醫(yī)學(xué)教材 常見心律失常診治(基層醫(yī)院培訓(xùn))

常見心律失常的診治目錄一、心律失常定義和分類二、常見心律失常的診斷和處理心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常（cardiacarrhythmia）：指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)等任一項異常。心律失常定義心臟本身因素：

器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?，風(fēng)心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎非心臟因素：

甲亢、慢阻肺、貧血、感染、電解質(zhì)紊亂、中毒、藥物、遺傳因素等心律失常病因和分類心律失常的分類沖動起源異常沖動傳導(dǎo)異常緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С０床±砩矸诸惻R床心率變化分類心律失常的分類---沖動起源和傳導(dǎo)異常心律失常的分類---按其發(fā)作時心率的快慢分目錄一、心律失常定義和分類二、常見心律失常的診斷和處理竇性沖動正常下傳，P波和QRS波1:1規(guī)律出現(xiàn)，正常時心動周期的速率是60～100次/分鐘。理解：老婆（P波）每天按時回家，老公（QRS波）每天在老婆（P波）回家后及時回家。竇性心律各種原因?qū)е碌母]性沖動發(fā)放減慢，心房、心室率也相應(yīng)減慢。比如迷走神經(jīng)興奮，比如服用鎮(zhèn)靜藥物。理解：老婆（P波）每天回家晚；而老公（QRS波）還是在老婆（P波）回家后及時回家。竇性心動過緩生理性（青年人、運動員、老人、迷走神經(jīng)張力↑）病理性

心臟?。ú「]、急性下壁心梗等）。全身性疾?。B高壓、低溫、甲減、黃疸、傷寒等）。藥物（β阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等）。

竇性心動過緩處理：（1）竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。（2）如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、異丙腎上腺素、心寶丸），或可考慮安裝起搏器。（3）顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。（4）原發(fā)病治療。（5）對癥、支持治療。竇性心律不齊很多時候是生理性的，會隨著呼吸心率變化，尤其在心率較慢的時候更明顯。1.P波形態(tài)符合竇性心律。2.P-R期>0.12。3.P-P間距不等，互差可達(dá)0.12s以上。理解：老婆（P波）有小脾氣，回家時早時晚；而老公（QRS波）很老實，還是在老婆（P波）回家后及時回家。竇性心律不齊多見于正常兒童及老年人，與呼吸周期有關(guān)者多為生理現(xiàn)象，無呼吸周期變化者見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、自主神經(jīng)功能紊亂、昏迷病人潮式呼吸時。兒童或者青少年的竇性心律不齊如果不伴有臨床癥狀，可以認(rèn)為是一種正常狀態(tài)，不可認(rèn)為是一種病態(tài)，也不用處理。成年人竇性心律不齊如伴有心慌、胸悶、心悸等癥狀時，應(yīng)行24小時動態(tài)心電圖檢查以明確診斷，必要時應(yīng)用藥物對癥治療。如果沒有心臟病背景，每年隨訪一次超聲心動圖。對超聲心動圖或其他檢查提示心臟有明顯結(jié)構(gòu)異常的竇性心律不齊者，看心臟?？?，解決結(jié)構(gòu)性心臟病問題。竇性心律不齊各種原因?qū)е碌母]性沖動發(fā)放加快，心房、心室率也相應(yīng)加快。比如生理性的比如運動、發(fā)熱；病理性的比如：甲亢，血容量不足。理解：老婆（P波）每天回家早，老公（QRS波）還是在老婆（P波）回家后及時回家。竇性心動過速處理：消除誘因，治療原發(fā)??；無癥狀不用特殊處理；詢問有無藥物導(dǎo)致的竇速，控制病因何消除誘因后仍有癥狀，可選用β受體阻滯藥、鎮(zhèn)靜藥等小結(jié)竇性心律、竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊，都是老婆（P波）回家后，老公（QRS波）就及時回家，不會晚回家，也不會不回家！心房內(nèi)的異位起搏點提前發(fā)放一次沖動，下傳到心室，產(chǎn)生一次完整的心動周期。理解：老婆偶爾提前回家一次，老公也緊跟著回家。房性早搏處理：生理性，可消除各種誘因，如精神緊張、情緒激動、吸煙、飲酒、過度疲勞、焦慮、消化不良等。應(yīng)避免過量服用咖啡或濃茶等。必要時可服用適量的鎮(zhèn)靜藥。

