2024年醫(yī)保收費(fèi)室制度范文（二篇）

第18頁共18頁2024年醫(yī)保收費(fèi)室制度范文在簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》的基礎(chǔ)上，需由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師正式提出申請，并經(jīng)由科室主任簽字確認(rèn)后，再提交至醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行審批。待醫(yī)院醫(yī)保辦審批通過后，還需送醫(yī)保中心進(jìn)行最終審批，待其審批同意后方可實(shí)施。7.醫(yī)療保險(xiǎn)管理處罰條例(1)凡存在以下違規(guī)行為之一的，將對直接責(zé)任人或相關(guān)科室處以違規(guī)費(fèi)用____倍的罰款：①處方書寫未遵循《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定；②提供的門診或住院費(fèi)用清單未達(dá)到醫(yī)保清單的要求標(biāo)準(zhǔn)；③違反醫(yī)保規(guī)定，超出醫(yī)保藥品目錄范圍及政策限制范圍進(jìn)行用藥記賬，包括但不限于超量用藥、重復(fù)用藥、為出院參保人提供超出范圍及劑量的帶藥等；④檢查、治療、用藥等項(xiàng)目與患者病情不符；⑤對“限制使用范圍”的藥品，未按照規(guī)定范圍使用；⑥將本應(yīng)納入醫(yī)保記賬范圍的項(xiàng)目轉(zhuǎn)由參保患者自費(fèi)承擔(dān)，或?qū)⒉粦?yīng)納入醫(yī)保記賬范圍的項(xiàng)目違規(guī)記賬；⑦未遵循轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理規(guī)定，擅自將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或?qū)?yīng)轉(zhuǎn)診的病人未予轉(zhuǎn)診；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與實(shí)際病歷記錄不符，或因操作不規(guī)范導(dǎo)致錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不一致。(2)若存在以下更為嚴(yán)重的違規(guī)行為之一，除對直接責(zé)任人或相關(guān)科室處以違規(guī)費(fèi)用____倍的罰款外，還將視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分：①發(fā)現(xiàn)并證實(shí)非本人醫(yī)保卡被用于享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金受損；②處方藥物書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入信息不符，存在以藥換藥、以藥易物等行為；③違反住院規(guī)定，將本可通過門診檢查治療的參保人收入住院治療；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病納入醫(yī)保記賬支付；⑤掛床住院行為；⑥分解住院記賬，未遵循____日內(nèi)不得再入院的標(biāo)準(zhǔn)原則，將參保人一次住院費(fèi)用分多次記賬；⑦病歷記載不清，存在未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等情況；⑧違反物價(jià)政策，未按照柳州市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。(3)下列行為視為重大違規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)并證實(shí)存在以下違規(guī)行為之一，將對直接責(zé)任人或相關(guān)科室處以違規(guī)費(fèi)用____倍的罰款，并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰及行政處分：①發(fā)現(xiàn)并使用非本人醫(yī)保卡享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇；②制作假病歷，編造參保人的基本情況及診療情況，導(dǎo)致病歷內(nèi)容與實(shí)際情況不符；③在疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面存在弄虛作假行為。以上管理制度及管理措施，全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，確保依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，保障我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正確、順利進(jìn)行。三、醫(yī)院____干部醫(yī)療管理舉措1.所有持____干部特殊病歷手冊就診的____干部，可享受優(yōu)先掛號（免收診療費(fèi)）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥及優(yōu)先治療的特權(quán)。2.對于行動(dòng)不便的____干部，醫(yī)院將指定專人協(xié)助其掛號、陪診、檢查及辦理取藥手續(xù)。3.____干部住院時(shí)，將優(yōu)先安排條件最優(yōu)的病房或單間，并配備高年資的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理。出院時(shí)，由護(hù)理人員陪同辦理出院手續(xù)。4.對于因病臥床不起或行走不便的____干部，醫(yī)院應(yīng)提供送醫(yī)送藥上門服務(wù)。5.若因本院條件限制無法救治或接診病情嚴(yán)重的____干部，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范(一)職業(yè)道德準(zhǔn)則：1.語言文明，態(tài)度親切，待人禮貌。2.熱愛本職工作，積極進(jìn)取，不斷提升業(yè)務(wù)能力。3.精通醫(yī)保政策，并能準(zhǔn)確應(yīng)用于實(shí)際工作中。