第三章-病人營(yíng)養(yǎng)與膳食kj

第三章病人營(yíng)養(yǎng)與膳食

“外科營(yíng)養(yǎng)是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?/p>

----------Dr.JamesStevens第一節(jié)住院病人的營(yíng)養(yǎng)膳食醫(yī)院膳食醫(yī)院常規(guī)膳食(routinehospitaldiet)

治療膳食(therapeuticdiet)

試驗(yàn)膳食(testdiet)

代謝膳食(metabolicdiet)一、普通膳食：亦稱正常飯，與正常人的膳食接近。醫(yī)院中食用此種膳食的患者最多，一般占醫(yī)院病人的50%或更多。它適用于體溫正常、無(wú)消化道疾病、咀嚼功能正常、無(wú)需膳食限制的產(chǎn)婦和恢復(fù)期患者。

普通飯的特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)齊全，符合機(jī)體需要的平衡膳食；除了不用辛辣等強(qiáng)烈刺激品和少用油炸及不易消化的食品外，一般食物均可選用；主、副食品配制要多樣化外，烹調(diào)時(shí)要做到色香味美；每日進(jìn)餐3次，蛋白質(zhì)含量應(yīng)達(dá)到70-90g，總熱能保證在9196-10868kJ。

二、軟食：質(zhì)軟，易于咀嚼，比普通飯易于消化。適用于輕微發(fā)熱、消化不良、咀嚼能力差、口腔疾患、腸道疾患的恢復(fù)期，以及老年病人和5歲以下幼兒。

軟食的特點(diǎn)：常作為半流質(zhì)至普通飯的過渡膳食；主、副食品都應(yīng)切碎煮軟；采用蒸、煮、燉、燴為主的烹調(diào)方法；食物品種選擇上應(yīng)減少非溶性的粗纖維，可選用含果膠類的可溶性食物纖維；為了補(bǔ)充維生素和無(wú)機(jī)鹽，每日膳食中應(yīng)適當(dāng)供給鮮果汁或蔬菜汁；每日進(jìn)餐4次。3次主餐數(shù)量可略少于普通飯，可在下午或晚上增加一次輔餐；營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)平衡，每日保證蛋白質(zhì)70g左右，總熱能應(yīng)達(dá)到9196kJ。三、半流質(zhì)：是由比軟食更細(xì)軟，呈半流質(zhì)狀食物組成的飲食，也是從流質(zhì)至軟食或普通飯的過渡膳食。適用于發(fā)熱、手術(shù)后、吞咽咀嚼困難、消化道疾患者，以及病人比較衰弱、胃腸功能欠佳者。

半流質(zhì)膳食的特點(diǎn)：食物要求細(xì)軟，少粗纖維；少量多餐。每日進(jìn)餐5-6次。每次300ml左右；主食采用粥、爛面、餛飩之類易消化的食物，肉菜類副食都應(yīng)做成泥、末的狀態(tài)；少渣少油。烹調(diào)時(shí)不用強(qiáng)烈調(diào)味品；每日蛋白質(zhì)保證60g左右，總熱能應(yīng)達(dá)到6270-8360kJ。此種膳食熱能較低，一般只短期使

四、流食：是由液體食物組成，不需咀嚼，易于吞咽。適用于發(fā)高熱、消化道急性炎癥、口腔、頭部和胃腸道手術(shù)及其他大手術(shù)后，以及其他重癥、全身衰弱的患者。

流質(zhì)膳食的特點(diǎn)：所有食物都需成流體狀態(tài)，易吞咽，易消化；每2-3小時(shí)進(jìn)餐一次，每日進(jìn)餐6-7次。每次250-300ml；不用含任何刺激性的食物及調(diào)味品，并注意無(wú)機(jī)鹽的平衡；如系腹部手術(shù)后則需免用蔗糖、豆、奶類產(chǎn)氣食物；每日供應(yīng)蛋白質(zhì)40g左右，總熱量應(yīng)達(dá)到3344-4180kJ。此膳食熱能和營(yíng)養(yǎng)素不足，只能短期使用1-3日。如需較長(zhǎng)期選用則需另行特殊配方，以維持營(yíng)養(yǎng)素的平衡。

5.清流質(zhì)膳食(clear-liquid)：（1）性質(zhì)和特點(diǎn)：是一種限制較嚴(yán)的流質(zhì)膳食，不含脹氣食品，在結(jié)腸內(nèi)應(yīng)留最少的殘?jiān)纫话闳髻|(zhì)膳食更清淡。服用清流質(zhì)膳食，可供給液體及少量能量和電解質(zhì)，以防身體脫水。（2）適應(yīng)證：腹部手術(shù)后，由靜脈輸液過渡到食用全流質(zhì)或半流質(zhì)膳食之前，先采用清流質(zhì)膳食；用于準(zhǔn)備腸道手術(shù)或鋇灌腸之前；作為急性腹瀉的初步口服食物。（3）原則和要求：不用牛奶、豆?jié){、濃糖及一切易脹氣的食品；每餐數(shù)量不宜過多；所供能量及其他營(yíng)養(yǎng)素均不足，只能短期內(nèi)應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏。（4）清流質(zhì)膳食一日食譜舉例

7:30稀藕粉

9:30過濾煮水果湯

11:30蒸蛋湯、米湯

14:30杏仁茶

17:00過濾菜湯沖雞蛋,果汁凍

19:30稀藕粉6.冷流質(zhì)膳食(1)性質(zhì)和特點(diǎn):完全用冷的,無(wú)刺激性的流質(zhì)食品.(2)適應(yīng)證:用于喉部手術(shù)后最初一,二日.(3)原則和要求:不用熱食品,酸味食品及含刺激性食品,防止引起傷口出血及對(duì)喉部刺激.二,特殊治療膳食1.高能量高蛋白膳食(1)性質(zhì)和特點(diǎn)此類膳食的能量及蛋白質(zhì)含量均高于正常人膳食標(biāo)準(zhǔn).成人每日能量攝入量應(yīng)大于(2000kcal),蛋白質(zhì)每日不應(yīng)小于100～120g,其中優(yōu)質(zhì)蛋白要占50%以上.(2)適應(yīng)證:適用于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏的病人或手術(shù)前后的病人,如營(yíng)養(yǎng)不良,大面積燒傷,創(chuàng)傷,高熱,甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病.(3)原則和要求:a,熱能與氮之比為100～200:1;b,供給量應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整;c,防止血脂升高,應(yīng)盡量降低膳食中膽固醇及糖類的攝入量;d,長(zhǎng)期采用高蛋白膳食,維生素A和鈣的需要量也隨之增多;e,提高攝入量可采用增加餐次的方法;f,攝入量增加應(yīng)循序漸進(jìn).2.低蛋白質(zhì)膳食(1)性質(zhì)和特點(diǎn):此種膳食較正常膳食中蛋白質(zhì)含量低,目的是盡量減少肝,腎負(fù)擔(dān).以較低水平蛋白質(zhì)攝入量維持機(jī)體接近正常生理功能的運(yùn)行.(2)適應(yīng)證:急性腎炎,急慢性腎功能不全,肝功能或昏迷前期.(3)原則和要求:a,蛋白質(zhì)供應(yīng)量應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整;b,能量供應(yīng)必須充足;c,無(wú)機(jī)鹽和維生素一般應(yīng)供給充足.d,注意烹調(diào)方法,在食品制備方面除注意色,香,味形外還要多樣化,以促進(jìn)食欲.3.限制糖類膳食----餐后癥候群(傾倒綜合征)膳食(1)性質(zhì)和特點(diǎn):是控制糖類類型及含量的膳食.適用于胃部分切除手術(shù)或幽門括約肌手術(shù)后,因胃容積縮小而產(chǎn)生傾倒綜合征.傾倒綜合征:的典型癥狀多在手術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)膳食中或飯后5～30min,表現(xiàn)有上腹脹滿,惡心,嘔吐,腹絞痛,腸鳴亢進(jìn),腹瀉,心慌,出汗,眩暈,面色蒼白,發(fā)燒等.原因:可能是因大量高滲食物快速進(jìn)入腸道而引起.(2)原則和要求:a,膳食原則應(yīng)為低糖類,高蛋白,中等脂肪量.糖類應(yīng)以多糖類復(fù)合糖類為主,忌用單糖濃縮甜食,如精制糖果,甜點(diǎn)心,甜飲料等.b,少量多餐,避免胃腸中蓄積過多.c,每餐后平臥20～30min.4.限脂肪膳食(1)性質(zhì)和特點(diǎn):用于治療或改善由于脂肪水解,吸收,運(yùn)轉(zhuǎn)及代謝不正常所引起諸疾患的癥狀.我國(guó)膳食結(jié)構(gòu)中平均脂肪攝入每日50～70g,結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,建議脂肪限量可分為4種:a,完全不含脂肪的純糖類膳食;b,嚴(yán)格限脂肪膳食,不超過20g;c,中度限脂肪膳食,不超過40g;d,輕度限脂肪膳食,不超過50g;(2)適應(yīng)證:此類膳食適用于急,慢性胰腺炎,膽囊疾患,肥胖癥,高脂血癥,與脂肪吸收不良有關(guān)的其他疾患如腸粘膜疾患,胃切除和短腸綜合征等所引起的脂肪瀉.5.限脂肪限膽固醇膳食主要目的是降低血清膽固醇和血脂,以期降低冠心病的危險(xiǎn)因素.主要通過控制總能量,減少飽和脂肪酸,多不飽和脂肪酸和膽固醇的攝入,同時(shí)適量增加單不飽和脂肪酸的攝入.

