臨床氣胸合并呼吸衰竭機(jī)械通氣要點(diǎn)

臨床氣胸合并呼吸衰竭機(jī)械通氣要點(diǎn)機(jī)械通氣是搶救急危重癥患者時(shí)的重要措施，其通過(guò)特定的通氣方式在機(jī)體整個(gè)呼吸周期中提供正壓，這樣的正壓通氣方式利于呼吸衰竭的糾正，但遇到氣胸需要機(jī)械通氣時(shí)，臨床將陷入兩難之境，因?yàn)檫@樣的正壓通氣可造成氣胸破裂口的持續(xù)開(kāi)放而不利于愈合。氣胸后還可以機(jī)械通氣嗎？氣胸時(shí)肺組織被壓縮、順應(yīng)性減低，導(dǎo)致一系列病理生理過(guò)程，此時(shí)進(jìn)行正壓通氣可加重此病情而不宜采用，所以，既往認(rèn)為氣胸是機(jī)械通氣的禁忌證。但隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，臨床逐漸意識(shí)到這種觀點(diǎn)的局限性。COPD、嚴(yán)重哮喘、ARDS等這些氣胸好發(fā)疾病，其本身可能就已是呼吸衰竭狀態(tài)，一旦發(fā)生氣胸，呼吸衰竭程度可明顯加重，部分患者即使在經(jīng)過(guò)積極的胸腔閉式引流等治療后，呼吸衰竭仍有可能無(wú)法糾正，嚴(yán)重的低氧血癥、酸中毒均可導(dǎo)致心跳呼吸驟停而死亡。此時(shí)，在氣胸充分引流的前提下迅速建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是搶救的重要手段。另外，痰液粘稠、咳嗽反射欠佳或是不能配合治療，需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的氣胸患者，也存在機(jī)械通氣指征。這個(gè)問(wèn)題的答案是肯定的。只有未進(jìn)行引流的氣胸才是機(jī)械通氣的絕對(duì)禁忌證，而一旦引流后便變成相對(duì)禁忌癥。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置模式選擇容控還是壓控？通氣模式的選擇是機(jī)械通氣首先考慮的問(wèn)題，孰優(yōu)孰劣目前尚無(wú)定論，臨床醫(yī)生可根據(jù)自己熟悉的模式進(jìn)行應(yīng)用。筆者更傾向于壓控模式，因該模式的送氣方式為遞減流速，更符合人體呼吸力學(xué)，有相對(duì)更好的舒適性。壓控模式更利于降低氣道峰壓，而容控提供的是固定潮氣量，其可能產(chǎn)生更高的不確定的氣道壓力。無(wú)論使用哪種模式，待病情趨于穩(wěn)定后，呼吸機(jī)模式應(yīng)改為壓力支持通氣模式

(PSV)，復(fù)查血?dú)馓崾竞粑ソ呒m正后應(yīng)當(dāng)及時(shí)脫機(jī)。近年容量支持通氣方式(VSV)、容積保障壓力支持通氣(VAPSV)、壓力調(diào)節(jié)容量控制型通氣方式(PRVC)等模式越來(lái)越廣泛用于臨床，較好地解決了降低吸氣峰壓、保障通氣的矛盾。

PEEP還能加嗎PEEP存在兩面性，所以氣胸患者的PEEP設(shè)置是難點(diǎn)。一方面擔(dān)心增加PEEP導(dǎo)致氣道峰壓和平均氣道壓升高，不利于氣胸破口的愈合；另一方面，又希望用一定的PEEP來(lái)改善和維持氧合（特別是ARDS、肺水腫時(shí)），且考慮到病人大多合并有PEEPi，存在不易觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，此時(shí)加用PEEP才能更好解決患者呼吸同步性的問(wèn)題。目前認(rèn)為在有自主呼吸情況下，氣胸的患者加用

