經(jīng)皮椎體成形術(shù)的研究進(jìn)展

經(jīng)皮椎體成形術(shù)的研究進(jìn)展[摘要]經(jīng)皮椎體成形術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，目前該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療椎體的多種良惡性病變及骨折，取得了很好的臨床療效，本文就其技術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]椎體成形術(shù)；脊柱骨折；腫瘤；材料

[Abstract]Percutaneousvertebroplastyisakindofnewminimallyinvasivetechnique.Inrecentyears，itwaswidelyusedtotreatwithvariousbenignandmalignantlesions，alsowithspinalfractures，andhasgotanexcellentclinicalefficacy，theclinicalapplicationandrecentresearchprogresshavebeendescribedinthisreview.

[Keywords]Percutaneousvertebroplasty;Spinalfractures;Tumor;Materials

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是一種新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，采用經(jīng)皮穿刺的方法，通過(guò)椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入人工骨，以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解腰背疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度的目的[1]。近年來(lái)PVP逐漸推廣用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤和骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折合并頑固性疼痛等患者，具有增加椎體強(qiáng)度、穩(wěn)定椎體、止痛作用。

1PVP的適應(yīng)證與禁忌證

掌握恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證是PVP取得良好效果的關(guān)鍵，PVP主要用于治療各種原因引起的椎體壓縮性骨折或腫瘤浸潤(rùn)引起的疼痛，并增加椎體強(qiáng)度，但不能緩解神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀，也不能抑制腫瘤生長(zhǎng)。治療中是選擇單純PVP治療，還是聯(lián)合應(yīng)用外科手術(shù)、放射治療、藥物治療，受多種因素影響，應(yīng)綜合考慮。

1.1適應(yīng)證

1.1.1骨質(zhì)疏松性椎體骨折據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有50萬(wàn)例患者發(fā)生與老齡化有關(guān)的椎體壓縮性骨折，并引起持續(xù)性腰背痛；25%的月經(jīng)后女性發(fā)生椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，其中大部分伴有不同程度的胸腰椎椎體骨折，10%的月經(jīng)后女性X線(xiàn)可見(jiàn)明顯塌陷，而X線(xiàn)可見(jiàn)椎體壓縮塌陷的，84%伴有腰背部疼痛，4%的月經(jīng)后女性引起神經(jīng)癥狀[2]。脊柱壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的重要并發(fā)癥之一，腰背疼痛是主要的癥狀，雖然通過(guò)休息、藥物或傳統(tǒng)手術(shù)治療亦可緩解癥狀，但多數(shù)藥物有不良反應(yīng)，而傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)固定不牢靠，即使作內(nèi)固定，其固定節(jié)段要很長(zhǎng)，要固定到T4水平，顯然難以接受。椎體后凸畸形脊柱后截骨矯形術(shù)也因其創(chuàng)傷太大而一般不予考慮，所以對(duì)活動(dòng)較多或年齡較大的患者，PVP無(wú)疑是一種更好的選擇。

1.1.2椎體腫瘤椎體成形術(shù)最早是用于椎體腫瘤的，并取得了很好的效果，其用于腫瘤的主要有：椎體血管瘤、骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤及原發(fā)惡性腫瘤。椎體的良勝腫瘤只要是椎體骨折塌陷引起疼痛的均是椎體成形術(shù)的指征，包括嗜酸性肉芽腫、椎體淋巴瘤等。轉(zhuǎn)移癌局部椎體切除重建術(shù)常反而使局部腫瘤擴(kuò)散，患者全身情況無(wú)法耐受；骨髓瘤常為多灶性而無(wú)法做到多節(jié)段切除融合，放射治療常于治療開(kāi)始后10～14d才使90%的患者疼痛緩解或消除，而且放療會(huì)削弱骨重建能力，常于放療后2～4個(gè)月才開(kāi)始重建[3]。尤其是骨髓瘤的患者，放療后使椎體塌陷進(jìn)而神經(jīng)受壓的危險(xiǎn)性增加。而PVP能立即緩解疼痛，增加脊柱的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。脊柱血管瘤絕大多數(shù)是無(wú)癥狀的良性病變，個(gè)別血管瘤侵襲椎體較嚴(yán)重，致椎體微骨折或明顯塌陷，引起疼痛或壓迫神經(jīng)或脊髓，PVP可增加椎體強(qiáng)度，止痛、栓塞瘤體。必要時(shí)再行后路椎板減壓，這樣簡(jiǎn)化了手術(shù)，而無(wú)須椎體切除。對(duì)于椎體惡性腫瘤，只要是溶骨性的，通過(guò)椎體內(nèi)注入PMMA除可獲得穩(wěn)定外，還可同時(shí)做腫瘤活檢。通過(guò)PMMA的熱作用和毒性作用，還有較好的殺死腫瘤細(xì)胞的作用。