此類膳食主要適用于高膽固醇血癥,冠心病以及冠心病的危險(xiǎn)因素.6.中鏈三酰甘油（MCT）膳食

限制天然存在的長(zhǎng)鏈脂肪酸或由12個(gè)以上碳原子組成的脂肪酸如棕櫚酸、硬脂酸、油酸和亞油酸構(gòu)成的脂肪，而用(MCT)來(lái)取代部分長(zhǎng)鏈三酰甘油。MCT是中鏈脂肪酸的甘油酯，含6、8、10或12個(gè)碳原子的脂肪酸構(gòu)成的脂肪，它們是將椰子油經(jīng)蒸汽水解而得，以油的形式使用。其特點(diǎn)是：（1）相對(duì)分子質(zhì)量較小，較易溶于水和液體，在生物體內(nèi)溶解度更高。（2）相對(duì)分子質(zhì)量較小，胰酯酶能使它水解得更完全，易于吸收。甚至在胰液和膽鹽缺乏的情況下，大部分能以三酰甘油形式吸收。人攝取MCT后，不引起胰液分泌。（3）體內(nèi)運(yùn)輸時(shí)勿需與其他脂類物質(zhì)形成乳糜微粒，也不易與蛋白質(zhì)結(jié)合。（4）可越過淋巴系統(tǒng)直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，在肝內(nèi)不合成脂類，故不易形成脂肪肝。適應(yīng)證：此類膳食適用于脂肪在水解、吸收和運(yùn)輸方面有缺陷的疾患，如乳糜胸、乳糜瀉、高乳糜微粒血癥、小腸大部切除、回腸疾患伴有脂肪痢、局限性腸炎伴有脂肪痢、膽鹽和胰酯酶缺乏、腸源性脂肪代謝障礙。7.調(diào)整膳食纖維的膳食（1）低纖維膳食1）性質(zhì)和特點(diǎn)：習(xí)慣上將低纖維膳食稱為少渣膳食，是一種含極少量纖維膳食和結(jié)締組織的易于消化的膳食。目的在于盡量減少膳食纖維對(duì)消化道刺激和梗阻，減少腸道蠕動(dòng)，減少糞便數(shù)量及糞便的運(yùn)行。2）適應(yīng)證：適用于各種急性腸炎、結(jié)腸憩室炎、傷寒、痢疾、腸道腫瘤、消化道小量出血、腸道手術(shù)前后、腸道或食管官腔狹窄及食管靜脈曲張等疾患。3）原則和要求：盡量少用含纖維多的食品，如粗糧、整豆、硬果、蔬菜、水果等。（2）高纖維膳食1）性質(zhì)和特點(diǎn)：高纖維膳食又稱多渣膳食，是一種增加膳食纖維數(shù)量的膳食。每日所供膳食纖維的數(shù)量在20～35g之間。可以增加腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)糞便排出；產(chǎn)生揮發(fā)性脂肪酸，具有滑瀉作用；吸收水分，使糞便軟化利于排出；減輕結(jié)腸管腔內(nèi)壓力，改善憩室病癥狀；可與膽汁酸結(jié)合，增加糞便中膽汁酸的排出，有利于降低血清膽固醇。2）適應(yīng)證：習(xí)慣性無(wú)蠕動(dòng)力的便秘,誤食異物需通過刺激腸道蠕動(dòng)使異物排出的患者.目前對(duì)冠心病,高脂血癥,高膽固血癥,肥胖癥,糖尿病等患者及大腸癌的預(yù)防均提倡高纖維治療膳食.8.低鹽膳食

為配合疾病的治療需要限制膳食中鹽的攝入量以減輕腎臟的負(fù)擔(dān),防止水鈉潴留和高血壓的發(fā)生.1.適用對(duì)象:急性,慢性腎小球腎炎.腎病綜合征,高血壓,慢性心功能不全,肝硬化腹水及原因不明的浮腫患者.2.膳食要求:每日食鹽用量不超過3克或醬油15毫升,禁用一切用鹽腌制的食品,如咸肉,咸魚,咸蛋皮蛋,醬菜,加鹽的罐頭食品.9.無(wú)鹽膳食

心臟,腎臟,肝臟功能嚴(yán)重不全的患者需采用無(wú)鹽治療膳食以嚴(yán)格控制鈉的攝入量減輕病人的負(fù)擔(dān).1.適用對(duì)象:急性,慢性腎功能衰竭,尿毒癥,心力衰竭,肝功能衰竭及原因不明的浮腫的患者.2.膳食要求:禁用食鹽,醬油及一切用鹽腌制的食品,禁用含鈉高的作料或食物.三,試驗(yàn)膳食試驗(yàn)膳食(pilotdiet)是指在臨床診斷,治療疾病過程中常用來(lái)配合進(jìn)行某些特殊功能檢查的膳食.1.葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食;2.潛血試驗(yàn)膳食;3.膽囊造影膳食;4.鈣,磷代謝試驗(yàn)膳食;5.鉀,鈉代謝試驗(yàn)膳食;常用的試驗(yàn)膳食1.葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食;2.潛血試驗(yàn)膳食;3.膽囊造影膳食;4.鈣,磷代謝試驗(yàn)膳食;5.鉀,鈉代謝試驗(yàn)膳食;6.肌酐試驗(yàn)膳食;7.同位素碘131試驗(yàn)膳食;8.低能量試驗(yàn)膳食.二、腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)系采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝要的能量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食的種類較多，一般可分為要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊應(yīng)用膳食等四類。

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的歷史回顧

護(hù)理專業(yè)創(chuàng)始人南丁格爾于1860年曾指出：凡細(xì)心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無(wú)數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，其原因只是于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。

Greenstein(1957-1965年)為開發(fā)宇航食品，研制了一種化學(xué)組成明確膳，由水溶性及不需消化即可吸收的單體物質(zhì)組成，后稱為要素膳。

1960年Couch等首次將要素膳應(yīng)用于臨床。1977年美國(guó)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立并創(chuàng)刊《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志》。1977年歐洲腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立并創(chuàng)刊《臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》，日本也創(chuàng)刊了《輸液與營(yíng)養(yǎng)雜志》。我國(guó)自1985年后，為進(jìn)一步推廣外科營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用，開始每?jī)赡昱e行一次全國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容以腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究為重點(diǎn)。1990年8月成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，領(lǐng)導(dǎo)全國(guó)醫(yī)學(xué)界推廣外科營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用。1993年《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》創(chuàng)刊，1994年《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》創(chuàng)刊，都為我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的研究與應(yīng)用提供了交流的園地。

近30年來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法(包括腸內(nèi)與腸外途徑)有了迅速的發(fā)展，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的要求亦不再停留在維持機(jī)體的氮平衡上，而是要維持細(xì)胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能與修復(fù)組織，促使病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持已參與或成為一種主要的治療方法。

較之腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)消化道消化、吸收和利用符合生理、方便、費(fèi)用低廉外，更顯示其有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)。故在決定營(yíng)養(yǎng)支持治療方式時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為眾多臨床醫(yī)師的共識(shí)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。2.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾較小，而腸外營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對(duì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：4.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

(一)勻漿膳(homogenizeddiet)1．定義：由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后，混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液。

(1)適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者都可成為勻漿膳的應(yīng)用者：①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；⑤營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人；⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。

(2)禁忌癥：①胃儲(chǔ)留或腸梗阻；②消化道活動(dòng)性出血；③腸道感染、嚴(yán)重腹瀉；④休克。

(3)喂養(yǎng)管位置：勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì)．還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。

2．勻漿膳組成

(1)氮源：來(lái)自富含蛋出質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％，腎功能障礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。

