1例急性重癥胰腺炎護(hù)理查房

護(hù)理查房

1例急性重癥胰腺炎的護(hù)理

目錄疾病相關(guān)知識病例介紹護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理體會疾病相關(guān)知識概述

急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化、水腫、出血及壞死的炎性損傷性疾病，病情較重者可以發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙AP全世界每年的發(fā)病率為13~45/10萬，中國20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%；兒童AP的發(fā)病率不斷上升可達(dá)到3~13/10萬，接近成人的發(fā)病率病因病因分類臨床常用的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級包括修訂版Atlanta分級（RAC）及基于決定因素的分級（DBC），目前使用前者居多

危重型急性胰腺炎（CAP）患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，雖不常見，但病死率高，臨床需給予高度重視分類重癥急性胰腺炎（SAP）中重癥急性胰腺炎（MSAP）輕癥急性胰腺炎（MAP）占急性胰腺炎的80%~85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高

占急性胰腺炎的5%~10%，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能障礙，病死率高急性胰腺炎修訂版Atlanta分級（RAC）器官功能衰竭器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭；器官功能在48h內(nèi)恢復(fù)者為一過性器官功能衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭臨床表現(xiàn)腹痛的程度腹痛的部位腹痛的性質(zhì)

腹痛的發(fā)作突然發(fā)作腹痛，30min內(nèi)疼痛達(dá)高峰；發(fā)病常與飽餐、酗酒等有關(guān)鈍痛或銳痛，持久而劇烈以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射通常難以耐受，持續(xù)24h以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位可有所緩解伴隨癥狀可伴惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱、神志改變。并發(fā)膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征、胰性腦病臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、易激惹發(fā)作：突然發(fā)生，30min內(nèi)疼痛達(dá)高峰部位：多在左中上腹，甚至全腹，部分向背部放射性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈伴隨癥狀：惡心、嘔吐及輕度發(fā)熱體征：中上腹深壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌輕型急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重、嘔吐、高熱、黃疸、少尿或無尿等體征—體征明顯，急性病容，低血壓、休克，呼吸困難?？沙霈F(xiàn)下列情況：腹膜炎三聯(lián)征、麻痹性腸梗阻、腹水征、Grey-Turner征、Cullen征等重型急性胰腺炎臨床表現(xiàn)Grey-Turner征Cullen征診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷AP需要至少符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩個(gè)

①與發(fā)病一致的腹部疼痛②胰腺炎的生化證據(jù)(血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍)③腹部影像的典型表現(xiàn)（胰腺水腫/壞死或胰腺周圍滲出積液）鑒別診斷鑒別診斷疾病疼痛特點(diǎn)癥狀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷依據(jù)急性膽囊炎嚴(yán)重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛區(qū)；在進(jìn)食大量和（或）高脂肪食物后疼痛可能會加重

——血清淀粉酶和脂肪酶水平在參考范圍內(nèi)或僅輕度升高墨菲征陽性，查體時(shí)有右上腹壓痛，可伴有肌衛(wèi)及反跳痛。腹部超聲顯示膽囊增大、壁增厚水腫，可伴有膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石間歇性強(qiáng)烈右上腹或劍突下鈍性疼痛或絞痛，可放射至右肩胛區(qū)黃疸，陶土色大便；可有發(fā)熱；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高

——膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主，腹部超聲和或CT/MRI檢查提示膽總管增寬，可見結(jié)石影消化性潰瘍消化不良，胃灼熱，腹脹，餐后2~3h的惡心和（或）嘔吐，上腹部疼痛————上消化道內(nèi)窺鏡檢查消化道穿孔突然劇烈的腹痛；觸診時(shí)患者可出現(xiàn)板樣腹、不自主肌衛(wèi)和明顯的壓痛、彌漫性反跳痛可出現(xiàn)低血壓，呼吸急促，心動過速，發(fā)熱等血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高腹部X線/CT顯示腹腔游離氣體疾病疼痛特點(diǎn)癥狀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷依據(jù)急性腸系膜缺血嚴(yán)重彌漫性腹痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，腹瀉或便血無腸管壞死時(shí)可僅表現(xiàn)為臍周壓痛，一般癥狀重、體征輕；合并腸管壞死時(shí)有腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音消失

