醫(yī)療管理制度方案

醫(yī)療管理制度方案一、前言

為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療管理制度方案。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原則，確保病歷的原始性、連續(xù)性和完整性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。電子病歷應(yīng)通過國家認(rèn)證的信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于指定病案室，實(shí)行集中統(tǒng)一管理。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，電子病歷和紙質(zhì)病歷保存期限均為患者出院后30年。

4.病歷保存要求：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保管制度，明確病歷保管責(zé)任人，確保病歷安全、保密。

（2）病歷保管場所應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲、防霉等條件，確保病歷不受損壞。

（3）病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并記錄。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保管情況進(jìn)行審計(jì)，確保病歷保存管理制度的落實(shí)。

5.病歷銷毀：病歷達(dá)到保存期限后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷信息不被泄露。

6.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)病歷保存管理的監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

本制度方案旨在規(guī)范病歷保存管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，確保病歷管理工作的順利進(jìn)行。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚，不得隨意涂改。

（3）病歷書寫應(yīng)注重保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。

2.病歷書寫要求

（1）門（急）診病歷應(yīng)記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等，詳細(xì)記錄患者的診療過程。

3.病歷書寫責(zé)任

（1）門（急）診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

（2）住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。

4.病歷書寫時(shí)間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）住院病歷的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)及時(shí)更新，出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）遵循病歷書寫原則，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

（2）病歷歸檔應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，便于查閱。

2.病歷歸檔程序

（1）門（急）診病歷歸檔：由接診醫(yī)師將病歷交至病案室，由病案室工作人員進(jìn)行整理、歸檔。

（2）住院病歷歸檔：由主管醫(yī)師在患者出院后，將病歷整理完整，交至病案室進(jìn)行歸檔。

3.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行整理，確保病歷內(nèi)容的連續(xù)性和完整性。

（2）病歷歸檔時(shí)應(yīng)檢查病歷的完整性，如有缺失，應(yīng)及時(shí)查找并補(bǔ)齊。

（3）病案室應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，確保病歷安全、保密。

4.病歷歸檔的監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保病歷歸檔制度的落實(shí)。

（2）發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）保障患者、醫(yī)務(wù)人員及有關(guān)方面的合法權(quán)益，遵循醫(yī)療保密原則。

（2）病歷查閱應(yīng)在不影響正常醫(yī)療工作秩序的前提下進(jìn)行。

（3）病歷查閱應(yīng)確保病歷的完整性和安全性，防止病歷損壞、丟失或泄露患者隱私。

2.病歷查閱范圍

（1）患者及其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制其本人的病歷資料。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要，有權(quán)查閱相關(guān)患者的病歷資料。

（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他有權(quán)查閱病歷的單位和個(gè)人。

3.病歷查閱程序

（1）患者及其法定代理人查閱病歷，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，并出示有效身份證明。

（2）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需在醫(yī)療活動(dòng)中提出申請，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

（3）其他單位或個(gè)人查閱病歷，需提供相關(guān)法律、法規(guī)依據(jù)和有效證件。

4.病歷查閱要求

（1）病歷查閱應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，由病案室或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供查閱服務(wù)。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得隨意涂改、標(biāo)注或損壞病歷。

（3）查閱病歷過程中，應(yīng)遵守醫(yī)療保密原則，不得泄露患者隱私。

5.病歷查閱監(jiān)督與處罰

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱的監(jiān)督與管理，確保病歷查閱制度的落實(shí)。

（2）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定，泄露患者隱私、損壞病歷等行為，應(yīng)依法予以查處，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)在保障患者隱私權(quán)和病歷信息安全的前提下進(jìn)行。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)遵循病歷的原始性、完整性和真實(shí)性。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和范圍進(jìn)行。

2.病歷復(fù)制范圍

（1）患者及其法定代理人有權(quán)復(fù)制其本人的病歷資料。

（2）因醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠等法律事務(wù)需要，相關(guān)當(dāng)事人可以申請復(fù)制病歷。

（3）其他經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的病歷復(fù)制需求。

3.病歷復(fù)制程序

（1）患者或法定代理人申請復(fù)制病歷，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，并出示有效身份證明。

（2）其他單位或個(gè)人申請復(fù)制病歷，需提供相關(guān)法律依據(jù)和授權(quán)文件。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請后，對(duì)申請人的資格和申請內(nèi)容進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后予以復(fù)制。

4.病歷復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場所進(jìn)行，由專人負(fù)責(zé)。

（2）復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)確保復(fù)制件的真實(shí)性、完整性和清晰度。

（3）復(fù)制病歷應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.病歷復(fù)制監(jiān)督與管理

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制病歷的責(zé)任人。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保病歷復(fù)制制度的落實(shí)。

（3）對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)依法予以查處，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

6.病歷復(fù)制件的效力

（1）病歷復(fù)制件應(yīng)注明“病歷復(fù)制件”字樣，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

（2）病歷復(fù)制件在法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等事務(wù)中，具有與原件同等的證據(jù)效力。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）為保障病歷的真實(shí)性、完整性，防止病歷被篡改或損壞，必要時(shí)應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行封存。

（2）病歷封存應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員的監(jiān)督下進(jìn)行。

（3）病歷封存后，非經(jīng)規(guī)定程序，不得擅自啟封。

2.病歷封存情形

（1）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)封存相關(guān)病歷資料。

（2）患者死亡，需封存死亡病歷討論記錄、死亡證明等相關(guān)資料。

（3）其他法律、法規(guī)規(guī)定需要封存病歷的情形。

3.病歷封存程序

（1）決定封存病歷的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定人員通知病案室和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

（2）封存病歷時(shí)，應(yīng)制作封存清單，注明封存日期、封存原因、封存期限等。

（3）封存清單由封存人和見證人簽字，一份留存醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一份交患者或其法定代理人。

4.病歷啟封程序

（1）病歷啟封應(yīng)在封存期限屆滿或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

（2）啟封病歷時(shí)，應(yīng)由封存人和見證人共同在場，按照封存清單核對(duì)病歷無誤后進(jìn)行。

（3）啟封過程應(yīng)記錄在案，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

（1）遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，確保病歷質(zhì)量。

（2）建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

（3）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量意識(shí)，提高病歷書寫水平。

2.病歷質(zhì)量管理措施

（1）定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

（2）開展病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)病歷進(jìn)行定期抽