搶救技術(shù) 氣管插管術(shù)

氣管插管術(shù)演講人2024-05-2801基本概念基本概念1、氣管插管定義：是指將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的一項急救技術(shù)。2、拔管失敗被定義：為在拔管48小時內(nèi)需要重新插管，并且最近關(guān)于脫機(jī)的共識將成功拔管定義為拔管后48小時無需機(jī)械輔助。3、目的：這一技術(shù)能通氣供氧、呼吸道吸引防治誤吸、保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效的輔助呼吸等提供有效條件。02氣管插管的適應(yīng)癥氣管插管的適應(yīng)癥1、患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意識障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，緊急建立人工氣道，機(jī)械通氣和治療。2、不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要、嚴(yán)重酸中毒、嚴(yán)重呼吸肌疲勞。3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時有誤吸者。4、存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者。5、急性呼吸衰竭;不能滿足機(jī)體通氣和氧供的需要，而需要機(jī)械通氣的患者。6、中樞性或周圍性呼吸衰竭，不能滿足機(jī)體通氣和氧供的需要，而需要機(jī)械通氣的患者。7、麻醉手術(shù)無絕對禁忌癥。03氣管插管的禁忌癥氣管插管的禁忌癥1、絕對禁忌證：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內(nèi)插管。2、相對禁忌證：①呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。②并存出血性血液?。ㄈ缪巡?、血小板減少性紫癜癥等）者，插管創(chuàng)傷易導(dǎo)致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。③主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。④鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。⑤操作者對插管基本知識未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，應(yīng)列為相對禁忌證。04氣管插管前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備（1）一般物品：手套、口罩、吸引器、吸痰管、氧氣、潤滑劑，注射器、聽診器；（2）一般器材：（3）喉鏡準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備logo導(dǎo)管型號選擇：男性一般選用7.5～8.5號氣管導(dǎo)管，女性一般選用7.0～8.0號導(dǎo)管；2歲及以上兒童選擇氣管插管公式：氣管插管型號=（16+年齡）/4物品準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備logo檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣：注入其他使氣囊膨脹，完好無漏氣；物品準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備管芯準(zhǔn)備：將管芯插入氣管導(dǎo)管內(nèi)并塑形，管芯前端不能超過導(dǎo)管斜面。潤滑：用潤滑劑充分潤滑氣管套囊表面及氣管導(dǎo)管前端。物品準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備（5）插管前評估：檢查患者口腔、牙齒、張口度、頸部活動度、咽喉部情況，判斷是否為困難氣道。