(2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的50％～60％、腎功能不全時(shí)，可增至70％左右；但在阻塞性肺病和糖耐量異常時(shí)，則應(yīng)有所降低。

(3)脂肪：主要來(lái)自植物油，部分來(lái)自動(dòng)物脂肪，約占總能量的20％～30％。當(dāng)消化器官功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少其比例，而阻塞性肺病時(shí)，可適當(dāng)增加其比例。

(4)維生素和礦物質(zhì)：由果汁或菜汁提供，無(wú)心腎功能不全時(shí)，可添加少許食鹽。

(5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。

4．勻漿膳的理化特性

勻漿膳的理化特性為：①營(yíng)養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味；⑦既可采用有商品化的，又可自行配制，營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算；③受食物種類的限制，營(yíng)養(yǎng)成分欠全面；④弱堿性，滲透壓約為300～450mOsm/kg·H20，不易引起腹瀉；⑤營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時(shí)易致喂養(yǎng)管堵塞。

(二)要素膳(chemicallydefineddiet)1．定義：

要素膳是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無(wú)需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。

要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在20世紀(jì)50～60年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正常營(yíng)養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。

2．組成。要素膳配方系以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營(yíng)養(yǎng)素配制而成。

(1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。

(2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。

(3)脂肪：來(lái)源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。

(4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量達(dá)到6270～8360kJ時(shí)，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。

3．要素膳的分類要素膳的品種繁多，按其化學(xué)組成、某種營(yíng)養(yǎng)素成分的比例高低、劑型和治療特點(diǎn)等有多種分類法。

(1)按化學(xué)組成分類：有單體和多聚體配方膳之分。

(2)按合氮量分類：有標(biāo)準(zhǔn)氮和高氮配方之分。以往標(biāo)準(zhǔn)氮含量配方中蛋白質(zhì)含量約為8％；由于處于高分解代謝的創(chuàng)傷、感染患者對(duì)于蛋白質(zhì)需要量相對(duì)較高，故現(xiàn)今臨床常用配方中的蛋白質(zhì)含量多為14％～17％。(3)按脂肪含量分類：有低脂肪和高脂肪配方之分。低脂肪配方中脂肪含量為1％～5％，僅能滿足機(jī)體對(duì)必需脂肪酸的需求。高脂肪配方中脂肪的含量可高達(dá)30％～40％。就現(xiàn)有產(chǎn)品而言，單體配方的要素膳多為低脂肪含量，而多聚體配方膳則多見高脂肪含量。但在某些配方中，蛋白質(zhì)和碳水化合物為粉劑，而脂肪為乳劑，可按需要量調(diào)配。(4)按作用特點(diǎn)分類：有營(yíng)養(yǎng)支持和特殊疾病治療用之分。營(yíng)養(yǎng)素完整、配比接近每日所需推薦量的配方多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)支持。一些特殊配方膳則系根據(jù)不同疾病時(shí)的代謝特點(diǎn)或缺陷為依據(jù)配制，既有治療疾病的作用，又能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的效果。

4．特殊配方要素膳主要的特殊配方要素膳有以下幾種。

(1)肝病用配方要素膳：

(2)腎病用配方要素膳：

(3)先天性氨基酸代謝缺陷患者專用配方要素膳：

(4)免疫增強(qiáng)配方要素膳：

5.要素膳的理化特性要素膳的理化特性為：①化學(xué)成分明確，含量精確；②無(wú)需消化即可吸收、無(wú)渣；⑦性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；④標(biāo)準(zhǔn)熱量為4．18kJ(1kcal)／m1；⑤滲透壓高于勻漿膳，pH呈微酸性；⑥不含乳糖；⑦適口性差，不適宜口服。

5．要素膳對(duì)胃腸道的意義

(1)對(duì)胃酸和胰腺外分泌的刺激作用：(2)對(duì)腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能的意義：

6．要素膳的臨床應(yīng)用

(1)適應(yīng)癥：①營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；⑦消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；③炎性腸道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等；④消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；⑤急、慢性胰腺炎；⑥短腸綜合征；⑦創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持；⑧臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；⑨特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。

(2)禁忌癥：①新生兒和嬰幼兒，因其肝、腎功能發(fā)育未及完全，代償能力較差，易發(fā)生水、電解質(zhì)失衡等代謝性并發(fā)癥；⑦頑固性腹瀉、腸梗阻、腹膜炎和消化道出血患者；③炎性腸道疾病及短腸綜合征者，宜先行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待腸道功能或疾病相對(duì)穩(wěn)定后，方可逐步過渡到要素膳。按配方分類:

1.普通配方型制劑;

普通配方型制劑含有各種完整的營(yíng)養(yǎng)素,包括蛋白質(zhì),脂肪,合成的糖類,但其需有一段完整的消化道,能正常地進(jìn)行消化吸收.普通配方型制劑的組成及其特點(diǎn);1.蛋白質(zhì)占能量16%,由85%短肽鏈水解乳清蛋白和15%游離氨基酸組成;2.脂肪占能量9%,由50%植物油,50%中鏈脂肪酸組成;3.糖類占能量75%,以麥芽糖精為主,不含乳糖.4.維生素礦物質(zhì)和微量元素組成.特殊配方制劑特殊配方制劑是為特殊病種所設(shè)計(jì)的,其中有:Vital是為膽囊疾病吸收不良而設(shè)計(jì)的低脂營(yíng)養(yǎng)素;Amin-Aid適于腎病患者使用Hepatic-Aid適于肝病患者使用.組件式配方有些病人的疾病因個(gè)體差異,上述配方不能滿足其營(yíng)養(yǎng)的需求,故另產(chǎn)生一種隨時(shí)可以按病情增加某些物質(zhì)的配方.這種經(jīng)調(diào)整后的配方飲食能使病人耐受,滿足病人營(yíng)養(yǎng)的需求.二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方法

(一)調(diào)配方法

(二)營(yíng)養(yǎng)液的進(jìn)路

1．經(jīng)口

2．管飼

(1)經(jīng)鼻胃管和鼻腸管

(2)經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺

(三)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式

1．分次給予方法

(1)分次推注法：每次注入的量約為100～300ml，在10～20分鐘內(nèi)完成?？偭靠煞?～6次完成。

(2)分次滴注法：適用于胃承受能力略差者。每次滴注量為200～300mL，在2～3小時(shí)內(nèi)完成，每次間隔約2～3小時(shí)。具體視患者耐受程度和治療要求加以調(diào)節(jié)。

2．連續(xù)滴注方法連續(xù)滴注方法適用于導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)的患者。

(四)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、輸注量和溫度標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)液的能量密度為4.18kJ(1kcal)／rnl。應(yīng)用時(shí)，宜從低濃度向高濃度過渡。若從2．09kJ(0.5kcal)/m1的濃度開始，則在2～5天向標(biāo)準(zhǔn)濃度過渡；需控制人水量時(shí)，可將能量密度增至(6.27～8.36)kJ(1.5～2.0)kcal]/ml／ml，此濃度亦需有一遞增過程。必須注意，在增加濃度時(shí)，不宜同時(shí)增加容量，兩者的增加可交錯(cuò)進(jìn)行。輸注量可從部分量開始，如500ml/d，在5～7天內(nèi)過渡至全量，如此緩慢遞增，可增強(qiáng)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的耐受力。營(yíng)養(yǎng)液的溫度可視患者習(xí)慣而定。喜“冷”者，可在營(yíng)養(yǎng)袋的隔層內(nèi)放置冰塊；喜“熱”者，可在鄰近導(dǎo)管入口處加熱營(yíng)養(yǎng)液，但需防止加熱器燙傷患者。營(yíng)養(yǎng)液的溫度一般以接近正常體溫為宜，過熱可灼傷胃腸道粘膜，過冷則刺激腸道，引起腸痙攣或腹瀉。三、管飼療法的并發(fā)癥及其防治

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療更安全易行，但也可因營(yíng)養(yǎng)劑選擇或配制不合理、營(yíng)養(yǎng)液污染及護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蚨a(chǎn)生一系列與之相關(guān)的并發(fā)癥，包括與喂養(yǎng)管相關(guān)的胃腸道的和代謝性方面的并發(fā)癥。(一)與喂養(yǎng)管相關(guān)的并發(fā)癥與喂養(yǎng)管相關(guān)的并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置、柔軟度、所處位置和護(hù)理有關(guān)。

1．鼻咽部和食道粘膜損傷

2．導(dǎo)管阻塞

3．喂養(yǎng)管移位(二)胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥是管飼時(shí)最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中以腹瀉最為常見。