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高結(jié)腸鏡檢查提示缺血性腸病，腹部增強(qiáng)CT可見腸系膜血管造影劑充盈缺損，可有腸壁水腫、腸壞死表現(xiàn)腸梗阻間斷的腹部絞痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，排氣、排便減少或停止——

——腹部X線/CT可見氣液平，可見孤立的腸袢、彈簧征等心肌梗死劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，可放射到頸部、肩部、下頜和左臂偶有上腹痛或上腹部不適，乏力，出汗，惡心嘔吐，呼吸困難等——心電圖ST-T動態(tài)改變，心臟生物標(biāo)志物水平(如肌鈣蛋白I水平)升高，冠脈CTA/冠脈造影可明確診斷糖尿病酮癥酸中毒約20%~30%糖尿病患者并發(fā)急性腹痛，但糖尿病酮癥酸中毒患者同時(shí)并發(fā)AP并不少見患者可有煩渴、多尿、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷?？梢姴煌潭让撍鞯矸勖篙p度升高，易誤診為AP，腹部CT可明確診斷尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，血糖明顯升高，一般16.7~27.8mmol/L，二氧化碳結(jié)合力減低，血?dú)馓崾敬x性酸中毒

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高峰值正常水平淀粉酶6-12h24-48h3-7d脂肪酶4-8h24h8-14d在AP中，淀粉酶、脂肪酶、彈性酶和胰蛋白酶同時(shí)被釋放到血液中

據(jù)大樣本調(diào)查顯示：BMI>22人群患AP風(fēng)險(xiǎn)升高，并隨BMI升高，患病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：BMI升高1kg/m2、甘油三酯升高1mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物淀粉酶測定實(shí)驗(yàn)室檢查SAP的其它實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性↑、核左移血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史）TBIL、ALT、AST↑；ALB↓CRP>150mg/L高甘油三酯血癥低鈣血癥：<2mmol/L影像學(xué)檢查腹部B超（常規(guī)初篩）：可見胰腺體積彌漫性增大，內(nèi)部回聲減低，周圍界限不清等腹部CT平掃：胰腺彌漫性腫大，伴有質(zhì)地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，周圍界限不清磁共振胰膽管造影(MRCP)或內(nèi)窺鏡超聲檢查：用于篩查隱匿性膽總管結(jié)石MRI：有助于判斷胰腺壞死的狀態(tài)（無菌性和感染性）影像學(xué)檢查5.腹部增強(qiáng)CT：可診斷AP，并判斷胰腺壞死程度（評估的最佳時(shí)間為發(fā)病后72~96h）

改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（MCTSI），有助于評估AP的嚴(yán)重程度，≥4分為MSAP或SAP影像學(xué)檢查急性壞死性胰腺炎CT,DAY1胰腺彌漫性增大，邊緣模糊急性壞死性胰腺炎CT增強(qiáng)掃描,DAY7胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)并發(fā)癥并發(fā)癥SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS）全身并發(fā)癥消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸瘺等其他并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（＜4周）的急性胰周液體積聚、急性壞死性積聚及后期（＞4周）的胰腺假性囊腫、包裹性壞死局部并發(fā)癥治療禁食胃腸減壓鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理應(yīng)用抗生素胰酶抑制劑補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持治療禁食：常規(guī)首先禁食。在患兒腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食。逐步過渡至低脂飲食胃腸減壓：緩解嘔吐、腹脹及麻痹性腸梗阻癥狀，減少胃酸刺激胰酶的分泌治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理:AP患者應(yīng)在入院后24h內(nèi)接受止痛治療，沒有證據(jù)或建議對疼痛藥物有任何限制

