016.多發(fā)傷病歷與診斷專家共識(2023 版)

多發(fā)傷病歷與診斷專家共識(2023版)演講者：自20世紀(jì)80年代以來,隨著創(chuàng)傷救治體系的完善、損害控制技術(shù)的普及,我國多發(fā)傷的規(guī)范化救治得以快速發(fā)展,確立了由多學(xué)科團隊負(fù)責(zé)多發(fā)傷的急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、ICU治療、確定性手術(shù)的整體化救治模式。多發(fā)傷的概念自20世紀(jì)60年代提出,隨著對多發(fā)傷認(rèn)識的深入其概念也不斷演變[1-2]。在國內(nèi),由中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會在2009年提出的多發(fā)傷定義被國內(nèi)創(chuàng)傷同道廣泛接受[3-4],對創(chuàng)傷學(xué)科建設(shè)發(fā)展初期確保患者及時救治和推動創(chuàng)傷團隊建設(shè)發(fā)揮了重要作用,也促進了創(chuàng)傷實體化救治模式和創(chuàng)傷中心的建設(shè)發(fā)展[5]。2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布系列文件,推動創(chuàng)傷中心及創(chuàng)傷體系建設(shè),自此我國創(chuàng)傷中心進入了快速發(fā)展期[6]。多發(fā)傷是創(chuàng)傷中心建立的基石和收治的核心病種,也是創(chuàng)傷中心運行中的主要挑戰(zhàn)。中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組在本刊于2010年及2013年先后發(fā)布過兩版《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見》[7-8],但在多發(fā)傷的病歷書寫與診斷仍然存在不少爭議,主要包括:(1)是否作為單獨診斷;(2)定義中是否納入嚴(yán)重度;(3)損傷累及的解剖部位如何區(qū)分;(4)如何與《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》[9]、《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本(InternationalClassificationofDiseases,TenthRevision,ICD-10)[10]和國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(ChinaHealth-careSecurityDiagnosisRelatedGroups,CHS-DRG)[11]對接。這些爭議導(dǎo)致了在多發(fā)傷救治能力和技術(shù)的水平評價、質(zhì)量控制,以及多發(fā)傷相關(guān)的多中心臨床研究、學(xué)術(shù)交流等方面存在困難。為了進一步規(guī)范我國多發(fā)傷病歷與診斷,便于國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流,促進創(chuàng)傷救治質(zhì)控體系建立,結(jié)合我國創(chuàng)傷中心建設(shè)的實踐經(jīng)驗,特更新制訂《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識(2023版)》(以下簡稱“本共識”),供全國同道借鑒參考。1共識制訂方法及流程本共識由國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心、創(chuàng)傷與化學(xué)中毒全國重點實驗室、中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組、中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟和《創(chuàng)傷外科雜志》編輯委員會共同牽頭,由具有豐富多發(fā)傷救治經(jīng)驗的92位專家組成共識編寫委員會,依據(jù)多發(fā)傷相關(guān)國內(nèi)外文獻和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),聚焦多發(fā)傷病歷書寫與診斷規(guī)范編寫而成,不涉及患者評估、救治的時效性和規(guī)范性。