療腦水腫5、降低血氨6、支鏈氨基酸7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)8、減低γ-氨基丁酸9、中成藥10、體外人工肝支持系統(tǒng)11、肝移植1、飲食控制禁食蛋白質(zhì),神志清醒后,可口服少量植物蛋白如豆?jié){或少量得動(dòng)物蛋白如鮮牛奶2、護(hù)理(1)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)了解病情變化(2)昏迷患者進(jìn)行鼻飼(3)準(zhǔn)確得記入量,一般病人入水量每日<2500ml(4)勤翻身,防褥瘡,并予床欄護(hù)理3、支持療法(1)深昏迷患者給予吸氧或采用高壓氧治療(2)低血鉀者,每日補(bǔ)鉀6-9克,濃度0、3%--0、45%,即使血鉀正常,如每日尿量〉500ml,在應(yīng)用排鉀利尿劑得情況下,也應(yīng)補(bǔ)鉀每日3克(3)低氯性堿中毒用精氨酸糾正(4)低血糖者隨時(shí)補(bǔ)糖(5)肌痙攣者,可予10%Ca-GS靜注,如不能糾正應(yīng)注意有無(wú)低鎂血癥,可靜滴天冬鉀鎂20ml或硫酸鎂10-20ml(6)少量多次輸新鮮全血或血漿,低蛋白血癥輸白蛋白4、治療腦水腫(1)限制水鹽攝入,抬高頭部,冰帽護(hù)腦(2)脫水:20%甘露醇與25%山梨醇交替靜脈快速滴入,每6小時(shí)1次,癥狀緩解后減量,應(yīng)用時(shí)間一般不超過(guò)1周(3)小劑量得皮質(zhì)激素(4)速尿靜注,每日2次,注意補(bǔ)鉀5、降低血氨(1)清潔腸道,保持大便通暢,口服或鼻飼硫酸鎂10-20g/d或乳果糖30-60ml/d;生理鹽水100ml+食醋50ml保留灌腸日1次(2)抑制腸道菌群新霉素2-4g/d,甲硝唑0、6-0、8g/d,每日分4次服用(3)谷氨酸鹽→→谷氨酰胺→→血氨↓

一般以3:1或2:1得谷氨酸鈉與谷氨酸鉀混合靜滴(4)精氨酸10-20g加入GS中靜滴,同時(shí)加入ATP及鎂鹽,可增加療效以上兩藥,國(guó)外學(xué)者認(rèn)為非但無(wú)效,而且有害,已放棄不用;國(guó)內(nèi)主張二者聯(lián)合應(yīng)用(5)乙酰谷氨酰胺→→通過(guò)血腦屏障→→血氨↓500-1000mg稀釋后靜滴6、支鏈氨基酸改善支/芳比例每日250-500ml靜滴7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)(1)左旋多巴→→