075.腹痛診斷與治療

腹痛的診斷與治療演講人2024-07-28目錄01.腹痛的概念、病因03.腹痛的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀02.腹痛的發(fā)病機(jī)制04.腹痛的急診處理1、腹痛的概念、病因腹痛（abdominalpain）是臨床常見的癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)和程度，既受病變性質(zhì)和病變嚴(yán)重程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素影響。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。一、病因1.急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎急、性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。（4）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。一、病因1.急性腹痛（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、腹主動(dòng)脈瘤及門靜脈血栓形成等。（6）腹壁疾病:腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：大葉性肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔如、胸椎結(jié)核。（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。例：老年男性,中下腹部絞痛,逐漸加重伴腹脹、發(fā)熱2天，2天前腹瀉兩次,近2日未解大便。例：青年男性，急性上腹痛2小時(shí)就診，面色蒼白、大汗、心慌、Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。

（1）腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。（2）消化道運(yùn)動(dòng)障礙：功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。（3）胃、十二指腸潰瘍。（4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、十二指腸壅滯癥、慢性腸梗阻。（5）臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。（6）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。（7）腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關(guān)。2.慢性腹痛一、病因2、腹痛發(fā)病機(jī)制二、發(fā)生機(jī)制1.內(nèi)臟性腹痛腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起。特點(diǎn)：①疼痛部位不確切，接近腹中線

②疼痛感覺模糊，可為不適、鈍痛、灼痛、痙攣性

③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀，如肝臟疼痛。病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！醫(yī)生：哪里痛？病人：好像滿肚子都痛。醫(yī)生：怎樣痛？病人：說不清楚的味道。二、發(fā)生機(jī)制2.軀體性腹痛

由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。特點(diǎn)：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強(qiáng)直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重，如肋軟骨炎。醫(yī)生：哪里不舒服？病人：肚子痛。醫(yī)生：哪里痛？病人：右下腹。醫(yī)生：痛得厲害嗎？病人：厲害，一直痛，動(dòng)一下更痛。二、發(fā)生機(jī)制3.牽涉痛

內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)：①定位明確；②疼痛劇烈；

③有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。如膽囊炎。醫(yī)生：哪里不舒服？病人：肚子痛。醫(yī)生：哪里痛？病人：右上腹，牽得右肩膀都不舒服。神經(jīng)分布與內(nèi)臟一張圖讓你記住臨床常見疾病的牽涉痛腹部疾病的疼痛可三種發(fā)病機(jī)制共存急性闌尾炎早期：臍周或上腹痛發(fā)展：右下腹McBurney點(diǎn)進(jìn)展：右下腹腹膜刺激征內(nèi)臟性腹痛牽涉痛軀體性腹痛3、腹痛的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀臨床表現(xiàn)01.腹痛的部位03.性質(zhì)和程度02.誘發(fā)因素04.發(fā)作時(shí)間05.與體位的關(guān)系1.腹痛部位

腹痛部位多為病變所在部位

中上腹：胃十二指腸潰瘍、胃炎、胰腺炎

右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等

右下腹：闌尾炎

左下腹部：結(jié)腸病變

臍部：小腸病變

下腹部：膀胱炎、子宮附件疾病

全腹不定位疼痛:彌漫性腹膜炎、急性小腸炎、鉛中毒、紫癜三、臨床表現(xiàn)2.誘發(fā)因素一些疾病的腹痛可有典型的誘發(fā)因素膽道疾?。哼M(jìn)油膩食物急性胰腺炎：酗酒/暴飲暴食胃腸絞痛：受涼或進(jìn)大量冷飲、劇烈運(yùn)動(dòng)一些疾病的腹痛可有典型的病史機(jī)械性腸梗阻：腹部手術(shù)史肝、脾破裂：外傷史一些疾病的腹痛可有典型的緩解因素胃酸相關(guān)性疾?。翰秃缶徑馕改c平滑肌收縮：溫?zé)崮芫徑?/p>