本共識在“國際實踐指南注冊與透明化平臺(practiceguidelineregistrationfortransparency,PREPARE)”注冊(注冊號:PREPARE-2023CN431)后,成立共識工作組進行問題的調(diào)研,形成推薦意見決策表。于2023年6月28日進行全體專家在線投票表決,根據(jù)專家對推薦意見的贊同程度分5個選項投票表決,即“a.完全贊成,必不可少;b.部分贊成,但有一定保留;c.部分贊成,但有較大保留;d.不贊成,但有一定保留;e.完全不贊成”。根據(jù)專家投票結(jié)果,將a得票數(shù)≥80%的定為“強推薦”、a和b得票數(shù)之和≥80%定為“推薦”,a、b和c得票數(shù)之和≥80%定為“建議”,未達“建議”則刪去該條推薦意見,最終形成“強推薦”級意見10條,“推薦”級意見3條。共識提出的問題及推薦意見01總結(jié)與說明02目錄共識提出的問題及推薦意見問題1:什么是多發(fā)傷?推薦意見1:多發(fā)傷(multipletrauma,polytrauma,multipleinjury等)指人體在單一機械致傷因素作用下,同時或相繼累及兩個或兩個以上解剖部位的損傷,解剖部位劃分采用簡明損傷定級(abbreviatedinjuryscale,AIS)的9部位法。(推薦級別:推薦)如何定義“兩個或兩個以上解剖部位”一直存在爭議。1974年約翰霍普金斯大學(xué)的Baker等[12]通過2128例交通傷患者的傷情統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)病死率與AIS總分的升高并不呈線性關(guān)系,即使具有相同AIS總分的患者其傷情預(yù)后可能有非常大的差異。在將9個部位進一步整合為6部位后并將3個部位中最高的AIS平方相加,發(fā)現(xiàn)結(jié)果與病死率有更好的相關(guān)性,共識提出的問題及推薦意見并將此評分方法命名為損傷嚴(yán)重度評分(injuryseverityscore,ISS),至此奠定了多發(fā)傷解剖部位6分法的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。1980年Lorenz等[13]提出“多發(fā)傷應(yīng)包括至少3處以上體腔(頭、胸、腹),2處體腔+1處肢體骨折,1處體腔或2處肢體或3處非常嚴(yán)重的骨折(指肱骨或股骨等長骨骨折)”。1986年Marx等[14]認(rèn)為“多發(fā)傷需腹部、胸部或頭部損傷同時合并嚴(yán)重骨折,或無內(nèi)臟損傷但存在長骨≥2處骨折或1處長骨骨折合并骨盆骨折”。1999年Dick和Baskett[15]在研究中所定義的多發(fā)傷為“1處體腔(頭、胸或腹)損傷+2處長骨骨折和(或)骨盆骨折或損傷涉及2處體腔”。2006年P(guān)ape等[16]在研究中描述的多發(fā)傷為“至少存在2處長骨骨折,共識提出的問題及推薦意見或1處威脅生命的損傷+1處及以上其他損傷,或嚴(yán)重頭部損傷并至少合并其他1處損傷”。隨后關(guān)于損傷部位的爭議逐漸集中在采用AIS的9部位法還是ISS的6部位法上。2010、2013版《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見》以及Greenspan、Osterwalder等學(xué)者[17-18]在研究中均采用ISS的6部位法,而1993年我國首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會[19]以及2014年柏林會議[20]等均采用了AIS的9部位法來定義多發(fā)傷。ICD-10損傷部位區(qū)分為頭部、頸部、胸部、腹部(包括下背、腰椎和骨盆)、肩和上臂、肘和前臂、手和腕、髖和大腿、膝和小腿、踝和足共10個部位[10]。CHS-DRG中“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)”的損傷部位分為頭頸部、胸部、腹部、共識提出的問題及推薦意見泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、軀干脊柱和骨盆、上肢和下肢8個部位[11]。ICD-10和CHS-DRG的解剖部位區(qū)分既不同于AIS系統(tǒng)的9部位法,也不同于ISS的6部位法,且均沒有細(xì)分出面部和體表;ICD-10的“累及身體多個部位的損傷(T00-T07)”包括了致傷機制、損傷種類和累及組織各不相同的8類損傷,并非單純地區(qū)分解剖部位。本專家共識推薦采用9部位法,其優(yōu)點包括:(1)將脊柱歸為一個部位,避免存在跨大部位的相鄰椎體損傷時放大損傷嚴(yán)重度;(2)利于合并脊柱脊髓損傷時啟動多學(xué)科團隊;(3)與2014年柏林定義保持一致。