如為病理的情況，特別是有器質(zhì)性病變，如甲亢、肺部疾病缺氧所致的房性期前收縮、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂等引起者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。對器質(zhì)性心臟病患者，其治療應(yīng)同時針對心臟病本身，如冠心病應(yīng)改善冠狀動脈供血，風(fēng)濕活動者抗風(fēng)濕治療，心力衰竭的治療等，當(dāng)心臟情況好轉(zhuǎn)或痊愈后房性期前收縮?？蓽p少或消失。竇房結(jié)已經(jīng)失去起搏點的作用，心房的內(nèi)的異位起搏點釋放每分鐘300次左右的沖動，而這些沖動由于房室結(jié)的作用，并不會全部下傳到心室。所以心室率低于心房率。往往會出現(xiàn)成比例下傳（4:1、3:1）。理解：老婆（P波）每隔幾個小時回家一次，老公（QRS波）每天回家一次，但每次老公回家也都是在某次老婆回家之后。房撲心房內(nèi)的異位起搏點沒有任何規(guī)律可言，心房處于顫動的狀態(tài)，通過竇房結(jié)傳導(dǎo)下去的沖動少于心房率。但沒有規(guī)律，所以會有心律不規(guī)整的表現(xiàn)。理解：老婆沒工作，在家門口出來進(jìn)去不停地張望，盼望老公回家。老公回家時間也不固定，沒有規(guī)律，時早時晚。房顫心房顫動房撲、房顫處理治療原則恢復(fù)竇性心律：對于新發(fā)房顫因其在48小時內(nèi)的自行復(fù)竇的比例很高（24小時內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用胺碘酮；房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時，先抗凝3周再復(fù)律，藥物或電復(fù)律，再抗凝4周。非藥物治療（導(dǎo)管消融治療，外科迷宮手術(shù)）控制快速心室率：β受體阻滯劑；鈣通道拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓），尤其多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；洋地黃（在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥）；胺碘酮（不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用）防止血栓形成和腦卒中：非瓣膜性房顫，CHADS-VASC評≥2分，推薦抗凝（華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等）房撲、房顫評分和抗凝推薦房室結(jié)的交接區(qū)是心律的主導(dǎo)，大多是由于上面的起搏點失去功能，房室結(jié)交接區(qū)保護(hù)性的發(fā)放沖動的心律。通常會有逆?zhèn)鞯腜波。理解：老公每天都回家，但基本都晚回家，于是老婆每天就等老公回家之后再回家。交界性逸搏或心律的出現(xiàn)，與迷走神經(jīng)張力增高、顯著的竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，并作為防止心室停頓的生理性保護(hù)機(jī)制。交界區(qū)心律處理：生理性一般無需治療，必要時可起搏治療。

病理性常見于洋地黃中毒、下壁心梗、心肌炎、瓣膜術(shù)后、急性風(fēng)濕熱等，

治療主要針對基本病因，通?？勺孕邢?，洋地黃中毒引起者，可給予鉀鹽、利多卡因或β受體阻滯劑治療。其他患者可選用ⅠA、ⅠC與Ⅲ類（胺碘酮）藥物。室上速室上性心動過速是指異位激動形成的部位或折返環(huán)路在希氏束分叉以上的一組快速性心律失常。是由先天性心臟微細(xì)結(jié)構(gòu)（房室結(jié)雙徑路或預(yù)激綜合征）異常引發(fā)的折返性心律失常理解：老婆（P波）被“小三（異位激動）”壓制，老公聽“小三”的話，在家門口快速進(jìn)出，老婆找不到回家的門了?！静∫颉?/p>

AVNRT者常無器質(zhì)性心臟病，少數(shù)由心臟病或藥物等誘發(fā)。AVRT發(fā)生于預(yù)激綜合征患者。

【臨床表現(xiàn)】

突然發(fā)作、突然終止，持續(xù)時間長短不一。癥狀有心悸、胸悶、頭暈等。甚至誘發(fā)心絞痛、心衰、暈厥、心源性休克。癥狀輕重取決于發(fā)作時室率、持續(xù)時間、原有心臟病情況。S1強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。V1V6

發(fā)作前ⅠⅡ發(fā)作中ⅠⅡV1V6

陣發(fā)性室上性心動過速復(fù)律治療：對于心功能和血壓正常者，首選物理辦法刺激迷走神經(jīng)，頸動脈竇按摩、咽喉刺激惡心、Valsaval動作等。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，直接電復(fù)律。藥物：首選腺苷。以及CCB、洋地黃、β受體阻滯劑、普羅帕酮等，注意藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥。還可以使用食道調(diào)搏。預(yù)防復(fù)發(fā)：CCB或β受體阻滯劑、普羅帕酮等。根治治療：射頻消融術(shù)，一線治療?！局委煛?/p>

心室的沖動提前于竇房結(jié)下傳的沖動，會出現(xiàn)室性早搏。當(dāng)竇性心律較慢時，室性早搏可以是插入性的。當(dāng)竇性心律比較快的時候，可能會出現(xiàn)代償間歇和逆行P波。老公突然回家早了一次（比如中午），老婆還是每天按時回家（插入性早搏）。也有老公先回家，老婆隨后回家的情況（逆行P波）。室性早搏室性早搏處理：室性早搏是最常見的心律失常之一，人群中70%～80%的人都有早搏。其中，絕大多數(shù)屬于功能性早搏，即沒心臟沒有結(jié)構(gòu)問題的早搏。