可用哌替啶（嗎啡不宜使用）應(yīng)用抗生素：不常規(guī)使用。但對于明確的感染性壞死胰腺炎，則應(yīng)用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類等治療030201生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥生長抑素質(zhì)子泵抑制劑蛋白酶抑制劑胰酶抑制劑：治療速度：對于AP早期休克或伴有脫水的患者，建議入院24h內(nèi)液體速度為5~10mL/（kg·h），對無脫水的患者給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液輸液種類：0.9％NaCl溶液、平衡液及膠體液液體復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg；②平均動脈壓≥65mmHg；③每小時(shí)尿量≥0.5mL/（kg·h）；④混合靜脈血氧飽和度≥70%，紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足夠組織灌注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)予以監(jiān)測補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡治療目的：早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)機(jī)：在患者能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食（24h內(nèi)），如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療，可通過鼻-胃管給予，如消化不耐受，可通過鼻-空腸管給予方法：遵循“個(gè)體化”原則應(yīng)根據(jù)患者腹內(nèi)壓（IAP）和腸功能情況決定重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持方法成分：腸內(nèi)營養(yǎng)可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不耐受：是指由各種原因所致的腸內(nèi)喂養(yǎng)中斷，無法達(dá)到患者營養(yǎng)需求，EN啟動72h后未達(dá)到20kcal/（kg·d）。EN不耐受的患者可啟動腸外營養(yǎng)（PN）營養(yǎng)支持-腸外營養(yǎng)病例介紹病例介紹一般資料

患兒，男

，方**，12歲主訴腹痛半天伴嘔吐診斷1.急性重癥胰腺炎2.腹膜炎3.胸腔積液4.腹腔積液護(hù)理評估T：36.0℃HR：135次/分R：32次/分SpO2：98%BP：129/72mmHg，Wt:61kg,上腹部持續(xù)鈍痛，有壓痛，無反跳痛，腹肌緊張風(fēng)險(xiǎn)評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估：6分既往史21.8.2至21.8.23因“1.急性重癥胰腺炎2.胰性腦病3.呼吸衰竭”于PICU及消化科治療輔助檢查血淀粉酶：525.9U/L,脂肪酶1019.8U/L，尿淀粉酶：14440U/L腹部CT：急性胰腺炎伴腹膜炎；脂肪肝；盆腔積液現(xiàn)病史入院前一天晚進(jìn)食“羊肉串”后凌晨3點(diǎn)出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，嘔吐兩次黃綠色液體，擬“急性胰腺炎”收治住院病例介紹時(shí)間癥狀和體征相關(guān)檢查主要治療入院第1天（7.28）T:36.0℃，P:135次/分，R:32次/分，Bp：129/72mmHg，CRT：3s,神志清楚，精神一般，面色蒼白，腹脹，腹肌緊張，上腹部持續(xù)鈍痛，有壓痛，嘔吐2次黃綠色液體血淀粉酶：525.9u/L尿淀粉酶：14440u/L脂肪酶：1019.8u/L腹部CT：急性胰腺炎伴腹膜炎禁食、心電監(jiān)護(hù)，頭孢曲松抗感染，生長抑素抑制消化液分泌，奧美拉唑減少消化液分泌，電解質(zhì)補(bǔ)液支持治療住院第2天（7-29）心率維持在140次/分以上，呼吸30次/分以上，血壓：154/82mmHg神志清楚，精神一般，面色蒼白，腹脹，腹肌緊張，上腹部持續(xù)鈍痛凝血常規(guī)：D二聚體：2850ug/L奧美拉唑改Q12h，血漿300ml，胃腸減壓住院第3天（7-30）9：00T：38.2℃，P：148-158次/分，R：36-41次/分，Bp:136/90mmHg,CRT：3s,主訴胸悶B超：雙肺實(shí)變、雙側(cè)胸腔積液，腹盆腔積液血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞：16.01*109/L,超敏C反應(yīng)蛋白：280.34mg/L血?dú)怆娊赓|(zhì)：鈉128mmol/L血淀粉酶：454u/L鼻導(dǎo)管2L/min吸氧胃鏡：十二指腸炎，空腸管置入13:55：T：38.8℃，神志清楚，精神一般，面色蒼白，腹脹，腹肌緊張，全腹腹痛頭孢哌酮舒巴坦鈉15:30：患兒8h尿量110ml呋塞米利尿，美羅培南病例介紹時(shí)間癥狀和體征相關(guān)檢查主要治療入院第1天（7.28）T:36.0℃，P:135次/分，R:32次/分，Bp：129/72mmHg，神志清楚，精神一般，面色蒼白，腹脹，腹肌緊張，上腹部持續(xù)鈍痛，有壓痛，嘔吐2次黃綠色液體血淀粉酶：525.9u/L尿淀粉酶：14440u/L脂肪酶：1019.8u/L腹部CT：急性胰腺炎伴腹膜炎禁食、心電監(jiān)護(hù)，治療上予頭孢曲松抗感染，生長抑素抑制消化液分泌，奧美拉唑減少消化液分泌，電解質(zhì)補(bǔ)液支持治療住院第2天（7-29）心率維持在140次/分以上，血壓154/82、158/86mmhg，神志清楚，精神一般，面色蒼白，腹脹，腹肌緊張，上腹部持續(xù)鈍痛凝血常規(guī)：D二聚體：2850ug/L補(bǔ)液治療同前，奧美拉唑加量至Q12h用，輸注血漿300ml，給予胃腸減壓以緩解腹脹住院第3天（7-30）09:00：腹部體征同前，T：38.2℃，P：148-158次/分，R：36-41次/分，主訴胸悶B超：雙肺實(shí)變、雙側(cè)胸腔積液