三、臨床表現(xiàn)3.腹痛性質(zhì)和程度腹痛的特點(diǎn)主要病因突發(fā)中上腹刀割樣疼痛或燒灼樣疼痛胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性隱痛慢性胃炎、消化性潰瘍上腹持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛并陣發(fā)性加劇急性胰腺炎持續(xù)及廣泛性的劇烈腹痛伴腹肌緊張急性彌散性腹膜炎陣發(fā)性絞痛膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲癥三、臨床表現(xiàn)疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增強(qiáng)等膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或Murphy征陽性腎絞痛位于腰部并向下放射至腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，尿含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等三種絞痛鑒別表三、臨床表現(xiàn)4.發(fā)作時(shí)間

不同疾病的腹痛可有固定的發(fā)作時(shí)間膽囊結(jié)石：多在夜間發(fā)作急性胰腺炎、胃部腫瘤、消化不良：餐后痛胃酸相關(guān)性疾?。荷衔?0時(shí)、下午4時(shí)、夜間子宮內(nèi)膜異位癥：月經(jīng)來潮卵泡破裂：月經(jīng)間期三、臨床表現(xiàn)腹痛的持續(xù)時(shí)間與病變性質(zhì)有關(guān)持續(xù)性：急性炎性間歇性：空腔臟器的痙攣與松弛瞬間：神經(jīng)痛5.與體位的關(guān)系一些疾病在特殊的體位可減輕疼痛胃粘膜脫垂：左側(cè)臥位減輕十二指腸壅滯癥：仰臥加劇，膝胸臥位或俯臥位減輕胰腺癌和胰腺炎：仰臥加劇，前傾前屈減輕反流性食管炎：前屈時(shí)加劇，直立減輕彌漫性腹膜炎：固定體位減輕，改變時(shí)加劇三、臨床表現(xiàn)四、伴隨癥狀1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。2.伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3.伴休克同時(shí)有貧血可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大葉性肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。四、伴隨癥狀4.伴嘔吐、反酸提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣則提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎。5.伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。6.伴血尿可能為泌尿系疾病，如泌尿系結(jié)石。“如鯁在喉”的滋味——骨頭胃里的假牙膽囊炎壓痛點(diǎn)闌尾壓痛點(diǎn)