4.遵紀(jì)守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督與檢查。(二)行為準(zhǔn)則：1.持續(xù)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策及文件精神。2.工作態(tài)度端正，注重效率與成果，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會監(jiān)督，并公示監(jiān)督電話。3.嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程操作，對特殊情況給予耐心解釋。4.嚴(yán)格遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，保持衣帽整潔，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋詳盡。5.維護(hù)辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，保持文件及辦公用品擺放有序，樹立良好形象。(三)文明用語及服務(wù)禁語：1.文明用語示例：您好、請坐、對不起、請稍候、您是否還有疑問？您清楚了嗎？如有不明可隨時(shí)咨詢、您慢走、再見。2.服務(wù)禁語示例：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來、2024年醫(yī)保收費(fèi)室制度范文（二）為提升本地信息系統(tǒng)，需依據(jù)我市醫(yī)保交易技術(shù)規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)進(jìn)行系統(tǒng)升級和配置，不得擅自改動(dòng)參數(shù)，禁止進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)臨時(shí)停機(jī)維護(hù)或因故障暫停服務(wù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行信息溝通和解釋。應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)日常系統(tǒng)運(yùn)維和網(wǎng)絡(luò)安全檢查，確保醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。四、藥品管理1.確保參保人員購藥時(shí)人、證、卡一致，符合條件的方可進(jìn)行藥品調(diào)配。骨折患者及特定年齡以上老人參照此規(guī)定并需記錄代購情況。2.嚴(yán)禁進(jìn)行任何違反醫(yī)保規(guī)定的促銷、買贈、套刷等行為。3.單軌處方藥需憑醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法處方及醫(yī)保醫(yī)師印章調(diào)配，不得擅自更改。4.特殊處方藥需在病歷本及登記表登記銷售，注明購藥信息并加蓋專用章。5.參保人購買醫(yī)保非處方藥時(shí)需出示本人社會保障卡和醫(yī)療證，購藥量不得超過規(guī)定，每次購買總額不超過特定金額（不包括最小包裝）。6.購藥必須與參保人實(shí)際需求相符，禁止出現(xiàn)如成人購買兒童藥品等行為。7.標(biāo)有特定標(biāo)識的藥品，其住院使用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，門診使用由個(gè)人賬戶支付。若有限定疾病或特殊要求，購藥需符合相應(yīng)條件。8.醫(yī)保購藥結(jié)算清單應(yīng)注明購藥信息、醫(yī)保費(fèi)用、自理費(fèi)用及賬戶余額。9.急性病購藥不超過特定日量，普通門診不超過特定日量，特殊病種和需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可適當(dāng)放寬，但需經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)。五、醫(yī)保管理1.嚴(yán)格遵守市政府及市社會和勞動(dòng)保障局的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和管理辦法，不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平。2.在醫(yī)保管理小組指導(dǎo)下，嚴(yán)格履行與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的服務(wù)協(xié)議，按要求開展醫(yī)保管理工作。3.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。4.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份，確保網(wǎng)絡(luò)安全。5.準(zhǔn)確完成醫(yī)保數(shù)據(jù)對賬匯總，按月結(jié)算回費(fèi)用。6.加強(qiáng)員工醫(yī)保、醫(yī)療政策培訓(xùn)，全面做好醫(yī)保管理工作。六、醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲辦法1.對于嚴(yán)格執(zhí)行核卡職責(zé)，防止人、證、卡不一致購藥，避免社?；饟p失的，每達(dá)到特定標(biāo)準(zhǔn)的案例，將在該工作人員當(dāng)月崗位考核評分中加特定分?jǐn)?shù)。2.(1)有以下違規(guī)行為之一的，將對直接責(zé)任人進(jìn)行改正并扣除當(dāng)月崗位考核評分1-特定分?jǐn)?shù)：購藥記錄不合規(guī)或未做記錄；不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，超藥品目錄范圍或超出政策規(guī)定用藥；對限制使用范圍藥品，未按限制范圍使用；將應(yīng)記賬的醫(yī)保項(xiàng)目由參保人自費(fèi)，或?qū)⒉粦?yīng)記賬的項(xiàng)目記賬；電腦錄入信息與病歷記錄不符或因操作不當(dāng)導(dǎo)致數(shù)據(jù)與費(fèi)用不符。(2)有以下重大違規(guī)行為之一的，將對直接責(zé)任人進(jìn)行改正，給予警告并扣除當(dāng)月崗位考核評分3-特定