，腹盆腔積液血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞：16.01*109/L,超敏C反應(yīng)蛋白：280.34mg/L血?dú)怆娊赓|(zhì)：鈉：128mmol/L血淀粉酶：454u/L鼻導(dǎo)管1L/min流量吸氧胃鏡：十二指腸炎，空腸管置入13:55：T：38.8℃，神志清楚，精神一般，面色蒼白，腹脹，腹肌緊張，全腹腹痛升級抗生素頭孢哌酮舒巴坦鈉15:30：患兒8h尿量110ml，血壓154/93mmhg予呋塞米利尿，記錄24h出入量，升級抗生素美羅培南住院第4天（7-31）T：37.0-38.8℃，P:142-150次/分，R：35-40次/分，血壓155/86mmhg,腹部體征同前，胸悶好轉(zhuǎn)胸腹部CT平掃：兩肺滲出，兩側(cè)胸腔積液，急性胰腺炎伴腹膜炎，脂肪肝，雙側(cè)腰部、背部皮下脂肪間隙模糊。脂肪酶：552.1u/L尿淀粉酶：3280u/L治療上奧美拉唑改進(jìn)口洛賽克，加用烏司他丁改善循環(huán)患兒感染較重，轉(zhuǎn)ICU治療患者的病情在住院期間呈現(xiàn)出加重的趨勢，特別是心率、體溫的變化，以及腹部和胸部的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示了并發(fā)癥的出現(xiàn)。推論1應(yīng)密切監(jiān)控患者的生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案，以防病情進(jìn)一步惡化。針對患者出現(xiàn)的急性胰腺炎及其引起的并發(fā)癥，應(yīng)采取綜合治療措施，包括抗感染、支持性治療和器官功能的維護(hù)。推論3推論2時(shí)間癥狀和體征相關(guān)檢查主要治療住院第4天（7-31）T：37.0-38.8℃，P:142-150次/分，R：35-40次/分,BP:133/73mmHg,CRT：3s，腹部體征同前，胃腸減壓管引流出暗紅色血性液體10ml胸腹部CT平掃：兩肺滲出，兩側(cè)胸腔積液，急性胰腺炎伴腹膜炎，脂肪肝，雙側(cè)腰部、背部皮下脂肪間隙模糊。脂肪酶：552.1u/L尿淀粉酶：3280u/L耳鼻喉科會診考慮鼻腔出血洛賽克，烏司他丁改善循環(huán)感染較重，轉(zhuǎn)ICU治療ICU7-31（至8-6）炎癥指標(biāo)高伴多漿膜腔積液，血液濾過治療；呼吸費(fèi)力，胸腔積液，予胸腔閉式引流高流量吸氧，芬太尼鎮(zhèn)痛；生長抑素抑制胰酶分泌，美平抗感染，甲潑尼龍抗炎，奧美抑酸，烏司他丁抑制胰蛋白酶分泌，血漿、白蛋白支持治療，腹內(nèi)壓（IAP）＜20mmhg后予腸內(nèi)營養(yǎng)住院第10-11天（8-6至8-7）轉(zhuǎn)入消化科神志清楚，精神安靜，腹部體征陰性，T:36.0℃，P:80次/分，R:18次/分，Bp：112/62mmHg,CRT:2s血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞：35.78*109/L,超敏C反應(yīng)蛋白：21,97mg/L血淀粉酶：116.0u/L脫脂奶空腸管喂養(yǎng)120ml/Q4h治療上舒普深抗感染、甲潑尼龍抗炎，奧美拉唑抑酸、氨基酸、電解質(zhì)補(bǔ)液支持住院第12-14天（8-8至8-10）同前血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞：22.31*109/L脫脂奶空腸管喂養(yǎng)120ml/Q3h，甲潑尼龍減量至停止住院第15-17天（8-11至8-13）神志清楚，精神安靜，腹軟，無腹痛及腹肌緊張，逐步轉(zhuǎn)為口服脫脂奶及少量流質(zhì)飲食，一般情況可，無不適主訴，予8-13出院護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理診斷腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫等有關(guān)惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱：與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂營養(yǎng)失調(diào)：與長期禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克，多器官功能衰竭護(hù)理措施