鑒別診斷:1、消化性潰瘍/潰瘍穿孔2、急性膽囊炎3、急性胰腺炎4、急性闌尾炎5、不典型心肌梗塞腹痛腹痛的問診要點(diǎn)示例腹痛的部位腹痛的性質(zhì)腹痛的時(shí)間腹痛的誘發(fā)腹痛的緩解腹痛的起病腹痛與其他醫(yī)生：哪里不舒服？病人：肚子痛。醫(yī)生：哪里痛？病人：心窩這里。醫(yī)生：怎么痛？病人：隱隱痛。醫(yī)生：什么時(shí)間痛？病人：餓了時(shí)，吃東西就好醫(yī)生：怎樣起病的？病人：早幾天變天就開始了。醫(yī)生：原來有過這樣嗎？病人：有，做胃鏡是胃潰瘍。[病例介紹]青年男性，25歲，因“反復(fù)腹痛3年，加重1周”來院就診。病人3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，近1周加重。作為接診醫(yī)生，你會(huì)怎樣進(jìn)行問診?[問診要點(diǎn)]1.腹痛發(fā)作的誘因：勞累、進(jìn)食(飲酒、油膩食物及暴飲暴食)、非體及激素藥物服用、手術(shù)史、外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、精神因素等情況2.腹痛發(fā)作的特點(diǎn)：起病的急緩，以及腹痛的性質(zhì)及程度，為陣發(fā)性還是持續(xù)性，為隱痛、脹痛、刀割樣痛、絞痛還是燒灼樣痛，腹痛的部位，胃、十二指腸、胰腺疾病常為中上腹痛，肝膽疾病多為右上腹疼痛，小腸疾病多為臍周疼痛，結(jié)腸疾病多為下腹及左下腹疼痛，腹痛發(fā)作的時(shí)間餐后痛還是饑餓痛，有無周期性及節(jié)律性等;加重及緩解因素，腹痛與體位關(guān)系等3.腹痛的伴隨癥狀：伴有黃疽、畏寒、發(fā)熱等情況，應(yīng)考慮膽道感染等疾病:伴有惡心、嘔吐伴排氣排便停止，應(yīng)考慮腸梗阻可能;伴嘔吐量大考慮胃腸道梗阻:伴反酸、噯氣考慮胃十二指腸潰瘍或胃炎，伴有腹瀉情況，應(yīng)考慮腸道感染或吸收不良等情況，如腹痛伴有尿頻、尿急等情況，應(yīng)考慮泌尿系疾病等4、腹痛的急診處理腹痛的診斷原則：1.排除危重型急腹癥醫(yī)師在診斷過程中必須高度警惕，優(yōu)先排除可能危及患者生命的急腹癥，例如重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂等。這類疾病往往需要緊急手術(shù)干預(yù)，且治療窗口時(shí)間較短，因此迅速識別和處理至關(guān)重要。2.常見病因的考慮在排除了危重疾病后，醫(yī)師應(yīng)考慮常見病因。急性腹痛的常見原因包括急性闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻、胃炎等。這些疾病在臨床上較為常見，且有較為典型的臨床表現(xiàn)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷。3.少見病的分析盡管應(yīng)首先考慮常見病因，但醫(yī)師也不可忽視可能導(dǎo)致急性腹痛的少見病，如腹膜后血腫、腹壁疾病、代謝紊亂引起的腹痛等。這些病因雖然不常見，但在特定情況下可能導(dǎo)致誤診和漏診，因此需要醫(yī)師具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。腹痛的診斷原則：4.手術(shù)治療的需求評估在診斷過程中，醫(yī)師需評估患者是否需要手術(shù)治療。對于需要手術(shù)治療的疾病，如腸梗阻、胃腸穿孔等，醫(yī)師應(yīng)迅速做出判斷，并及時(shí)安排手術(shù)，以減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。5.排除消化系外疾患急性腹痛不僅僅是消化系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，也可能是其他系統(tǒng)疾病的癥狀。因此，醫(yī)師在診斷時(shí)也需要排除心肺疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等可能導(dǎo)致腹痛的其他疾患。例如，心肌梗死、肺炎、腎結(jié)石等都可能引起急性腹痛。6.婦科疾患的排除對于女性患者，急性腹痛可能與婦科疾患有關(guān)，如宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。因此，在診斷時(shí)不可忽視婦科檢查和相應(yīng)的輔助檢查，以排除或確認(rèn)婦科疾患。急性腹痛的處理原則1.穩(wěn)定生命體征首先，醫(yī)師需要評估患者的基本生命體征，包括心率、血壓、呼吸頻率和體溫。對于生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即采取搶救措施，如心肺復(fù)蘇、補(bǔ)液、給氧等，以確保患者的基本生理功能得到維持。2.急救處理和對癥治療在穩(wěn)定生命體征后，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體癥狀給予相應(yīng)的急救處理和對癥治療。例如，對于疼痛難忍的患者，可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物；對于伴有惡心嘔吐的患者，可給予止吐藥物和補(bǔ)液支持。3.胃腸道減壓對于疑似腸梗阻或其他需要減輕胃腸道負(fù)擔(dān)的患者，可采取胃腸道減壓措施，如放置鼻胃管進(jìn)行吸引，以降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕患者的癥狀。4.病因診斷在進(jìn)行初步處理的同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)盡快進(jìn)行病因診斷。這可能包括詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化等）、影像學(xué)檢查（如腹部平片、CT、超聲等）以及必要時(shí)的內(nèi)鏡檢查或診斷性腹腔穿刺。急性腹痛的處理原則5.特異性治療一旦明確了急性腹痛