05氣管插管的步驟氣管插管的步驟1、體位：患者枕部墊一薄枕，時口、咽、喉三抽線盡量呈一致2、站位：插管者站于頭側(cè)，雙眼與患者保持足夠的距離以便直視觀察；3、給氧：球囊面罩「EC法」加壓給氧，吸入純氧2～3分鐘，頻率約12次/分。4、暴露：左手握住喉鏡，右手張開患者口腔，將鏡片從患者右側(cè)口角送人，逐漸移到中央，把舌體推向左側(cè)，緩緩插入鏡身至?xí)捄蜕喔B接處，左側(cè)伸直，向前、向上約45度提拉喉鏡，看到會厭邊緣，暴露聲門（多角度呈現(xiàn)）。氣管插管的步驟5、插管：右手握毛筆式持氣管導(dǎo)管，從患者右側(cè)口角將導(dǎo)管沿鏡片插入，斜口端對準(zhǔn)聲門送入氣管內(nèi)，套囊進(jìn)入氣管內(nèi)，拔除管芯，繼續(xù)送入，導(dǎo)管尖端距門齒約22±2cm。成年女性一般插入長度為17-23CM（中切牙為起點）；成年男性一般為19-25cm;一歲的及以上兒童插入導(dǎo)管長度為(cm)：年齡/2+12氣管插管的步驟6、充氣：給氣囊注入空氣，觸摸氣囊彈性似鼻尖，一般充氣5～8mL，不超過10mL氣體。7、評估：可見導(dǎo)管上有水汽，連接簡易呼吸皮囊，擠壓皮囊人工通氣見雙側(cè)胸廓起伏，聽診雙肺呼吸音存在且對稱。氣管插管的步驟8、固定：確認(rèn)氣管導(dǎo)管插入氣管后，立即放置牙墊，然后退出喉鏡，用膠布將導(dǎo)管與牙墊一起固定，膠布長度以不超過下頜角為宜，粘貼牢靠，不可粘住嘴唇。9、檢查：將患者頭部復(fù)位，再次聽診檢查雙側(cè)呼吸音是否對稱，吸出呼吸道分泌物，如有需要立即連接呼吸機(jī)。06插管脫出的預(yù)防措施插管脫出的預(yù)防措施1、氣管插管后，聽診雙側(cè)肺部呼吸音，評估插管位置、深度并記錄。12、妥善固定插管，套管系帶必須打死結(jié)固定于頸后部，系帶松緊能進(jìn)一指為宜。23、對小兒、有精神癥狀、意識不清醒的病人使用約束帶約束雙手，以防止自行拔管。34、向意識清醒病人解釋氣管插管的目的、意義和配合要求，安撫病人。45、使用呼吸機(jī)時，呼吸回路靈活固定，酌情使用機(jī)械支撐臂，以防止回路打折。56、正確測試呼吸機(jī)，減少人機(jī)對抗，以免插管脫出。67、翻身或過床時，斷開呼吸機(jī)連接。78、吸痰動作輕柔，方法正確，減少刺激，以免強烈刺激引起病人嗆咳而導(dǎo)致氣管插管脫出。89、加強交流溝通，及時解決病人不適。910、備急救呼吸囊于床旁。1007氣管插管的并發(fā)癥氣管插管的并發(fā)癥1、氣管插管操作過程中心跳、呼吸驟停；2、口腔舌咽部損傷出血及血腫形成；3、咽喉部、會厭感染；4、牙齒脫落、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、氣管軟骨脫位；5、喉頭水腫、聲帶水腫、氣管狹窄、氣管食管瘺；6、長時間應(yīng)用呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染、肺不張；7、正壓通氣引起血液動力學(xué)的改變、低血壓、氣胸等；8、因患者肺功能差難以脫離呼吸機(jī)或不能脫離呼吸機(jī)。08氣管插管拔管指證氣管插管拔管指證1、患者神志清楚；2、血流動力學(xué)穩(wěn)定；3、PS≤8；4、PEEP≤5；5、肌力恢復(fù)正常；6、咳嗽反射恢復(fù)，咳痰有力；7、動脈血氣分析各項指標(biāo)正?；蛳鄬φ?；8、氣囊漏氣試驗陰性（喉頭是否水腫）；9、氧合指數(shù)PO2/Fi02>150(反映患者真實的氧合狀況)；10、呼吸淺快指數(shù)（RVR）≤105（f/VT）（反映患者真實的呼吸狀況）。09氣管插管10問10答氣管插管10問10答手術(shù)室（OR）外的氣道管理與OR內(nèi)插管相比風(fēng)險大大增加。手術(shù)室外的氣道管理常被稱為“異位”、“衛(wèi)星”或“遠(yuǎn)程”氣道管理。不管使用什么術(shù)語，這種情況尤其危險，因為它通常需要對解剖學(xué)、生理學(xué)和特殊情境下的困難氣道了如指掌并且經(jīng)驗豐富。