1．腹瀉約占管飼患者的5％～30％。

2．其他注意事項(xiàng)胃排空延遲、腹脹和便秘亦是管飼的常見消化道癥狀，可能與腸功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)制劑的類型和伴用的藥物等因素有關(guān)，對(duì)于胃排空延遲和腹脹，必要時(shí)可加用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物。約有15％的管飼患者發(fā)生便秘，與長(zhǎng)期使用低渣營(yíng)養(yǎng)制劑有關(guān)，改用含膳食纖維的制劑，提供足夠量的液體，增加活動(dòng)量，能緩解這一問題。

(三)代謝性并發(fā)癥

1．高血糖

2．管飼綜合征

3.高碳酸血癥

4.水、電解質(zhì)與微量元素失衡第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

20世紀(jì)前，一些手術(shù)治療很成功的病人，卻最終難逃死亡厄運(yùn)。為解釋這種一直令外科醫(yī)生們深感困惑的現(xiàn)象，人們做了若干研究，其中最有說服力的是1936年H.O.Studley的一項(xiàng)研究。他發(fā)現(xiàn)術(shù)前體重下降超過20%的病人，術(shù)后死亡率為33%，反之，如果術(shù)前體重下降少于20%，則術(shù)后死亡率僅為3%。人們因此得出結(jié)論：假如在病人恢復(fù)口服飲食前通過輸液提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，將大大提高外科手術(shù)的效果。

1937年RobertElmen成功完成經(jīng)靜脈輸注水解蛋白對(duì)人體補(bǔ)充氨基酸，可謂營(yíng)養(yǎng)治療發(fā)展的重要里程碑，其相關(guān)研究還促使20世紀(jì)60年代初期全營(yíng)養(yǎng)靜脈液的誕生。鑒于其開拓性貢獻(xiàn)，Elman被譽(yù)為“靜脈營(yíng)養(yǎng)之父”。在以后的多年里，人們逐漸解決了完善的氨基酸制劑配方、輸注途徑以及無(wú)熱原輸注等問題，為現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。與此同時(shí)，人們認(rèn)識(shí)到在能量提供不夠的情況下，經(jīng)靜脈單純輸入氨基酸，氨基酸將先被當(dāng)作能量底物燃燒掉，進(jìn)而失去作為氮源的作用。因此，在補(bǔ)充氨基酸的同時(shí)，應(yīng)該為機(jī)體提供足夠的能量。在當(dāng)時(shí)，葡萄糖是惟一能經(jīng)靜脈提供的非蛋白質(zhì)能源，但醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)大量輸注葡萄糖有許多不良反應(yīng)。人們意識(shí)到需要另一種安全可靠的能量底物來(lái)滿足機(jī)體的需求，于是開始把目光投向脂肪這一高密度能量來(lái)源物質(zhì)，經(jīng)不斷嘗試和努力，最終研制成功了現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)志性產(chǎn)品——脂肪乳劑。世界上最先提出把脂肪做成乳劑的人是Murlin和Riche。自1920至1960年，美國(guó)科學(xué)家，尤其是RobertGeyer和FredStare對(duì)數(shù)百種配方的脂肪乳劑代謝進(jìn)行了基礎(chǔ)研究。1949年RayMeng也對(duì)一種橄欖油乳劑的使用進(jìn)行了描述，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果良好，遺憾的是人體輸注后反應(yīng)較大，不能耐受。盡管當(dāng)時(shí)人們都在興致勃勃地談?wù)摵脱芯恐救閯?，但直?960年以前的脂肪乳劑對(duì)人體都有明顯副作用，包括惡心、嘔吐、背痛、膠原系統(tǒng)反應(yīng)、發(fā)熱等，最嚴(yán)重的反應(yīng)是肝損害、黃疸、出血傾向等。這使許多人氣餒并最終放棄選擇，人們幾乎認(rèn)為生產(chǎn)一種安全的靜脈脂肪乳劑是不可能的了。1960年，瑞典的惠特林教授（Arvid

Wretlind）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)以及脂肪乳的原料、提純和乳化等方面解決了前人無(wú)法克服的難題。他認(rèn)識(shí)到狗的脂肪代謝率約為人體的3倍，因此提供的脂肪量也應(yīng)為人的3倍，即9克/kg/d，而以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)脂肪提供量是不夠的。在此基礎(chǔ)上他發(fā)明了“9克試驗(yàn)”法來(lái)檢驗(yàn)待測(cè)脂肪乳劑，這成為以后檢驗(yàn)和篩選各種脂肪乳劑的常規(guī)方法，也表明了動(dòng)物與人體試驗(yàn)間良好的相關(guān)性?；萏亓纸淌谶€采用大豆油替代早先的棉籽油作為油的來(lái)源，同時(shí)用卵磷脂作為乳化劑，制作成的脂肪乳微粒在結(jié)構(gòu)和大小上近似于天然乳糜微粒。該乳劑首先在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了良好的效果和安全性，后又應(yīng)用于人體試驗(yàn)，取得了驚人效果。1962年，這種脂肪乳投產(chǎn)，被命名為英脫利匹特（Intralipid）——世界上最成功的腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品，也是世界上第一個(gè)成功的脂肪乳劑產(chǎn)品。1965年之后英脫利匹特在全世界廣泛應(yīng)用，從而開創(chuàng)了現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)的新紀(jì)元什么是腸外營(yíng)養(yǎng)？腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）指通過靜脈途徑提供完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。哪些人需要腸外營(yíng)養(yǎng)？總的來(lái)說，凡是需要營(yíng)養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。如存在胃腸道功能障礙或梗阻、妊娠劇吐、神經(jīng)性厭食等。

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteraInutrition，PN)系指通過靜脈途徑提供完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。當(dāng)患者被禁食，所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱之為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證：①蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良；②胃腸道功能障礙；③急性胰腺炎；④腸梗阻、腸瘺、短腸綜合征；⑤炎性腸道疾??；⑥高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷；⑦圍手術(shù)期；⑧抗腫瘤治療期間；⑨低出生體重兒；⑩七天以上不能進(jìn)食者。腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證：①嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡；②休克。

一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

(一)糖類糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。成人每天提供100g葡萄糖，即具有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。

(二)脂肪脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量系以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。目前，商品化的脂肪乳劑主要有兩類。—類系100％由長(zhǎng)鏈甘油三酯(longchaintriglyceride，LCT)組成；另一類則由50％中鏈甘油三酯(mediumchaintriglyceride，MCr)與50％長(zhǎng)鏈甘油三酯經(jīng)物理混合而成。第三類為處于研究階段的結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，系從化學(xué)結(jié)構(gòu)改變MCf和LCf的組成，就理論而言，可能具有更多代謝優(yōu)勢(shì)，但目前還缺乏較多的臨床資料證實(shí)。LCr與Mcr的區(qū)別在于脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)度不同，前者碳原子數(shù)＞12，后者僅含6～12個(gè)碳原子。脂肪酸在體內(nèi)氧化分解，必須先在線粒體外活化為脂肪酰輔酶A，然后再在線粒體內(nèi)經(jīng)酶的作用進(jìn)一步氧化。LCT產(chǎn)生的脂肪酰輔酶A不能直接進(jìn)入線粒體，需經(jīng)肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)；而MCR則因其碳鏈短而在活化后能直接進(jìn)入線粒體，氧化速度較LCT更快。其次，MCr的分子量明顯小于LCT，能更快地被脂蛋白酯酶水解成游離脂肪酸，并以較快的速度自血循環(huán)中清除。當(dāng)長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用時(shí)，LCT較MLT更易滯留于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力。同樣，大劑量應(yīng)用MCT時(shí)，也有負(fù)面作用，如對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。由于各自的代謝特點(diǎn)不同，產(chǎn)生的效果亦不完全一樣，尤其在嚴(yán)重感染時(shí)，體內(nèi)肉毒堿水平下降，臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病情有所選擇。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。

(三)氨基酸

1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分。非必需氨基酸可由體內(nèi)合成，必需氨基酸在體內(nèi)不能自行合成，須由外界提供。現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。

2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。Gln對(duì)各器官和組織細(xì)胞具有重要而獨(dú)特的代謝意義，是快速分裂細(xì)胞的代謝燃料，’是許多生物活性分子的前體，在氮和氨的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中起關(guān)鍵作用。近年來(lái)對(duì)G1n的代謝特點(diǎn)和功能又有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，以致影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。