AIS將人體劃分為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表共9個部位。需要注意的是,與2013版相比較,本版共識多發(fā)傷的定義未再納入嚴(yán)重度,刪除了“其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體”,而將損傷嚴(yán)重度則納入“多發(fā)傷分型”部分,是本共識的重要變化。共識提出的問題及推薦意見問題2:多發(fā)傷是否作為單獨診斷?推薦意見2:“多發(fā)傷”不作為獨立診斷,“多發(fā)傷”類似但不等同于ICD-10中的“累及身體多個部位的損傷”和CHS-DRG中的“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷”等。(推薦級別:推薦)術(shù)語“多發(fā)傷”使用已超過半個世紀(jì)[21]。1975年Border等[22]提出2個以上部位的損傷稱為“多發(fā)傷(polytrauma)”。1985年王正國等[23]提出了國內(nèi)首個多發(fā)傷定義,1994年召開全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議后這一術(shù)語被國內(nèi)廣泛接受。ICD-10中此類創(chuàng)傷稱為“累及身體多個部位的損傷(T00-T07)”,主要涉及累及多部位[10]。2021年發(fā)布的CHS-DRG將此類創(chuàng)傷劃為“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)”組[11]。綜上所述,“多發(fā)傷”、“累及身體多個部位的損傷”、“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷”3個術(shù)語均指累及身體兩處及以上的創(chuàng)傷。共識提出的問題及推薦意見我國目前病案首頁診斷編碼字典所采用的是ICD-10中的條目,CHS-DRG中的“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)”僅為診斷分組名稱。若按照ICD-10中將主要診斷編為“累及身體多個部位的損傷(T00-T07)”,則按照CHS-DRG入組規(guī)則,無法將患者劃入“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)”組,最終會對醫(yī)保支付產(chǎn)生影響。故鑒于相關(guān)病案及醫(yī)保政策,為保持病歷書寫和診斷的一致性,本共識明確“多發(fā)傷”一詞不作為獨立診斷,以避免臨床醫(yī)師和病案室編碼員在入院診斷、出院診斷等的理解、認(rèn)知和書寫中出現(xiàn)混亂,但不影響在病程記錄等醫(yī)療文書中使用“多發(fā)傷”這一公認(rèn)、廣泛接受的術(shù)語。共識提出的問題及推薦意見問題3:多發(fā)傷如何分型?推薦意見3:基于ISS分值區(qū)分多發(fā)傷為4型:輕型多發(fā)傷(ISS<9)、中型多發(fā)傷(9≤ISS<16)、嚴(yán)重多發(fā)傷(16≤ISS<25)、危重多發(fā)傷(ISS≥25)。(推薦級別:強推薦)目前對于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的描述方法較多,有定性的描述,包括輕傷(minor)、中等傷(moderate)、重傷(severe)等,其中重傷(severe)又可分為尚不威脅生命的(notlife-threating)和威脅生命的(life-threating),威脅生命的進一步分為可能存活的(survivalprobable)和存活不確定的(survivaluncertain)[12]。而在定量化定義方面,AIS1990-2015各個版本及文獻中使用minor(輕度)、moderate(中度)、serious(重度)、severe(嚴(yán)重)、共識提出的問題及推薦意見critical(危重)和maximal(極度),其分別對應(yīng)了AIS1~6分,一般認(rèn)為AIS≥3分的單個部位傷可能威脅生命[24-26]。也有研究認(rèn)為ISS≥50分的創(chuàng)傷患者病死率>50%,并認(rèn)為其屬于致死性多發(fā)傷[27-29]。2014年柏林定義認(rèn)為多發(fā)傷患者的病死率應(yīng)該達到30%,除單個部位損傷嚴(yán)重度AIS≥3分外,還需要合并下述5種參數(shù)中的至少1個,包括低血壓(收縮壓≤90mmHg)、意識喪失[格拉斯哥昏迷評分(Glasgowcomascale,GCS)≤8分]、酸中毒(堿剩余≤-6)、凝血病(活化部分凝血活酶時間≥40s或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.4)及年齡≥70歲[20]。