在諸如重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、急診科、介入放射科病房或普通病房等手術(shù)室外的緊急情況下，如何優(yōu)化緊急氣道干預(yù)措施的研究及共識相對較少。急救插管的重要性不言而喻。本文的目的是促進(jìn)跨學(xué)科間的相互理解，鼓勵更好的危機(jī)管理，并探討現(xiàn)有的氣道指南在手術(shù)室之外如何合理應(yīng)用。手術(shù)室外的插管，到底該不該插，麻醉醫(yī)生有沒有決定權(quán)？決定權(quán)并不是最重要的，重要的是臨床醫(yī)師的決定是否真正有利于患者，“提前插管防止下半夜被叫醒”這種答案是不能被容忍的。所以這個問題就轉(zhuǎn)化為：急救插管的適應(yīng)證到底有哪些？各種原因引起的的自主呼吸停止；自助呼吸或無創(chuàng)通氣手段不能滿足機(jī)體氧供，變現(xiàn)為氧分壓或脈氧飽和度進(jìn)行性下降；因昏迷、譫妄或反射減弱等原因引起的呼吸道分泌物無法清除、胃內(nèi)容物返流及上消化道大出血等誤吸風(fēng)險極高；中樞性或周圍性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼衰急劇加重；上呼吸道損傷、狹窄、梗阻、氣管食管瘺、鄰近氣道的腫瘤壓迫等原因?qū)е聼o法正常通氣；無法糾正的循環(huán)衰竭，如嚴(yán)重低血壓、惡性心律失常等；手術(shù)室外的插管，到底該不該插，麻醉醫(yī)生有沒有決定權(quán)？某些特殊疾病認(rèn)為早期機(jī)械通氣更有利于預(yù)后，如創(chuàng)傷性顱腦損傷患者GCS≤8分；某些病情暫未影響呼吸功能，但根據(jù)臨床經(jīng)驗認(rèn)為其很快有惡化可能應(yīng)及早干預(yù)，此時麻醉醫(yī)師與臨床醫(yī)師應(yīng)在會診后決定下一步處置，如暫不干預(yù)應(yīng)也隨時保持聯(lián)系。簡單說，不是來了就插、插了就走，而應(yīng)確實做到“stopandthink”——三思而后行。下圖為簡單的決策樹，可供參考。手術(shù)室外的插管，到底和日常的擇期手術(shù)全麻插管有什么不同？患者多為威脅生命的急危重癥，氣道控制的時間和處置方案往往有決定性的作用；一般為一名值班麻醉醫(yī)生單獨處置，遠(yuǎn)離手術(shù)室且缺乏補救方案或后援人員；對值班麻醉醫(yī)生要求極高，操作快、定為準(zhǔn)、力求一氣呵成；地點多為床旁或院外急救，客觀條件及環(huán)境較差，多有評估手段時間、器材藥品、強迫體位等限制；尚未完全喪失意識的患者多不能配合，盲目用藥有增加誤吸風(fēng)險、插管失敗造成無法通氣的可能；由于急救插管后果的高度不可預(yù)見性，麻醉醫(yī)師操作前應(yīng)囑無關(guān)人員退場，檢視患者有無可靠靜脈通路，與病房護(hù)士確認(rèn)注射器、吸引器等設(shè)備可用，預(yù)判困難氣道時應(yīng)同時請其他人員通知后援團(tuán)隊。為避免單獨值班的新手“蒙圈兒”，下述助記清單可供參考。手術(shù)室外的插管，到底和日常的擇期手術(shù)全麻插管有什么不同？時間那么緊迫，還需要做操作前談話簽字嗎？如條件允許，應(yīng)當(dāng)簽署急救插管的知情同意書，但不能影響合理救治時間，如接到電話通知時告知病房醫(yī)生提前簽好字或抵達(dá)指定位置后遵助手或臨床醫(yī)生與患者家屬簽字；患者無家屬陪同時，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)政策，即時予以搶救插管措施并盡快聯(lián)系家屬；特殊患者經(jīng)反復(fù)核實家屬確系不同意插管時，簽署DNR同意書（DoNotResuscitate，放棄搶救）。那么著急，怎么快速有效行氣道評估？評估應(yīng)快速、有效，一般僅需數(shù)秒完成，且無需記錄；常采用LEMON工具：L：Lookexternally，檢視外觀：有無頜面外傷、絡(luò)腮胡、大舌頭、小下頜等；E：Evaluatethe3-3-2rule，3-3-2評估規(guī)則：有無張口度<3指、甲頦距離<3指、甲頦距離<2指；M：Mallampatiscore，Mallampati分級，一般3-4級認(rèn)為有插管困難風(fēng)險；O：Obstruction，梗阻風(fēng)險：有無氣道異物、巨大腫瘤壓迫等；N：Neckmobility，頸部活動度：有無頸椎損傷、燒傷畸形、強直性脊柱炎等。