1.2禁忌證

有凝血功能障礙及不能行急診椎板切除減壓的患者不宜作PVP。相對(duì)禁忌證為：椎體廣泛性骨質(zhì)破壞，后緣不完整者；椎體壓縮程度超過(guò)75%者；椎體塌陷或腫瘤擴(kuò)散致硬膜囊及神經(jīng)根壓迫者；成骨性轉(zhuǎn)移瘤。

2經(jīng)皮椎體成形術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

以疼痛為主訴的患者，在行椎體成形術(shù)前務(wù)必要排除其他原因引起的疼痛，如腰椎間盤(pán)突出癥等，以明確診斷。骨質(zhì)疏松椎體骨折，沒(méi)有明顯的外傷史，要注意鑒別良性和惡性骨折，目前已公認(rèn)MRI鑒別良惡性骨折效果最好，達(dá)到94%，優(yōu)于骨核素掃描[4]。骨折急性期或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，MRITI加權(quán)像可見(jiàn)骨髓信號(hào)減弱。骨掃描可見(jiàn)放射性核素活性增加。術(shù)前應(yīng)行X線(xiàn)和CT檢查，評(píng)估椎體塌陷程度、椎體破壞的部位和范圍，椎體皮質(zhì)尤其是后壁的完整性情況及是否有骨塊或腫瘤所致的硬膜外或椎間孔狹窄。準(zhǔn)備好穿刺針及填充材料，頸椎一般用7cm長(zhǎng)的巧號(hào)穿刺針；胸椎用10cm長(zhǎng)的10號(hào)針；腰椎用15cm長(zhǎng)的10號(hào)針。根據(jù)不同的病因選擇可降解或不可降解骨水泥作為填充材料。

2.2操作方法

手術(shù)采用局部麻醉，在C臂機(jī)透視下，透視機(jī)顯像質(zhì)量要好。頸椎手術(shù)常用前外側(cè)入路，胸腰椎可用經(jīng)椎弓根入路或后外側(cè)入路。經(jīng)椎弓根入路減少了節(jié)段神經(jīng)損傷、椎旁滲漏的危險(xiǎn)，但溶骨性病變侵及椎弓根或椎弓根顯影不清時(shí)不宜采用。后外側(cè)入路在腰椎手術(shù)時(shí)較容易，但在胸椎有引起氣胸的危險(xiǎn)。透視下行椎體穿刺時(shí)，針尖應(yīng)達(dá)椎體前部，針尖的斜面朝向注射的部位。腫瘤性病變可先取活檢。注射前骨內(nèi)靜脈造影雖可估計(jì)椎體完整性及椎體內(nèi)靜脈與硬膜外的交通關(guān)系，但一般不會(huì)據(jù)此改變操作計(jì)劃，有時(shí)反而會(huì)干擾灌注劑的觀察。灌注劑呈液態(tài)時(shí)易滲漏，須當(dāng)黏滯度增加呈糊狀時(shí)再注射。當(dāng)注射感到阻力增大或灌注劑達(dá)椎體后壁時(shí)停止。一旦發(fā)現(xiàn)灌注劑向硬膜外、椎間孔或靜脈從內(nèi)滲漏時(shí)應(yīng)立即停止。根據(jù)灌注劑在椎體內(nèi)分布情況可一處或多處注射，對(duì)于血管瘤或骨質(zhì)疏松椎體，灌注劑常分布均勻，可單處注射；對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤或骨髓瘤，充填情況變化很大，可能由于不同的結(jié)構(gòu)特征所致[5]。