共識提出的問題及推薦意見本共識未采用柏林多發(fā)傷定義的考慮包括:(1)其標(biāo)準(zhǔn)比嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS≥16)更高,滿足解剖學(xué)損傷嚴(yán)重度的嚴(yán)重創(chuàng)傷不一定符合柏林定義;(2)參數(shù)取決于多種因素,包括院前急救及院內(nèi)救治效果、評估的時間節(jié)點等,如按照柏林定義判定多發(fā)傷,在同等解剖學(xué)損傷嚴(yán)重度的情況下,院前時間越短、救治水平越高、標(biāo)本采集越早(休克發(fā)生前)或越晚(復(fù)蘇成功后),患者越不可能被判定為多發(fā)傷;而救治越不及時,符合多發(fā)傷診斷的病例越多。故本共識未將嚴(yán)重度納入多發(fā)傷定義,也未同意將低血壓、意識喪失、酸中毒、凝血病及年齡≥70歲等納入嚴(yán)重度劃分,而是依據(jù)ISS將多發(fā)傷分為4型。共識提出的問題及推薦意見問題4:多發(fā)傷評分以什么為依據(jù)?推薦意見4:多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS評分,推薦在體格檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄中參考AIS或器官損傷定級(organinjuryscaling,OIS)分級描述損傷情況。(推薦級別:強推薦)在多發(fā)傷的診斷中體現(xiàn)詳細(xì)、準(zhǔn)確的AIS-ISS評分有助于創(chuàng)傷患者救治質(zhì)量控制及臨床研究。在體格檢查和手術(shù)記錄等病歷文書中參考AIS、OIS分級對損傷情況詳細(xì)描述可以避免因為必要信息不全而無法或錯誤評分。如上肢損傷可以描述為創(chuàng)傷性離斷、是否伴肌肉缺損、皮膚脫套傷的范圍、傷口長度(cm)、組織缺損面積(cm2)等。共識提出的問題及推薦意見雖然有研究認(rèn)為ISS在預(yù)測創(chuàng)傷救治結(jié)局方面存在一定的缺陷,1997年Osler等[30]在ISS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計了新ISS(newinjuryseverityscore,NISS),且后續(xù)研究證明其與多發(fā)傷患者的病死率相關(guān)性更佳[31]。但鑒于AIS-ISS的廣泛使用,且是包括我國在內(nèi)的國際上通用的創(chuàng)傷中心評審的規(guī)定評分方法,故推薦對所有創(chuàng)傷患者行AIS-ISS評分,合并顱腦損傷的患者建議增加GCS[32]。損傷的診斷與AIS分值是一一對應(yīng)的,應(yīng)嚴(yán)格按照查體、影像學(xué)或手術(shù)的發(fā)現(xiàn)予以編碼及評分。共識提出的問題及推薦意見問題5:多發(fā)傷病歷書寫中主訴、病史和查體記錄的要點有哪些?推薦意見5:主訴應(yīng)反映多發(fā)傷患者主要就醫(yī)原因,包括致傷機制、傷后主要表現(xiàn)和時間等,一般在20字以內(nèi)。(推薦級別:強推薦)推薦意見6:病史應(yīng)包括受傷時間、事件及環(huán)境,再現(xiàn)受傷過程和致傷機制、受傷部位、傷后表現(xiàn)和生命體征變化,說明發(fā)現(xiàn)和懷疑的損傷、給予的處理和效果等。(推薦級別:強推薦)推薦意見7:體格檢查記錄按AIS9部位法描述,包括頭部、面部、頸部、胸部、腹部(包括盆腔臟器)、脊柱(包括頸、胸、腰椎和脊髓)、上肢(包括上肢帶骨)、下肢(包括骨盆)、體表共9個解剖區(qū)域分段記錄體格檢查?？苿?chuàng)傷情況。(推薦級別:推薦)主訴應(yīng)概括導(dǎo)致患者就醫(yī)的致傷原因、傷后主要表現(xiàn)和時間,一般在20字以內(nèi),能反映創(chuàng)傷累及的部位或臟器,能推斷出主要診斷。如“交通事故致胸、腹、左髖疼痛伴活動受限6h”、“高處墜落致胸悶、氣促伴腰腹部疼痛22h”。共識提出的問題及推薦意見ICD-10明確規(guī)定了損傷原因,應(yīng)規(guī)范記錄,如交通傷、墜落傷、運動損傷、槍擊傷、刀刺傷、咬傷、機器致傷、故意傷害和爆炸傷等[10]。病史應(yīng)體現(xiàn)不同機制對所致?lián)p傷嚴(yán)重度的主要影響,如交通傷應(yīng)進一步說明患者是車內(nèi)人員還是行人,是駕駛員或某個位置的乘員,是車-車相撞還是車輛與行人相撞,還應(yīng)記錄道路和氣候情況、車輛類型和速度等。