(1)Gln是腸粘膜上皮細(xì)胞代謝的主要燃料：

(2)G1n提高中性白細(xì)胞的殺菌能力：

(3)G1n參與調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)的平衡：

(4)Gln也是谷胱甘肽生物合成的前體：由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示：腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。(四)維生素維生素參與調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝，是維持機(jī)體正常代謝所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。維生素的每日需要量雖然很少，卻不能沒有。維生素的種類較多，按其溶解性可分為水溶性和脂溶性兩大類。前者包括維生素B族、維生素C和生物素；后者包括維生素A、維生素D、維生素E和維生素K。正常情況下，體內(nèi)合成的量有限，必須經(jīng)飲食獲得，水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。(五)無(wú)機(jī)鹽及微量元素多種無(wú)機(jī)鹽對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及其在營(yíng)養(yǎng)代謝中的意義已是不言而喻。鈉離子：是細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，是維持細(xì)胞外液、調(diào)節(jié)酸堿平衡和滲透壓的重要離子。TPN患者，鈉的供應(yīng)量約為40～120mmol／d。在有大量引流、額外喪失時(shí)，需適量增加。

鉀離子：是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，是維持細(xì)胞代謝、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓及酸堿平衡的重要離子。處于分解代謝狀態(tài)時(shí)，隨著骨骼肌等組織分解，大量鉀離子自細(xì)胞內(nèi)釋出，血鉀水平上升。腎功能正常時(shí)，多余鉀離子由尿排泄；但當(dāng)腎功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)高鉀血癥，此時(shí)應(yīng)限制鉀離子的補(bǔ)充。進(jìn)入合成代謝狀態(tài)時(shí)，又有大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，若無(wú)補(bǔ)充，可出現(xiàn)低鉀血癥。TPN時(shí)，由于應(yīng)用胰島素，促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，也可出現(xiàn)低鉀問題。為補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)鉀離子的喪失和合成代謝需要，應(yīng)予以補(bǔ)充。鉀：氮的基本比例為(5～10)mmol:lg，能量與鉀的比例為4180kJ(1000kcal):50mmol。

TPN時(shí)可因輸入葡萄糖或胰島素的原因，促使葡萄糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝細(xì)胞，致血磷水平下降，亦可因酸堿失衡等因素致血磷含量發(fā)生變化。TPN時(shí)，為保證合成代謝的需要，可按4180kJ(1000kcal)：(18～20)mmol磷的比例補(bǔ)充，同時(shí)亦應(yīng)保證鈣的補(bǔ)充。鎂在體內(nèi)的儲(chǔ)存量較大，短期TPN不易導(dǎo)致鎂缺乏，但長(zhǎng)期TPN且不予補(bǔ)充時(shí)可發(fā)生鎂缺乏癥狀，尤其在長(zhǎng)期胃腸減壓致胃腸液大量丟失時(shí)更甚。故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鎂，每天約為12.5mmol。體內(nèi)的微量元素雖然含量甚微，卻具有重要生理意義。正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。

2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(表13～2)的監(jiān)測(cè)包括血、尿等生化指標(biāo)，血漿滲透壓可用滲透壓測(cè)定儀監(jiān)測(cè)。三、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。

（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。

1．氣胸

2．血管神經(jīng)損傷

3．胸導(dǎo)管損傷

4．縱隔損傷

5．空氣栓塞

6．心臟損傷

7．導(dǎo)管內(nèi)血栓形成

8．導(dǎo)管錯(cuò)位或移位

9．靜脈內(nèi)血栓形成

10．血栓性靜脈炎

(二)感染性并發(fā)癥與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。

1．局部感染

2．導(dǎo)管性敗血癥

3．腸源性感染

(三)代謝性并發(fā)癥

1．高血糖高滲性非酮癥昏迷

2．低血糖休克

3．高脂血癥及脂肪超載綜合征

4．氨基酸代謝異常

5．電解質(zhì)紊亂

6．肝膽系統(tǒng)損害（四）消化道并發(fā)癥長(zhǎng)期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。（五）代謝性骨病長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺，但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略。四、中心靜脈置管途徑1、經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管2、經(jīng)鎖骨下區(qū)穿刺鎖骨下靜脈置管3、經(jīng)鎖骨上區(qū)穿刺鎖骨下靜脈置管4、經(jīng)皮穿刺頸外靜脈置管5、高位頭靜脈切開置管6、經(jīng)肘窩貴要靜脈切開置管7、高位大隱靜脈切開置管8、經(jīng)皮穿刺股靜脈置管三、病人的膳食指南很多醫(yī)學(xué)專家與營(yíng)養(yǎng)專家發(fā)現(xiàn)病人在患病期間能吃得好，攝取較多的熱量與蛋白質(zhì)便能對(duì)藥物治療和手術(shù)有更大的耐受性，對(duì)治療的副作用也更能耐受，繼發(fā)性疾病的發(fā)病率也較低。現(xiàn)根據(jù)我國(guó)的具體情況，結(jié)合上述材料，提出病人的膳食指南，并將病人的膳食指南歸納為幾個(gè)怎么辦，敘述如下：*在治療疾病時(shí)，有些藥物會(huì)發(fā)生副作用，進(jìn)行手術(shù)以后覺得疼痛，影響食欲，怎么辦?當(dāng)然，最主要的是要研究發(fā)生副作用的藥物，能否用不發(fā)生副作用或副作用較小的藥物代替，對(duì)手術(shù)后的疼痛，也應(yīng)該用藥物止痛。其次才是：1，嘗試新的食品，它們可能會(huì)刺激你的食欲。2．在自己覺得感覺良好，有食欲時(shí)，應(yīng)盡量多吃一些。3．吃烹調(diào)簡(jiǎn)單的食品，不要吃烹調(diào)復(fù)雜，又很油膩的食品。4．不要吃你不感興趣，甚至厭惡的食物，不論這些食物對(duì)你的病有多大好處，有多大營(yíng)養(yǎng)。5．絕對(duì)不吃半生不熟的蛋、魚或肉。6．吃飯時(shí)要有一良好的氣氛，如果音樂能幫助你的食欲，如果喝些少量低濃度的酒(當(dāng)然要得到醫(yī)生的允許)能促進(jìn)食欲，都可以用。*病人沒有食欲時(shí)，怎么辦?1．少食多餐。常備些營(yíng)養(yǎng)豐富的食品放在病人的身邊，以便他們覺得有胃口時(shí)可以進(jìn)食。2．細(xì)嚼慢咽，這能使你的胃不致太快充實(shí)。3．少吃油膩的食物。4．在進(jìn)食時(shí)不要喝太多的水分。5．喝有營(yíng)養(yǎng)的飲料，如牛奶、豆?jié){與酸奶。6．在晚上睡覺以前，可以吃些食物。*病人嘴中有異味時(shí)，怎么辦?1．如感到吃肉的口味不好時(shí)，換吃雞、鴨、魚或蛋。2．設(shè)法增加食物的香味，如在蔬菜中加些香腸、火腿、咸肉或蔥等以刺激食欲。3．有時(shí)調(diào)味品能去除異味，可在食品中加醋、加檸檬汁。也可吃些泡菜、咸菜。

