腦卒中病歷規(guī)范

腦卒中病歷規(guī)范（１）主訴：寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)（２）現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：①身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部分、時(shí)間；②昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開(kāi)及拔管情況，進(jìn)食，飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺(jué)、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其后遺癥功能障礙；③功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；④功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；⑤以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。⑥與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往史及治療情況。（３）既往史①重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；②雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史;③為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要,要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行評(píng)價(jià),特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。(4).個(gè)人史及家族史:同一般臨床病歷,重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素;(5).體格檢查:一般查體:應(yīng)包括臨床體格檢查中除神經(jīng)系統(tǒng)以外的全部?jī)?nèi)容。專(zhuān)科檢查：包括：①腦高級(jí)功能（神志，精神，語(yǔ)言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；②顱神經(jīng)檢查；③運(yùn)動(dòng)功能（步行功能、平衡功能、整體運(yùn)動(dòng)能力；PROM,改良Ashworth,MMT）;④感覺(jué)功能(淺感覺(jué),深感覺(jué),復(fù)合覺(jué));⑤腱反射及陣攣;⑥病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon)；⑦活動(dòng)與參與功能（Barthel指數(shù)）。（6）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：頭顱影像學(xué)檢查（7）診斷①病因病理（腦梗塞/腦出血）功能障礙1(X側(cè)偏癱)功能障礙2(失語(yǔ)癥/構(gòu)音障礙/言語(yǔ)障礙)功能障礙3(血管性認(rèn)知障礙)功能障礙4(腦卒中后抑郁狀態(tài))并發(fā)癥1(肩關(guān)節(jié)半脫位/痛肩/肩手綜合征)并發(fā)癥2(深靜脈血栓形成)并發(fā)癥3(骨質(zhì)疏松癥)……………②并合癥腦外傷病歷規(guī)范與腦卒中病歷大體相同,部分內(nèi)容存在差別:（１）現(xiàn)病史著重描述：①受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位；②有無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)；③有無(wú)抽搐、大小便失禁及五官出血；④傷后處理情況，氣管切開(kāi)及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；⑤感知覺(jué)、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況；（２）專(zhuān)科檢查：增加精神狀態(tài)、人格改變和頭部外觀的檢查脊髓損傷病歷規(guī)范（１）主訴：寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。（２）現(xiàn)病史：①造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；②高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無(wú)著地，有無(wú)骨盆骨折；③肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；④脊髓炎應(yīng)說(shuō)明發(fā)病前有無(wú)感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過(guò)程和臨床診療過(guò)程；⑤二便情況（包括有無(wú)尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無(wú)尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助,排便頻率）;⑥呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn);⑦功能障礙對(duì)患者以往的日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響;⑧與往診治的情況,是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療;⑨與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史,如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。（3）既往史：①重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；②雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史;③為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要,要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行評(píng)價(jià),特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)(4).個(gè)人史及家族史:同一般臨床病歷,重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素;(5).體格檢查:①一般查體:包括臨床體格檢查中除脊柱、脊髓功能以外的全部?jī)?nèi)容。皮膚檢查需描述壓瘡，高位頸髓損傷需描述唇色，腹部檢查需注意有無(wú)糞塊。②專(zhuān)科檢查：脊柱、球-肛門(mén)反射/肛門(mén)反射，骶部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)平面和運(yùn)動(dòng)評(píng)分，感覺(jué)平面和感覺(jué)評(píng)分，PROM,肌張力（改良Ashworth），腱反射，陣攣，病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon)，ADL（Barthel指數(shù)）,情感(SDS,SAS);膀胱容量測(cè)定。（6）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：脊柱脊髓影像學(xué)檢查（7）診斷：①病因病理[脊髓損傷(損傷平面,損傷程度)]功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）功能障礙3（自主神經(jīng)過(guò)反射）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）……………②合并癥骨關(guān)節(jié)病病歷規(guī)范（１）骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。（２）骨關(guān)節(jié)病應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)，演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及效果等（３）疼痛應(yīng)注明：①起病情況；②部位(局部疼痛、放射痛及游走性疼痛)；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重是輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）（４）記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料（５）專(zhuān)科檢查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等）在由醫(yī)師檢查①望診：觀察患者的姿勢(shì)、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹。皮膚顏色、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等②觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（畸形、腫塊、絞鎖感、浮