2~4

cmH2O

的PEEP是安全的。潮氣量/呼吸頻率/氧濃度如何設(shè)置？小潮氣量有利于降低氣道峰壓，多數(shù)學(xué)者推薦的潮氣量為

6~8mL/kg；而高頻率通氣可以彌補(bǔ)小潮氣量的通氣不足，防止CO2

潴留，建議

25~30次/分；如前文所述，氣胸患者設(shè)置高PEEP時(shí)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)大，所以，應(yīng)通過(guò)增加氧濃度來(lái)改善氧合。高濃度吸氧能迅速糾正低氧血癥,且有利于氣胸的吸收，建議吸氧濃度為

40%~60%，必要時(shí)還可繼續(xù)往上調(diào)高至純氧。需注意的是氧分壓升高后應(yīng)及時(shí)往下調(diào)，防止長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧引起氧中毒。流速/吸氣時(shí)間如何設(shè)置？

氣體流速不能過(guò)大、吸氣時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，否則可能引起氣道峰壓增高（應(yīng)避免Pplat超過(guò)

30cmH2O

及PIP超過(guò)

35cmH2O），出現(xiàn)氣壓傷/加重原有氣胸。通氣及氧合目標(biāo)怎么定？實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的同時(shí)，又必須盡可能維持可接受的氧合及通氣目標(biāo)，不能顧此失彼，但臨床上實(shí)施起來(lái)不是易事。目前認(rèn)為可采用允許性低氧血癥：PaO2

>50mmHg，＞SpO2

88%以及允許性高碳酸血癥：pH>7.25。拔除氣管導(dǎo)管時(shí)機(jī)氣管導(dǎo)管如延遲拔出，便影響氣胸預(yù)后；而拔管過(guò)早，則存在再插管風(fēng)險(xiǎn)，所以，對(duì)于氣胸患者準(zhǔn)確把握拔管時(shí)機(jī)尤為重要。有文獻(xiàn)總結(jié)出氣胸拔管窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：①神志清醒，生命體征平穩(wěn)，有自主咳嗽能力；APACHEⅡ評(píng)分≤15分，SOFA評(píng)分<2分；②呼吸機(jī)參數(shù)：PSV模式，PS14～16cmH2O，F(xiàn)iO2≤50%，淺快呼吸指數(shù)：f/Vt≤105次/(min·L)；

③動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35～7.45，PaCO2≤70mmHg，PaO2≥60mmHg。次要標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)顯示氣胸及肺部陰影較前吸收；②無(wú)發(fā)熱和(或)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×109/L；③氣道分泌物較前明顯減少，粘稠度減弱、痰色轉(zhuǎn)白、咳痰有力。

滿足全部主要標(biāo)準(zhǔn)及2項(xiàng)或2項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即達(dá)氣胸拔管窗，拔出氣管導(dǎo)管。其他需要注意的事項(xiàng)

選擇大口徑引流管應(yīng)選用大口徑引流管，以便充分引流，防止堵塞及滑脫。不建議細(xì)管引流的原因在于：機(jī)械通氣時(shí)大量氣體進(jìn)入胸腔，引流管細(xì)則得不到充分引流，且易出現(xiàn)扭曲、受壓變窄及堵塞；另外，氣胸后易出現(xiàn)胸腔積液，積液黏稠時(shí)亦易堵塞管道；如一開(kāi)始已予以小管，當(dāng)引流效果欠佳或出現(xiàn)明顯皮下氣腫時(shí)，建議及時(shí)更換為粗管引流；

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣的患者能量消耗大，尤其是氣胸通氣的病人，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其病情的改善十分重要。除了靜脈營(yíng)養(yǎng)支持外，如排除消化道出血，應(yīng)盡早留置胃管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)氣胸破裂口的愈合。

創(chuàng)造條件，盡早脫機(jī)

機(jī)械通氣是不得已之舉，是在病情危重下的一種生命支持手段,其本身就是反生理的，不利于氣胸破裂口愈合。因此,當(dāng)呼吸衰竭得到糾正,病情穩(wěn)定后應(yīng)盡量盡早撤離呼吸機(jī)，防止呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生?？偨Y(jié)氣胸時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣于臨床來(lái)講顯然是難點(diǎn)，既要維持有效氧合和通氣，又需防止潮氣量、氣道壓力的過(guò)度變化，此時(shí)做好床旁監(jiān)測(cè)（如血?dú)夥治觥⒀躏柡投?、氣道?/p>