4．多飲水、茶、咖啡、水果或者吃糖，有時(shí)能去除異味。5．不吃有強(qiáng)烈腥味的食物如魚、蝦等。6．請(qǐng)口腔科醫(yī)生檢查口腔，以排除是否由于口腔的疾病所引起的異味。用嗽口藥水嗽口。*病人發(fā)生惡心嘔吐時(shí)，怎么辦?1．請(qǐng)醫(yī)生開制止惡心嘔吐的藥物，在就餐前半小時(shí)口服。2．少量的低脂食物能起抑止惡心與嘔吐的作用，因?yàn)樗鼈兡苎杆偻ㄟ^胃腸道并容易消化。3．盡量吃干的食品；如饅頭干、面包干與餅干等。4．吃咸的不要吃甜的食物。5．喝湯不要喝太油膩的湯而要喝清湯。6．飯后不要立即躺下，最好隔一小時(shí)以后再躺下，如果感到體力不支，可半坐半躺。7．飯后要寬松衣帶，并盡量吸些新鮮空氣。8．如果一聞到食物的氣味就要惡心，首先要找到這種導(dǎo)致惡心的食物并排除它。例如你聞到咖啡或油炸食品要惡心，那在短時(shí)間內(nèi)，就不要去吃它。同時(shí)在烹調(diào)時(shí)，盡量不要讓烹調(diào)的氣味讓病人聞到。*病人如果有口腔或咽喉的病變，影響吃食物，怎么辦?1．首先，讓口腔科醫(yī)生檢查，口腔有無(wú)問題。口腔或咽喉有炎癥或腫脹時(shí)，則首先應(yīng)消除炎癥。2．如果口腔干燥異常嚴(yán)重，可服合成唾液。3．要吃軟食，蔬菜與肉都應(yīng)切得很細(xì)。4．如軟食仍不能下咽，則吃半流汁。5．避免吃太酸或太咸的食物。6．不能吃辛辣的食品。7．要吃溫食，甚至冷食，不要吃太燙的食物。8．吃后，將頭向前后方向移動(dòng)，以幫助吞口因。9．用麥管或直接飲用半流汁，比用匙吃，刺激口腔的機(jī)會(huì)較少。10．時(shí)常用嗽口藥水嗽口。*如果病人有腹瀉或發(fā)生腹瀉的征兆時(shí)，怎么辦?1．避免吃纖維素太多的食品。如有子有皮的水果與蔬菜、豆類、玉米、洋蔥、蒜、花椰菜、面包與花生。2．在腹瀉時(shí)，由于鉀的丟失，如何補(bǔ)充鉀是關(guān)鍵的問題。鉀的丟失，會(huì)使你非常軟弱。富含鉀的食物有香蕉、杏、桃、魚、土豆和豬肉。若你不能吃這些食物，則只好補(bǔ)充鉀的片齊。3．若病人腹痛時(shí)，則需要排除脹氣或腹痛的飲食，如汽水、啤酒、豆類、洋白菜、菜花、太辣的食物以及太多的甜食。4．忌吃脂肪太多的食物。5．必需飲用足夠的水或飲料以補(bǔ)充水分。6．中國(guó)人對(duì)牛奶中的乳糖耐受性較差，有時(shí)腹瀉是由于吃牛奶或奶制品引起的。如果這樣，則立即停止吃這些食物。7．咀嚼時(shí)，要閉嘴，不要在咀嚼時(shí)談話以免吞咽很多的空氣導(dǎo)致脹氣或腹痛。8．如果繼續(xù)腹瀉，甚至便血，則需立即就醫(yī)。*如果病人便秘、大便干燥，怎么辦?由于病人服用某些藥物或每天都吃軟食與流汁會(huì)導(dǎo)致便秘。要解決，需要：1．要吃富含纖維素的食物，如全麥面包或谷類、干果或果仁。如果咀嚼或吞咽這些食物有困難，則將這些食物磨碎后再吃。2．在食物中加一到二湯匙鼓糠，可放在米飯中，也可放在蒸雞蛋中吃。3．必需有足夠的飲水，每天至少喝8到10杯。4．在早上喝熱的飲料能刺激大腸蠕動(dòng)。5．做些輕微活動(dòng)能幫助排便。6．每日在大便器上坐10—30min。7．請(qǐng)醫(yī)生開緩瀉劑或軟便藥。*如果病人腹脹時(shí)，怎么辦?腹脹除吃產(chǎn)氣食物外，缺少活動(dòng)，快速吞咽都會(huì)導(dǎo)致腹脹。因之必需吃容易消化的食物，不吃洋蔥、蒜與白菜等類食物。吃食物時(shí)，盡量細(xì)嚼慢咽。每吃一口食物，必需從一數(shù)到十才吞咽。若進(jìn)餐時(shí)覺得不舒服，則立刻停止，活動(dòng)幾分鐘以后再吃。*病人覺得胃病時(shí)，怎么辦?1．避免吃油炸、油膩或辛辣的食物，少吃多餐。2．避免吃產(chǎn)氣的食物，如豆類、洋白菜、花椰菜，含有二氧化碳的飲料如汽水、啤酒等。3．避免吃太甜的食物。如對(duì)牛奶有耐受性，可多喝牛奶。4．避免在食物中加醋或酸性的調(diào)料。5．若飲食措施都不能解決胃痛的話。則應(yīng)吃抗酸藥或請(qǐng)醫(yī)生治療。四、病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定一、營(yíng)養(yǎng)不良及其分類目前住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)通常是指蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良(proteinenergymalnutrition，PEM)。

臨床上將PEM分為以下3種類型：

1．干瘦型或單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良(marasmus)(1)主要原因：熱量攝人不足，常見于慢性疾病或長(zhǎng)期饑餓的病人。

(2)主要臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗。嬰幼兒則生長(zhǎng)發(fā)育延緩。

(3)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：皮褶厚度和上臂圍減少，軀體和內(nèi)臟肌肉量減少，血漿白蛋白顯著降低，但免疫力、傷口愈合力和短期應(yīng)激能力尚好，病人精神及食欲尚好。

2．低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型[kwashiorkor)(1)主要原因：常見于長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝人不足或創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激狀態(tài)下。

(2)主要臨床表現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：與marasmus型不同，該型伴有明顯的生化指標(biāo)異常，主要為血漿白蛋白值明顯下降和淋巴計(jì)數(shù)下降。病人脂肪儲(chǔ)備和肌肉塊可在正常范圍，因而一些人體測(cè)量指標(biāo)仍正常，但內(nèi)臟蛋白質(zhì)迅速下降，毛發(fā)易拔脫，水腫及傷口愈合延遲。對(duì)此型病人若不采用有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可因免疫力受損，導(dǎo)致革蘭氏陰性菌敗血癥或嚴(yán)重真菌感染。

3．混合型營(yíng)養(yǎng)不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrition)(1)主要原因：該型為最嚴(yán)重的一類營(yíng)養(yǎng)不良，是由于蛋白質(zhì)和熱量的攝人均不足所致。常見于晚期腫瘤病人和消化道瘺病人。

(2)主要臨床表現(xiàn)：這類病人因原本能量?jī)?chǔ)備少，在應(yīng)激狀態(tài)下，體蛋白急劇消耗，極易發(fā)生感染和傷口不愈等并發(fā)癥，病情危重，死亡率高。二、易導(dǎo)致PEM的高危人群三、人體組成及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定方法分類目前臨床常用的方法及指標(biāo)包括：

(1)人體組成分析：“五水平模式(flve-levelmodel)”；

(2)人體測(cè)量：身高、體重、臂圍、臂肌圍、皮褶厚度、握力等；

(3)生化檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血漿蛋白指標(biāo)；

(4)臨床檢查；

(5)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。四、人體組成分析人體組成(bodycomposition)分析可采用“五水平模式”，即人體分為原于水平、分子水平、細(xì)胞水平、組織—系統(tǒng)水平和整體水平(wholebody)。

1．原子水平[atomiclevel)(1)意義：該層次將物質(zhì)的人還原為若干元素(氧、氫、碘、氮、鈣等)。通過對(duì)該層次元素的分析，可在一定程度上評(píng)估其他水平，直至總體的狀況?？傮w鈣(totalbodycalcium，TBC)水平可反映總體骨質(zhì)狀況，而氮平衡(nitrogenbalance，NB)則反映機(jī)體蛋白質(zhì)平衡狀況，等等。

(2)測(cè)量方法：中子激活分析法(neutronactivationanalysis，NAA)等。表8-2列出了參考人(referenceman)原子水平的基本元素構(gòu)成。

2．分子水平(molecularlevel)(1)意義：分于水平成分的測(cè)定在人體組成及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的研究中有很重要的作用，因?yàn)樵撍街械闹竞虵FM是人體主要的能量?jī)?chǔ)備。FFM是體內(nèi)代謝的活性物質(zhì)，它包含了機(jī)體所有的重要功能，對(duì)生命有決定性的影響；而脂肪的能量密度達(dá)到9.4kcal／g，是體內(nèi)最高的貯能物質(zhì)。蛋白質(zhì)及糖原的能量密度分別5.65kcal/g和4.1kcal/g，在水化作用(hydration)相對(duì)正常的情況下，從FFM中可取得的有效能量為1.02kcal/g，故可用下面的公式推算總體能量(totalbodyenergy)：

總體能量(kcal)＝9.4×TBF(g)十1.02×FFM(8)