記錄已明確或懷疑的損傷、已給予的處理及效果等,以及最后進食時間等。應(yīng)詳細(xì)記錄既往史情況,如過敏史、當(dāng)前服用的藥物、過去疾病史及妊娠史。創(chuàng)傷是時間敏感性疾病,準(zhǔn)確記錄受傷、第一目擊者發(fā)現(xiàn)、現(xiàn)場救治及轉(zhuǎn)運的時間,以及到達和離開急診科、放射科、手術(shù)室等院內(nèi)救治的時間。24h內(nèi)者應(yīng)精確到“分鐘(min)”,超過24h者應(yīng)以“小時(h)”為單位,3d以上者可以“天(d)”為單位。共識提出的問題及推薦意見除基本生命體征記錄外,建議按AIS的9部位法分段記錄各部位體格檢查和?？苿?chuàng)傷情況,堅持以患者為中心,避免只注重本專科損傷情況而忽略或僅簡單記錄全身情況和其他重要臟器損傷情況。多發(fā)傷的體格檢查要區(qū)別于傳統(tǒng)疾病和單部位傷,查體要以損傷情況為主要內(nèi)容,以真實、客觀地反映傷情。創(chuàng)傷外科、急診外科及其他科室收治多發(fā)傷患者時,體格檢查應(yīng)與專科會診描述保持一致。如神經(jīng)外科收治合并左下肢閉合骨折的多發(fā)傷患者時,應(yīng)盡量按照以上要求進行病例書寫,骨折情況必要時可請骨科會診后完善;骨科收治合并顱腦損傷患者時,頭部體格檢查情況也應(yīng)在神經(jīng)外科會診后完善。共識提出的問題及推薦意見問題6:多發(fā)傷病歷中輔助檢查記錄的要點有哪些?推薦意見8:應(yīng)詳細(xì)記錄對傷情評估和救治決策有價值的實驗室檢查,包括動脈血氣分析、血常規(guī)、血型、血生化、凝血功能等。(推薦級別:強推薦)推薦意見9:應(yīng)詳細(xì)記錄對病情評估和救治決策有價值的影像學(xué)檢查,包括創(chuàng)傷超聲重點評估(focusedassessmentsonographyintrauma,FAST)、X線片、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)等結(jié)果。(推薦級別:強推薦)實驗室檢查結(jié)果是多發(fā)傷診斷和嚴(yán)重程度評估的重要依據(jù),但不能取代病史和體格檢查。動脈血氣分析中的血乳酸(bloodlacticacid,Lac)和堿剩余(baseexcess,BE)是衡量創(chuàng)傷相關(guān)休克的重要指標(biāo),并可用于監(jiān)測復(fù)蘇效果,初始Lac水平、Lac清除率均與病死率正相關(guān)[33]。應(yīng)注意單次血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積不能評估創(chuàng)傷出血量,但隨著復(fù)蘇的進行,其顯著下降趨勢提示大出血。共識提出的問題及推薦意見凝血酶原時間(pro-thrombintime,PT)/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,NR)、纖維蛋白原水平、血小板計數(shù)的凝血功能檢測和(或)床旁粘彈性方法不僅有助于識別急性創(chuàng)傷性凝血障礙,而且有助于識別部分患者特別是老年創(chuàng)傷患者存在的藥物誘導(dǎo)的凝血功能障礙。應(yīng)特別注意實驗室凝血功能測定通常是在37C下進行,低體溫對凝血的影響可能不會在實驗室檢測中明顯表現(xiàn)。多發(fā)傷漏診或延誤診斷一直是困擾臨床的難題,恰當(dāng)?shù)倪\用影像學(xué)技術(shù)能從根本上降低延遲診斷和漏診的風(fēng)險[34]。FAST可以快速、準(zhǔn)確判斷心包和腹盆腔有無出血[35]。共識提出的問題及推薦意見擴展的創(chuàng)傷超聲重點評估(extendedFAST,eFAST)增加了對胸腔出血和氣胸的檢查,近來超聲還被用于血流動力學(xué)評估[36]。由于超聲檢查非常依賴檢查者的操作技術(shù),因此對于超聲檢查應(yīng)詳細(xì)記錄檢查醫(yī)師、場地、時間和結(jié)果并留存重要影像資料。X線片檢查能夠快速判斷骨折、氣胸、氣腹及體內(nèi)金屬異物存留等情況,應(yīng)詳細(xì)記錄檢查時間和結(jié)果。CT對評估血流動力學(xué)穩(wěn)定的多發(fā)傷患者顱腦、血管以及腹部的肝、脾、腎等臟器損傷較為敏感[37-38],可精準(zhǔn)量化臟器損傷,作為肝脾等實質(zhì)性臟器損傷的AIS評分依據(jù)[39],還是腹部鈍性傷非手術(shù)治療的重要依據(jù)[40-42],腹部增強CT對嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生低血容量性休克還有一定預(yù)測價值[43-44]。