插管操作前的加壓給氧是否為常規(guī)選擇？對于手術(shù)室外搶救，“氣管插管”本身的重要性并不如“有效的氧供”，換句話說只要有效的通氣得到保證，患者機(jī)體氧供在短時間內(nèi)就可以得到保證，同時也為下一步的氣管插管爭取了寶貴的時間；除非有明確的困難氣道，否則都應(yīng)使用快速誘導(dǎo)法（Rapidsequenceintubation，RSI）完成插管；推薦使用帶儲氣袋面罩頭高位預(yù)吸氧，高流量（>15L/min）、3min或8次深呼吸，自助呼吸不能增加氧合時可考慮正壓通氣；飽胃及高風(fēng)險返流患者，考慮低壓力的正壓通氣，并按需采取Sellik手法行環(huán)狀軟骨壓迫。手術(shù)室外的經(jīng)鼻插管常用嗎？有沒有獨特優(yōu)勢？除非某些特殊疾病如嚴(yán)重?zé)齻?、下頜關(guān)節(jié)強制等導(dǎo)致張口度極小，一般來說直視喉鏡下行經(jīng)口插管仍是首選，因此臨床醫(yī)師有經(jīng)鼻插管需求時，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有自己的獨立思考與選擇；經(jīng)鼻插管的優(yōu)勢有：患者清醒后耐管較好、應(yīng)激程度低，同時有利于后期護(hù)理；經(jīng)鼻插管禁忌征有：明確的鼻咽部梗阻、嚴(yán)重上頜外傷或顱底骨折、鼻腔出血、凝血功能異?；蜷L期使用抗凝藥患者；經(jīng)鼻插管前應(yīng)常規(guī)使用潤滑劑及鼻粘膜血管收縮劑；聲門暴露困難且有自助呼吸的患者，可試行經(jīng)鼻盲探或纖支鏡輔助插管。手術(shù)室外急救中，最佳的氣管插管方式是什么？雖然有指南認(rèn)為，目前直接喉鏡經(jīng)口明視插管仍是急救插管的首選，但具體實施時，如遇患者解剖異常、重度肥胖等，或醫(yī)師使用其他插管工具更有經(jīng)驗時，視頻喉鏡、光棒等可能是更加選擇；即時有很大的把握一次成功，很有經(jīng)驗的值班醫(yī)師仍需準(zhǔn)備好如纖支鏡、聲門上通氣裝置、環(huán)甲膜穿刺工具、口咽/鼻咽通氣道、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管、器官切開工具等氣道補救裝置，以備意外情況發(fā)生。急救插管前，到底是用藥好，還是不用藥好？除非有明確的困難氣道，應(yīng)使用藥物輔助以利于插管，明確增加第一次插管的成功率；遇到瀕死氣道、心跳呼吸停止者，直接行直視喉鏡插管；藥物可幫助提供合適的鎮(zhèn)靜肌松、保持血動學(xué)穩(wěn)定、利于氧供、保持適當(dāng)腦灌注防止顱內(nèi)壓增高、防止嘔吐誤吸等；指南并無明確藥物推薦，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況及藥物藥理學(xué)特點決定用藥種類及劑量；所有藥物盡可能快速靜脈推注；如無禁忌征（如高血鉀等），肌松藥首選琥珀膽堿，同時盡可能防止用藥后通氣失敗。有哪些方法可判斷氣管插管成功？聽診器聽診雙肺呼吸音；脈搏氧飽和度/動脈血氧分壓漸進(jìn)式上升；呼末二氧化碳監(jiān)測；纖支鏡觀察到氣管結(jié)構(gòu)；多個方法結(jié)合，務(wù)必確認(rèn)可靠、固定妥善，與病房醫(yī)生或主管急救人員完成交接。令人驚訝的是，直視下或視頻喉鏡下觀察氣管導(dǎo)管通過“聲帶”，還不一定能確信插管成功。有時候，麻醉醫(yī)生可能會把不是聲門的結(jié)構(gòu)“臆想”成聲門；還有某些時候，食道口結(jié)構(gòu)確實“看起來”很像聲門（如下圖）。如遇極端困難氣道，無法完成插管怎么辦？就如某些高度復(fù)雜手術(shù)無法圓滿完成一般，并非百分之百的患者都可以在第一時間完成插管，在操作無誤、后援到位、可嘗試備選方案結(jié)束后仍無法完成者，可與家屬溝通告知其過程與結(jié)局（插管失敗本身是否構(gòu)成醫(yī)療過錯實際上仍有很大爭議，從目前現(xiàn)狀來看并不樂觀，對參與急救的麻醉醫(yī)生來講并不公平）；再次與家