醫(yī)院門診病歷審核管理制度

醫(yī)院門診病歷審核管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了保障醫(yī)院門診病歷審核過程的科學(xué)性、合規(guī)性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，訂立本制度。本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范以及醫(yī)院內(nèi)部管理要求訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診病歷審核管理的全過程，包含醫(yī)院門診病歷的書寫、修改、歸檔和審核等環(huán)節(jié)的管理。第三條術(shù)語定義門診病歷：指患者在醫(yī)院門診接受診療服務(wù)的記錄文檔，包含臨床診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。審核醫(yī)師：指醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷進(jìn)行審核的醫(yī)師，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。第二章門診病歷書寫第四條文檔規(guī)范醫(yī)院門診病歷書寫應(yīng)依照以下規(guī)范進(jìn)行：門診病歷以電子病歷形式保管，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。門診病歷的基本信息包含患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，確?；颊呱矸莸臏?zhǔn)確性。臨床診斷應(yīng)明確、準(zhǔn)確，包含病史、體征、輔佑襄助檢查等內(nèi)容。治療方案應(yīng)詳盡、具體，包含用藥、手術(shù)、非藥物治療等措施。醫(yī)囑應(yīng)明確、規(guī)范，包含用藥劑量、頻次、療程等。第五條患者知情醫(yī)生在門診診療過程中應(yīng)與患者充分溝通，告知診療方案和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并征得患者的同意。第六條醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生書寫門診病歷應(yīng)依照實(shí)際診療情況和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間要求完成病歷書寫，不得拖延。第三章門診病歷修改和歸檔第七條修改程序醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)門診病歷有錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改，并在病歷上明確標(biāo)注修改時(shí)間和修改內(nèi)容。醫(yī)生修改門診病歷后，需要經(jīng)過審核醫(yī)師的復(fù)核確認(rèn)并簽字。第八條歸檔管理醫(yī)院門診病歷應(yīng)依照醫(yī)療質(zhì)量管理的要求進(jìn)行歸檔。歸檔應(yīng)以電子形式保管，確保病歷的安全性和可檢索性。第九條保密措施醫(yī)院門診病歷的歸檔管理應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保密規(guī)定，保護(hù)患者的個(gè)人隱私信息。醫(yī)院門診病歷的訪問權(quán)限應(yīng)依據(jù)工作需要進(jìn)行授權(quán)，并記錄相關(guān)人員的查閱記錄。第四章門診病歷審核第十條審核機(jī)構(gòu)醫(yī)院門診病歷的審核工作由醫(yī)院內(nèi)設(shè)的病歷質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織實(shí)施。醫(yī)院病歷質(zhì)控科應(yīng)配備具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師擔(dān)負(fù)審核醫(yī)師。第十一條審核程序?qū)徍酸t(yī)師應(yīng)對(duì)門診病歷進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的審核，確保內(nèi)容的科學(xué)性、合規(guī)性和規(guī)范性。審核醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成審核，并在病歷上簽字確認(rèn)。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題和不合規(guī)情況，審核醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)生提出整改看法，并記錄在案。第十二條整改要求醫(yī)生在接到審核醫(yī)師的整改看法后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并在病歷上標(biāo)注整改時(shí)間和內(nèi)容。審核醫(yī)師應(yīng)對(duì)整改后的病歷進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，并在病歷上簽字確認(rèn)。第五章懲罰與嘉獎(jiǎng)第十三條懲罰措施對(duì)于違反本制度的相關(guān)人員，醫(yī)院將采取以下懲罰措施：對(duì)于擅自修改病歷、不按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫等行為，予以口頭警告和書面通報(bào)批判。對(duì)于重復(fù)違規(guī)行為、嚴(yán)重偏離臨床實(shí)際、嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量等情況，考慮追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。第十四條嘉獎(jiǎng)措施醫(yī)院將依據(jù)崗位職責(zé)、工作質(zhì)量和效果等因素，對(duì)在門診病歷審核工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的人員予以適當(dāng)嘉獎(jiǎng)，包含表揚(yáng)、提升等措施。第六章監(jiān)督與改進(jìn)第十五條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院門診病歷審核工作應(yīng)建立監(jiān)督機(jī)制，定期開展內(nèi)部審核和外部評(píng)估，確保審核程序的科學(xué)性和規(guī)范性。第十六條改進(jìn)措施依據(jù)審核工作中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，醫(yī)院病歷質(zhì)控科將及時(shí)提出改進(jìn)措施，包含加強(qiáng)培訓(xùn)、完善流程、優(yōu)化系統(tǒng)等。醫(yī)院病歷質(zhì)控科將定期評(píng)估改進(jìn)效果，并不絕完善審核管理制度。第七章附則第十七條本制度的解釋權(quán)本制度由醫(yī)院病歷質(zhì)控科負(fù)責(zé)解釋和修改。第十八條