營(yíng)養(yǎng)與腎臟病腎臟疾病:腎小球腎炎,腎病綜合征,腎功能衰竭,糖尿病腎病,腎腫瘤,腎結(jié)石,腎移植術(shù)后,腎透析,尿酸腎病等其他腎臟疾病.腎臟病的生理功能;形成尿液,排出代謝產(chǎn)物,毒物和藥物;調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓;調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度;調(diào)節(jié)酸堿平衡;內(nèi)分泌功能.腎臟病的病理特點(diǎn)1.蛋白質(zhì)、糖、脂肪和其他營(yíng)養(yǎng)素代謝失調(diào)多種腎臟疾病的病變均可出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝紊亂，尤以腎病綜合癥或急、慢性腎功能衰竭時(shí)的表現(xiàn)突出。蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積，體內(nèi)必需氨基酸水平下降，最終可導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。各種病因引起腎小球基底膜漏出蛋白質(zhì)形成蛋白尿、血漿白蛋白水平及有效循環(huán)血容量降低，使腎小球有效濾過率降低，原尿生成減少；幾種肽(β2微球蛋白，輕鏈)、蛋白質(zhì)，肽類激素(包括胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素和甲狀旁腺激素)等主要在腎臟降解，一些物質(zhì)在腎臟合成如紅細(xì)胞生成素、1，25-（OH）D3等，合成和降解功能減弱也是造成腎功能不全時(shí)出現(xiàn)一些異常的原因之一。腎臟也參與糖異生和脂肪代謝。因此，腎臟疾病可導(dǎo)致多種代謝異常以及對(duì)中間代謝、血循環(huán)中的激素濃度和某些營(yíng)養(yǎng)素的吸收造成顯著影響。此外，隨著腎功能衰竭的進(jìn)展，可能發(fā)生食欲不良、惡心、嘔吐等癥狀，這會(huì)進(jìn)一減少能量的攝入。2.水、電解質(zhì)代謝失調(diào)人體內(nèi)的酸堿平衡是維持人體生命活動(dòng)的重要基礎(chǔ)。在正常膳食情況下，糖、脂類、蛋白質(zhì)氧化分解產(chǎn)生的硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)，稱為固定酸，通過腎臟排出體外。代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)或堿性物質(zhì)進(jìn)入血液不會(huì)引起血液pH值的顯著變化，主要是體液中的緩沖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及腎臟發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。腎臟通過腎小球?yàn)V過的碳酸氫鹽的重吸收和生成新的碳酸氫鹽，從而使細(xì)胞外液中的碳酸氫鹽的濃度保持穩(wěn)定，以維持體液的酸堿平衡。輕度腎臟病變時(shí)，腎臟對(duì)各種電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力基本正常或出現(xiàn)某種程度的下降，但尚能代謝；隨著腎功能的減弱，當(dāng)肌酐清除率（creatinineclearance，Cr）明顯下降（低于25ml/min）以及人體對(duì)鈉、鉀和水?dāng)z入的改變時(shí)，迅速反應(yīng)的能力逐漸降低，會(huì)出現(xiàn)各種水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)；隨著腎臟疾病的進(jìn)展，身體對(duì)鈉、其它溶質(zhì)和水?dāng)z入量變化的應(yīng)變能力顯著降低，當(dāng)腎功能不全時(shí)，有功能的腎單位減少得越多，腎臟能夠排泄溶質(zhì)或水的總幅度越窄，細(xì)胞外液的容量和成分也會(huì)發(fā)生變化。原發(fā)性代謝酸中毒或堿中毒的形成，主要與呼吸運(yùn)動(dòng)和腎臟活動(dòng)有關(guān)，其中腎臟起著更大的作用。腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療原則腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療的原則需要根據(jù)病情，配合藥物治療來(lái)調(diào)整膳食中某些營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。如急、慢性腎功能衰竭時(shí)，需限制蛋白質(zhì)的攝入量；水、鈉潴留時(shí)，需限制食鹽的攝入量；高鉀血癥時(shí)需限制鉀的攝入量；低鉀血癥時(shí)則增加鉀的攝入量，通過補(bǔ)充一種或數(shù)種特殊營(yíng)養(yǎng)素或其前體，達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高機(jī)體抵抗力的目的。（一）保證膳食總熱能和控制蛋白質(zhì)攝入量1.供給充足的碳水化合物調(diào)整碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的攝入比例，既要保證機(jī)體獲得足夠的能量，又要使有限數(shù)量的蛋白質(zhì)能充分用于組織的修復(fù)。若能量供給不足，機(jī)體可通過糖異生途徑將蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變生成能量，消耗體內(nèi)的氨基酸，造成非蛋白氮代謝廢物量增加，加重氮質(zhì)血癥。2.限制蛋白質(zhì)的攝入量低蛋白飲食對(duì)腎臟病人十分重要。蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等含氮物質(zhì)均從尿液中排出，腎臟濾過率明顯下降時(shí)排泄功能產(chǎn)生障礙，使這些含氮毒物蓄積體內(nèi)造成中毒；有時(shí)因蛋白質(zhì)代謝不完全，則可能發(fā)生蛋白尿。較輕的氮質(zhì)血癥的病人，每日食入的蛋白質(zhì)約40克左右為宜，隨著氮質(zhì)血癥的加重，食入蛋白質(zhì)的量也要相應(yīng)減少。但是，如長(zhǎng)期每日攝入低于20克的蛋白質(zhì)，病人就難以保證基本的營(yíng)養(yǎng)素需要量，這時(shí)，要想不限制蛋白質(zhì)的攝入量，只有作透析療法。3.選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)某些腎臟病人體內(nèi)必需氨基酸(essentialaminoacid，EAA)水平下降，非必需氨基酸(nonessentialaminoacid，NEAA)水平升高，出現(xiàn)氨基酸代謝失調(diào)。腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)的供給原則是既要適當(dāng)減少，又必須保證獲得充足的必需氨基酸。動(dòng)物性食物中如魚、蛋、瘦肉、乳類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含量高，必需氨基酸種類齊全，比例適當(dāng)，對(duì)維持氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況有益。（二）調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)和無(wú)機(jī)鹽含量1.適當(dāng)量的鈉鹽攝入當(dāng)患者出現(xiàn)水腫、高血壓或心力衰竭時(shí)，膳食中應(yīng)限制鈉鹽攝入量，防止水潴留和血容量增加而加重心臟負(fù)擔(dān)；但當(dāng)腎小管鈉重吸收功能降低或合并嚴(yán)重腹瀉、嘔吐時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，避免出現(xiàn)低鈉血癥。2.適時(shí)調(diào)整膳食中鉀的含量若患者腎臟儲(chǔ)鉀能力差或排尿量較多或應(yīng)用利尿劑使血鉀降低時(shí)，應(yīng)選食含鉀豐富的食物，以防止出現(xiàn)低鉀血癥。當(dāng)患者體內(nèi)出現(xiàn)組織高分解狀況、出現(xiàn)少尿或無(wú)尿使血鉀升高時(shí)，要限制鉀鹽攝入，高鉀血癥往往是腎功能衰竭病人致死原因。3.限制飲食中磷、鎂的攝入對(duì)于高磷血癥病人，應(yīng)限制食物中磷的攝入。應(yīng)用低蛋白飲食時(shí)，即可使磷得到限制。腎臟病人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)高鎂血癥，導(dǎo)致肌無(wú)力或神志障礙甚至輕度昏迷，此時(shí)應(yīng)設(shè)法限制膳食中鎂的攝入。4.膳食富含鐵的食物某些腎臟病如腎功能衰竭晚期患者可有出血傾向和貧血，配合藥物治療，膳食中應(yīng)提供含鐵豐富的食物。（三）低脂和富含維生素的膳食腎臟病患者都應(yīng)盡量用清淡膳食，高脂飲食會(huì)加重已有的腎損害。臨床實(shí)踐中，一些腎臟病，如腎病綜合征、慢性腎衰、尿毒癥及相當(dāng)部分慢性腎炎患者都有脂質(zhì)異常，這與高脂飲食有一定關(guān)系。出現(xiàn)高脂血癥時(shí)除了要接受降脂治療，更要控制飲食，根據(jù)腎損害的原因進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)。同時(shí)在膳食中應(yīng)注意供給富含B族維生素和維生素C的食物。（四）合理控制進(jìn)入體內(nèi)的水分根據(jù)病情變化，要合理控制水分的入體量。當(dāng)出現(xiàn)浮腫、少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)限制液體入量。若腎臟濃縮能力減退，尿量成倍增加，此時(shí)應(yīng)增加液體入量防止脫水。若病人出現(xiàn)發(fā)燒，體溫每升高1℃時(shí)，不顯性失水應(yīng)增加10％～15％。液體控制計(jì)算公式參考如下：總?cè)肓浚讲伙@性失水－內(nèi)生水＋前一日尿量不顯性失水＝經(jīng)肺和皮膚丟失的水分（約700～1000ml／d）內(nèi)生水＝體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的水分（約300～400ml／d）顯性失水＝嘔吐、腹瀉或引流所失水量。（五）選擇成酸性或成堿性食物關(guān)于食物酸堿性平衡往往不被人們所重視，適宜的尿液酸堿度有助于腎結(jié)石的治療，多食成酸性食物尿液可呈酸性反應(yīng)，多食成堿性食物尿液可呈堿性反應(yīng)。有些食物中含有鈉、鉀、鎂等金屬元素，它們?cè)谌梭w內(nèi)氧化后生成帶有陽(yáng)離子的堿性氧化物，稱之為堿性食物；絕大多數(shù)的蔬菜、水果都屬于堿性食物，豆類、牛奶、硬果中的杏仁、栗子，椰子等也屬于堿性食物；有些食物中含有硫、磷、氯等非金屬元素，它們?cè)隗w內(nèi)氧化后，生成帶陰離子的酸根，稱之為酸性食物；絕大多數(shù)的肉、禽、魚、蛋等動(dòng)物性食物中含有硫蛋白屬于酸性食物，米面中含有較多的磷也屬于酸性食物，硬果中花生、核桃等也是酸性食物。水果雖含各種有機(jī)酸，在味覺上也呈酸性，但它們不是酸性食物，因?yàn)樗械挠袡C(jī)酸在體內(nèi)經(jīng)過代謝，被分解為二氧化碳和水。營(yíng)養(yǎng)與腎小球腎炎腎小球腎炎是指具有少尿、血尿、蛋白尿、水腫，常伴有高血壓、腎功能損害等臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床上可分為：急性、急進(jìn)性、慢性及隱匿性腎小球腎炎。急性腎小球腎炎的營(yíng)養(yǎng)治療急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis，AGN），簡(jiǎn)稱急性腎炎，是機(jī)體對(duì)某些致病因素(常見為溶血性鏈球菌)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)后，形成抗原抗體復(fù)合物，沉積在腎小球引起的以兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球損害為主的疾病。任何年齡均可發(fā)病，但以學(xué)齡兒童為多見，青年次之，中年及老年少見，—般以男性發(fā)病率較高，男女之比約為2:1。營(yíng)養(yǎng)治療原則營(yíng)養(yǎng)治療的目的首先在于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低因內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解而引起的血清氮水平，消除水鈉潴留引起的水腫，使升高的血壓下降，糾正電解質(zhì)紊亂，維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要。1.低蛋白飲食