病情觀察1.生命體征的觀察2.維持水電解質(zhì)平衡3.預(yù)防感染4.早期識別并發(fā)癥疼痛的護(hù)理1.疼痛的評估2.用藥護(hù)理營養(yǎng)支持1.禁食期的護(hù)理2.腸內(nèi)營養(yǎng)健康宣教1.疾病宣教、誘因、并發(fā)癥的預(yù)防2.延續(xù)性護(hù)理管路護(hù)理1.胃腸減壓管2.空腸管病情觀察-生命體征的觀察評估：P:135次/分，R:32次/分，入院第3天T：38.8℃措施：1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，CRT的變化，設(shè)置報(bào)警值2.每小時(shí)巡視，觀察神志、意識狀態(tài)、瞳孔、面色和肢體溫度的變化，做好記錄3.安置舒適臥位，臥床休息，保持病室安靜，發(fā)熱時(shí)給予降溫措施4.做好交接班評價(jià)：T：36.5℃，P:80次/分，R:19次/分，血壓115/75mmHg病情觀察-維持水電解質(zhì)平衡評估：禁食，7-30血?dú)猓衡c128mmol/L措施：1.立即建立靜脈通路，根據(jù)患兒血壓、尿量、血細(xì)胞比容和電解質(zhì)的監(jiān)測，補(bǔ)給平衡鹽液、血漿及電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)血量和電解質(zhì)平衡，同時(shí)維持酸堿平衡