有人對早搏敏感，癥狀明顯；有人不敏感，癥狀不明顯——24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測證實：大多數(shù)功能性早搏的患者，其癥狀的嚴(yán)重性，與早搏的次數(shù)、“嚴(yán)重性”沒有關(guān)系。

無器質(zhì)性疾病+無癥狀→無特殊處理

無器質(zhì)性疾病+有癥狀+高負(fù)荷（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)功能性早搏數(shù)量在10000次以上者）→藥物：β受體阻滯劑、心律平（普羅帕酮）、慢心律（美西律）、胺碘酮片、參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒、黃楊寧片等；非藥物：射頻消融治療

器質(zhì)性疾病+有/無癥狀→積極處理：治療原發(fā)病，抗心律失常藥物；射頻心室的異位起搏點代替了上位的起搏點，心室按照自己的節(jié)律跳動。心房也有自己的節(jié)律，兩者沒有關(guān)系。老公按照自己的規(guī)律定時回家，老婆也按照自己的規(guī)律回家，沒有關(guān)聯(lián)。室性心動過速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后陣發(fā)性室性心動過速室速(ventriculartachycardia)室速治療一、控制心室率和終止室速

1、血流動力學(xué)穩(wěn)定者：與器質(zhì)性心臟病相關(guān)的胺碘酮

洋地黃中毒相關(guān)的補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、苯妥英鈉

左室特發(fā)性室速維拉帕米

流出道特發(fā)性室速普羅帕酮

2、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者首選同步直流電復(fù)律治療。

復(fù)律成功后可飲用胺碘酮、利多卡因

3、尖端扭轉(zhuǎn)型室速：繼發(fā)性長Q-T綜合征并發(fā)的提高基礎(chǔ)心率，硫酸鎂；先天性長Q-T綜合征并發(fā)的選用β受體阻滯劑室速治療二、預(yù)防室速復(fù)發(fā)

治療原發(fā)病、改善心功能。

器質(zhì)性心臟病合并持續(xù)性室速，可選用β受體阻滯劑、AECI治療。三、預(yù)防心臟性猝死ACEI、β受體阻滯劑、胺碘酮可降低室速患者猝死率ICD是預(yù)防猝死最有效的辦法。室顫心室無規(guī)律的蠕動，不能產(chǎn)生有效的收縮。不能產(chǎn)生血流。心房波已經(jīng)完全淹沒甚至消失在心室的蠕動波里面。老婆已經(jīng)徹底對老公的管理作用，老公在家門口瘋狂進(jìn)出。立即電復(fù)律、人工呼吸、胸按壓、藥物治療等（心、肺、腦）復(fù)蘇處理。心肺復(fù)蘇成功者可考慮植入ICD預(yù)防心源性猝死。植入體內(nèi)的起搏器發(fā)放沖動，心室按照起搏器的信號進(jìn)行跳動。老婆離家出走，老公只好按照設(shè)定好的鬧鐘指令，每天定時回家。起搏心律竇房結(jié)沖動正常發(fā)出，房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲，但每一次沖動都會下傳。老婆（P波）每天按時回家，老公（QRS波）每天都晚回家，但確實還是天天回家的。一度房室傳導(dǎo)阻滯一般無需特殊治療，也不建議此類患者安裝心臟起搏器若通過檢查發(fā)現(xiàn)本病是由其他原發(fā)疾病引起的或繼發(fā)于其他疾病，可針對具體病因治療竇房結(jié)沖動正常發(fā)出，房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲，部分沖動不能下傳。老婆（P波）每天按時回家，但老公（QRS波）不是每天都回家。二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)沖動正常發(fā)出，房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲逐次增加，直到有一次竇房結(jié)的沖動不能下傳，周而復(fù)始循環(huán)。老婆（P波）每天按時回家，老公（QRS波）一天比一天回家晚，太晚的時候，就不回家了。請注意：老公（QRS波）是否回家，我們是有預(yù)感的，而且預(yù)感比較準(zhǔn)（PR間期越來越長）。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)沖動正常發(fā)出，傳導(dǎo)延遲發(fā)生在房室結(jié)靠近希氏束，會出現(xiàn)突然沖動不能下傳。老婆（P波）每天按時回家，老公（QRS波）多數(shù)日子按時回家，偶爾不回家。老公（QRS波）是否回家，我們預(yù)感不明顯（PR間期沒變化）。高度房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)沖動正常發(fā)出，房室結(jié)傳導(dǎo)按照比例延遲，會出現(xiàn)3:1、4:1下傳的情況。老婆（P波）每天按時回家，老公（QRS波）隔天，或者隔幾天回家一次。老公（QRS波）哪天回家，我們比較清楚（P波和QRS波有相對固定比例）。三度房室傳導(dǎo)阻滯

竇房結(jié)沖動正常發(fā)出，房室結(jié)傳導(dǎo)完全阻斷。心室和心