對一些X線片難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨損傷,CT有很高分辨率,能夠極大降低漏診率[45]。共識提出的問題及推薦意見MRI檢查耗時較長,一般在后期評估時使用,可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的軟組織損傷。DSA可顯示血管缺損、中斷或造影劑溢出等血管損傷的表現(xiàn),必要時可實施腔內(nèi)治療。應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄FAST(或eFAST)、X線片、CT、MRI及DSA等相關(guān)檢查時間和結(jié)果,作為臨床手術(shù)或非手術(shù)治療等決策的依據(jù)和療效評估。如有動態(tài)、重復(fù)檢查,應(yīng)詳細(xì)記錄每次的時間、結(jié)果變化和臨床意義等。共識提出的問題及推薦意見問題7:多發(fā)傷入院記錄診斷包括哪些?推薦意見10:多發(fā)傷入院記錄診斷包括三方面:(1)損傷診斷:損傷部位+損傷性質(zhì)+AIS;(2)損傷并發(fā)癥診斷:包括失血性休克、感染、間隙綜合征、創(chuàng)傷性凝血病、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和器官功能障礙等;(3)并存重要基礎(chǔ)疾病診斷:包括心腦血管呼吸消化系統(tǒng)疾病、代謝疾病、肢體殘疾和藥物依賴等。(推薦級別:強推薦)多發(fā)傷入院記錄診斷延續(xù)了2013版的推薦,但不再將“多發(fā)傷”作為單獨診斷,不再寫“胸部傷”“腹部傷”“肢體損傷”等前述9部位損傷診斷,也不在診斷中給出ISS分值,而是直接列出各具體的臟器或組織損傷、損傷并發(fā)癥和并存重要基礎(chǔ)疾病的診斷,保持與首頁填寫要求一致[9]。共識提出的問題及推薦意見問題8:多發(fā)傷病歷首頁填寫有哪些注意要點?推薦意見11:病歷首頁出院診斷應(yīng)以多發(fā)傷中對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長或主要治療的損傷診斷為主要診斷。(推薦級別:強推薦)推薦意見12:病歷首頁出院診斷中其他診斷包括:(1)其他損傷診斷,優(yōu)先填寫對患者健康危害較大、消耗醫(yī)療資源較多、住院時間較長的損傷;(2)并發(fā)癥及合并癥診斷,急性創(chuàng)傷并發(fā)癥排序先于基礎(chǔ)疾病合并癥。(推薦級別:強推薦)推薦意見13:手術(shù)和操作遵循ICD-9-CM-3,存在多次手術(shù)或多個術(shù)式時,主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù),第一行一般填寫技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)。(推薦級別:強推薦)首頁出院診斷包括主要診斷和其他診斷。主要診斷是疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroup,DRG)的基本依據(jù),應(yīng)仔細(xì)推敲和謹(jǐn)慎決定。以手術(shù)治療為住院目的的,則選擇與手術(shù)治療相一致的損傷作為主要診斷。若本次住院僅針對多發(fā)傷的某種并發(fā)癥進行治療時,則該并發(fā)癥作為主要診斷。非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的并發(fā)癥不列為主要診斷;手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥也不作為主要診斷。共識提出的問題及推薦意見其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況,包括并發(fā)癥和合并癥。填寫其他診斷時,先填寫病情較重或已治療的損傷,后填寫病情較輕或未治療的損傷。由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的,原則上選擇擬診療的損傷為主要診斷,并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因(疾病或其他情況等)寫入其他診斷。先填寫創(chuàng)傷所致并發(fā)癥,后填寫合并癥。多發(fā)傷導(dǎo)致的各種危及生命的并發(fā)癥包括失血性休克、創(chuàng)傷性凝血病、創(chuàng)傷性心臟