2.患兒24小時(shí)所需補(bǔ)液量約為2320ml，關(guān)注補(bǔ)液量是否足夠，前8h補(bǔ)液1500ml，后16h維持剩余量，患兒如有嘔吐、腹瀉癥狀，遵循多失多補(bǔ)原則3.密切監(jiān)測患兒生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿量變化，注意腹部體征的變化4.關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化評價(jià)：8-3血?dú)怆娊赓|(zhì)：鈉136mmol/L病情觀察-預(yù)防感染1.關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤其是CRP及PCT的變化，美羅培南抗感染，轉(zhuǎn)入ICU后行血濾治療2.關(guān)注腹部體征，影像學(xué)檢查CT示胸腔積液，予行胸腔閉式引流3.做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及各管路的護(hù)理1.監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化2.每日開窗通風(fēng)2次，每次半小時(shí)，限制人員探視；3.保護(hù)性隔離4.護(hù)理操作集中進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生0102控制急性感染預(yù)防院內(nèi)感染評估：T:38.8℃，血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞：16.01*109/L,CRP：280.34mg/L評價(jià)：患兒8-4起未再發(fā)熱，8-10血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞：8.09*109/L,CRP：20mg/L病情觀察-早期識別并發(fā)癥02密切觀察意識狀態(tài)，定向力，雙側(cè)瞳孔變化情況，應(yīng)警惕胰腺腦病:煩躁、意識模糊、譫妄等神經(jīng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測01觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、面色唇色澤以及SPO2、血?dú)夥治龅淖兓?警惕呼吸窘迫綜合征（呼吸頻率≥30次/min)，予氧氣吸入，保持呼吸道通暢呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測03觀察嘔吐物及大便的顏色、量、性狀，有頭暈，腹部不適主訴，胃腸減壓引流出血性液體10ml，警惕消化道、腹腔及腹膜后出血消化道出血的監(jiān)測評估：B超示：雙側(cè)胸腔積液，腹盆腔積液病情觀察-早期識別并發(fā)癥04患兒存在腹腔、胸腔積液，密切關(guān)注呼吸系統(tǒng)、腹部體征和肢端末梢循環(huán)情況，復(fù)查B超等多腔膜腔積液監(jiān)測05評估腹痛情況，腹痛部位，性質(zhì)，范圍，持續(xù)的時(shí)間，程度等，如疼痛劇烈、腹肌緊張、壓痛、反跳痛明顯，移動性濁音及腸鳴音變化提示并發(fā)腹膜炎及麻痹型腸梗阻的表現(xiàn)腹膜炎的監(jiān)測評價(jià)：8-9

B超示：胸腔積液、腹腔積液較前吸收，患兒未再出現(xiàn)其余并發(fā)癥疼痛護(hù)理—疼痛的觀察評估：上腹部鈍痛，有肌緊張及反跳痛，NRS疼痛評分2分，第3天腹脹明顯，全腹壓痛，NRS疼痛評分5分1.傾聽患兒主訴，采用固定的疼痛評估量表（NRS）進(jìn)行評估，疼痛評分5分，每4h評估一次，每次評估記錄腹痛的部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀的變化2.絕對臥床休息，以降低機(jī)體代謝率；取屈膝側(cè)臥位、按摩腹部緩解疼痛；保持病室安靜，保證患兒安全3.禁食，予鼻導(dǎo)管2L/min流量吸氧，密切觀察神志、精神、面色、口唇黏膜、CRT疼痛護(hù)理—疼痛的觀察

4.觀察惡心、嘔吐的程度，嘔吐物、胃腸減壓引流液為血性液體時(shí)，警惕上消化道出血5.心理支持：幫助患兒處理疼痛帶來的負(fù)面情緒，指導(dǎo)患兒深呼吸、放松訓(xùn)練，以緩解疼痛和焦慮日期7-287-297-3014:007-3018:007-3022:007-318-18-28-38-48-5評分2分2分5分5分3分3分3分3分2分2分0分疼痛的護(hù)理—用藥護(hù)理