3椎體成形的材料

3.1聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）

PMMA是PVP最初使用的成形材料，也是臨床最常用的骨水泥材料。由液態(tài)單體和多聚體粉劑混合組成，注入椎體后單體和多體發(fā)生產(chǎn)熱聚合反應(yīng)而凝固。目前使用的PMMA有三種：simplexp、osteobond、cranioplastie。使用該材料最顯著的特點(diǎn)就是止痛效果明顯。各國(guó)學(xué)者報(bào)道的疼痛緩解率為60%～100%，多數(shù)在90%以上[6]，但是使用PMMA存在很多問(wèn)題，如病變椎體術(shù)后與相鄰椎體的力學(xué)強(qiáng)度不同，因應(yīng)力集中易導(dǎo)致相鄰椎體的骨折，注射后易泄漏，若流入靜脈可引起肺栓塞，組織相容性差，無(wú)成骨作用，無(wú)生物降解性，最終不被自體骨取代，可能引起排斥反應(yīng)，單體有細(xì)胞毒性，放熱反應(yīng)，其體外聚合溫度達(dá)40～122℃，術(shù)中可能會(huì)引起鄰近組織和神經(jīng)元的熱損傷。此外，PMMA還可能引起低血壓、脂肪栓塞等并發(fā)癥。3.2磷酸鈣骨水泥（caleiumphosphatecement，CPC）

CPC是從20世紀(jì)90年代對(duì)骨結(jié)構(gòu)化學(xué)和細(xì)胞成分的深入了解以后發(fā)展起來(lái)的，主要組分是兩種不同的磷酸鈣鹽，它們?cè)谝欢l件下發(fā)生沉淀反應(yīng)，形成羥基磷灰石結(jié)晶。目前較多報(bào)道認(rèn)為CPC可能作為PMMA的替代材料。使用CPC作為成形材料須按一定比例的液體調(diào)配，通常粉液比為0.5ml/g。與PMMA一樣，CPC的調(diào)配方法也可影響材料的可注射性和生物力學(xué)性能。CPC骨水泥的生物力學(xué)強(qiáng)度不如PMMA高，其壓縮和拉伸應(yīng)力和分別為65、10.6MPa[7]，但術(shù)后足可讓病變椎體的強(qiáng)度得到恢復(fù)，而剛度的恢復(fù)則稍差。

3.3其他材料

包括：①?gòu)?fù)合材料：復(fù)合性骨水泥較單一材料有明顯的改進(jìn)，且有可注射材料配方，如PMMA和CPC的復(fù)合配方，PMMA和（或）CPC與其他一種或幾種生物材料的配方。但是這些配方在PVP的研究中多處于探索階段，還不能確定是否能用于臨床。②負(fù)載材料：根據(jù)不同疾病的治療要求，可在成形材料中添加各種負(fù)載材料，如骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bonemorphogenetieprotein，BMP）、各種抗癌和抑癌基因的載體、抗生素、抗炎鎮(zhèn)痛藥物等。這些負(fù)載材料多處于探索階段，因?yàn)榧尤胴?fù)載材料后是否影響成形材料的力學(xué)性能，以及加入這些材料能否達(dá)到預(yù)期的目的，還需進(jìn)一步研究。

4發(fā)展方向

4.1探索理想的成形材料

理想的生物材料應(yīng)同時(shí)具備以下條件：生物活性好；生物可降解性；生物相容性好；良好的滲透能力；與病變椎體緊密結(jié)合，不但能迅速而持久地維持椎體的生物力學(xué)性能，而且能修復(fù)病變椎體；適當(dāng)?shù)酿?，便于注射；寬裕的固化時(shí)間，利于充分操作；良好的放射顯影，便于影像引導(dǎo)下操作和術(shù)后影像觀察；可負(fù)載生物材料，如抗腫瘤、抗感染藥物及骨誘導(dǎo)因子等；不放熱或低放熱；無(wú)毒、無(wú)致畸作用[8]。到目前為止，還未找到一種真正理想的成形材料。PMMA和CPC雖然都有較好的臨床療效，但都不完全符合理想材料的條件。改進(jìn)的新型復(fù)合型材料可克服單純材料的缺點(diǎn)，有望成為理想的成形材料。

4.2脊柱骨折治療的展望

椎間穩(wěn)定結(jié)構(gòu)保持相對(duì)完整的脊柱骨折，手術(shù)減壓復(fù)位后，如果理想的灌注材料能立即重建有足夠強(qiáng)度的脊柱，則單純椎體成形術(shù)可望達(dá)到脊柱穩(wěn)定的目的；隨著PVP技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)某些不需減壓的脊柱骨折，如對(duì)于神經(jīng)功能完好、后凸畸形小于20℃、椎體壓縮小于50%[7]、脊柱穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的新鮮胸腰椎骨折，PVP有望取代外科手術(shù)達(dá)到復(fù)位、固定的效果，這將無(wú)疑會(huì)是脊柱外科的一場(chǎng)變革。

[參考文獻(xiàn)]

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