1.生長抑素通過調(diào)節(jié)胰腺內(nèi)外分泌，從而緩解腹痛癥狀2.嚴(yán)格按照用藥規(guī)范使用生長抑素生長抑素1.發(fā)病后早期（＜1周）使用烏司他丁抑制胰腺分泌的水解蛋白酶，同時(shí)可改善循環(huán)2.注意白細(xì)胞減少、肝酶升高等不良反應(yīng)蛋白酶抑制劑1.Q12使用奧美拉唑抑制胃酸分泌，間接抑制胰腺分泌2.與胰酶抑制劑聯(lián)合使用增加療效質(zhì)子泵抑制劑1.使用芬太尼緩解患兒疼痛2.嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用，避免藥物依賴性及副作用鎮(zhèn)痛藥物評價(jià)：患兒入院7-30疼痛評分5分，7-31疼痛評分3分，8-3疼痛評分2分，8-5疼痛評分0分管路的護(hù)理01胃腸減壓管1.患兒入院第2天置入胃腸減壓管行負(fù)壓引流，置入深度45cm2.妥善固定，保證引流通暢，負(fù)壓吸引盤低于身體部位3.胃腸減壓可見引流出黃色膽汁樣液體，每日更換負(fù)壓引流盤1-2次02鼻-空腸管患兒在入院后盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，在消化不耐受的情況下，通過鼻-空腸管給予評估：患兒第二天予胃腸減壓管，入院第三天予鼻-空腸管管路護(hù)理—空腸管置入患兒于全麻下行胃鏡，解釋手術(shù)的過程，安撫患兒及家屬的情緒，術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查術(shù)前溝通通過鼻孔的一側(cè)插入空腸營養(yǎng)管，當(dāng)內(nèi)腔到達(dá)內(nèi)窺鏡視角后，將其拉到胃鏡下，使其到達(dá)十二指腸降部的水平部分，然后松開輔助鑷子，繼續(xù)向前移動10-20cm插入空腸管將胃鏡插入患者的上食道，深度約為20-25厘米。胃鏡的引入有助于觀察和引導(dǎo)后續(xù)空腸管的插入插入胃鏡空腸管置入深度為80cm，用膠布將空腸營養(yǎng)管固定好，保留一定的外部營養(yǎng)管長度，方便后續(xù)喂食和沖洗調(diào)整與固定管路護(hù)理—空腸管注意事項(xiàng)密切觀察患兒癥狀術(shù)后半小時(shí)內(nèi)，須密切觀察患者癥狀，如出現(xiàn)惡心、腹痛、嘔吐等嚴(yán)格遵醫(yī)囑喂食空腸管置入后，喂食過程須嚴(yán)格遵醫(yī)囑喂食流質(zhì)食物，避免注入空氣而引起腹脹注意管道固定和長度變化每班檢查空腸管是否固定牢固，避免移位或脫落，同時(shí)注意觀察空腸管刻度，如刻度發(fā)生變化，可能說明空腸管在上消化道有盤曲或已經(jīng)移位保持管道清潔、通暢泵入營養(yǎng)液前后，用溫開水脈沖式徹底沖洗鼻空腸管注意患兒狀態(tài)需要時(shí)刻注意患者的生命體征和精神狀態(tài)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生評價(jià)：患兒未發(fā)生意外拔管及咽喉部水腫、食管出血、感染等并發(fā)癥營養(yǎng)支持—禁食期的護(hù)理生命體征的監(jiān)測1.嚴(yán)格監(jiān)測生命體征以及腹部體征的變化2.每周測量體重2次，準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量的變化3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的觀察，尤其是血?dú)?、生化、血糖補(bǔ)液支持1.靜脈補(bǔ)液：電解質(zhì)、氨基酸、葡萄糖2.營養(yǎng)支持：血漿、白蛋白3.建立2條靜脈通路，嚴(yán)密評估患兒外周靜脈，穿刺點(diǎn)有無紅、腫、痛等4.營養(yǎng)科會診是否需要行腸外營養(yǎng)支持口腔護(hù)理禁食期間口腔容易滋生細(xì)菌，予口腔護(hù)理BID，使用溫開水進(jìn)行漱口，以防口腔感染1.觀察患兒腹部的癥狀：嘔吐、腹脹、腹痛2.觀察腹內(nèi)壓的變化3.病情允許的情況下盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)病情觀察03010204評估：患兒入院后即禁食，STAMP：6分，體重61kg營養(yǎng)支持—腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)：根據(jù)患兒胃腸動力耐受情況,患兒腹