原則上應(yīng)根據(jù)病人蛋白尿的程度及腎功能狀況來(lái)確定，此外也要兼顧病人的浮腫、高血壓等情況綜合考慮。應(yīng)選用雞蛋、牛奶、魚及瘦肉等含必需氨基酸豐富、生物利用度高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物。輕癥患者膳食中蛋白質(zhì)供給只需要適當(dāng)限制，按每公斤體重0.8g/d，一般為40～50g/d；中、重癥病例，出現(xiàn)明顯水腫，血壓升高，尿素氮超過0.6g/L時(shí)，蛋白質(zhì)供給按每公斤體重0.5g/d計(jì)，控制在20～40g/d，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。當(dāng)?shù)|(zhì)血癥好轉(zhuǎn)，尿量增多時(shí)，無(wú)論有無(wú)蛋白尿，蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)逐步增加至每公斤體重0.8g/d，以利腎功能的恢復(fù)。病情穩(wěn)定2～3個(gè)月后，可恢復(fù)蛋白質(zhì)的正常攝入量。2.三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素占熱能比例合理

按每日25～35kcal/kg（0.10～0.15MJ）計(jì)，全天總熱能應(yīng)在1500～2000kcal（6.17～8.37MJ）之間。熱量中碳水化合物的攝入量要充足，可供給300～400g/d，占總熱能的65％左右，以保證蛋白質(zhì)在有限數(shù)量?jī)?nèi)充分用于組織的修復(fù)，可選擇甜點(diǎn)心以及富含淀粉的粉皮、涼粉及含碳水化合物高的蔬菜等；脂肪可占總熱能的25％左右，但要以植物油為主，少吃含動(dòng)物油脂多及油炸的食品。3.供給充足的維生素和微量元素

維生素A、B族維生素、維生素C、葉酸、鐵等，均有利于腎功能恢復(fù)及預(yù)防貧血的發(fā)生，選擇適合病人的新鮮蔬菜與水果，保證維生素C攝入量在300mg/d以上；恢復(fù)期可多供給紅棗、桂圓、山藥、銀耳、蓮子等含維生素和微量元素豐富的食物。4.低鹽、無(wú)鹽或低鈉膳食

根據(jù)病情特別是水腫癥狀的輕重適當(dāng)限制鈉鹽和水分的攝入，可采取低鹽、無(wú)鹽或低鈉飲食。低鹽膳食：避免食用含鈉高的食品，烹調(diào)用食鹽量2～3g/d（含鈉251.3mg／g）或相當(dāng)于醬油10～15m1；無(wú)鹽膳食：每日主副食中含鈉量<700mg，烹調(diào)時(shí)不添加食鹽及醬油；少鈉膳食：禁食含鈉量高的蔬菜，如小白菜、菠菜、油菜、白蘿卜等，每日主副食含鈉量應(yīng)<500mg，烹調(diào)時(shí)不添加食鹽及醬油。每日進(jìn)液體量等于前一日尿量加500ml。5.限制鉀離子攝入量

少尿或無(wú)尿時(shí)，水分限制在500ml／d以下，鉀離子的攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制，避免食用含鉀離子高的蔬菜及水果類食物，如貝類、海帶、紫菜、香菇、鮮蘑菇、黑棗、豆類等。6.注意食物的酸堿性及清淡飲食

尿液偏酸性的急性腎小球腎炎，應(yīng)提供成堿性食物使尿液接近中性，有利于治療；但在少尿期，為預(yù)防高血鉀的發(fā)生應(yīng)限制含鉀豐富的蔬菜和水果等堿性食物；飲食應(yīng)以清淡為好，限制刺激性食物及香料。（三）營(yíng)養(yǎng)配膳食譜（三）營(yíng)養(yǎng)配膳食譜早餐白米飯、糖包子；午餐饅頭、菠菜蛋花湯面；加餐蘋果；晚餐軟飯、燒茄子、番茄切片。慢性腎小球腎炎的營(yíng)養(yǎng)治療慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis，CGN），簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是由多種原因引起的一組腎小球疾病，而以免疫炎癥為主，可原發(fā)或繼發(fā)于其它疾病。本病可發(fā)生在不同年齡，以中青年為多，男女發(fā)病率之比為2∶1。大部分慢性腎炎并非由急性腎炎遷延而致，其它細(xì)菌及病毒感染，特別是乙型肝炎病毒感染可引起慢性腎炎。慢性腎炎后期，患者多出現(xiàn)貧血，主要是由于腎實(shí)質(zhì)受損，紅細(xì)胞生成素生成減少及營(yíng)養(yǎng)不良。貧血的嚴(yán)重程度與腎臟病變及腎臟功能減退成正比。大致可分為以下幾個(gè)臨床類型：1.普通型一般每24h的尿蛋白為1.5～3.5g，可有血尿、管型尿、高血壓、腎功能損害等癥狀。2.腎病型除普通型臨床表現(xiàn)以外，每24h尿蛋白大于3.5g，血漿蛋白低下，白蛋白可小于3g，病人多有程度不等的水腫。3.高血壓型除普通型臨床表現(xiàn)以外，尚有持續(xù)性中度以上的高血壓癥狀。4.隱匿型僅有輕度腎功能損害，預(yù)后較好。營(yíng)養(yǎng)治療原則營(yíng)養(yǎng)治療的目的是根據(jù)不同疾病狀態(tài)提供合理營(yíng)養(yǎng)方案，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染，減少發(fā)作誘因，防止病情惡化。1.根據(jù)腎功能損害情況決定蛋白質(zhì)攝入量

①不能過度限制蛋白質(zhì)攝入，以防造成營(yíng)養(yǎng)不良；②在有限制的蛋白質(zhì)入量范圍內(nèi)，要優(yōu)先選擇牛奶、雞蛋、新鮮瘦肉、魚等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)進(jìn)食；③腎功能正常的慢性腎炎患者應(yīng)該攝入正常量蛋白質(zhì)，以不超過每公斤體重1g／d為宜；④當(dāng)腎功能不全出現(xiàn)少尿、浮腫、高血壓等癥狀時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量，每公斤體重0.6g/d左右,不超過50g/d，同時(shí)配合麥淀粉飲食治療；⑤有氮質(zhì)血癥的病人，其腎組織2/3以上已損壞，高蛋白飲食能造成腎小球高灌注及高濾過，這可能是高蛋白飲食促進(jìn)腎小球硬化、加速腎功能損害的主要機(jī)制，控制蛋白質(zhì)的攝入，是治療上頗為重要的一環(huán)。2.碳水化物和脂肪作為熱能的主要來(lái)源

①在低蛋白飲食加必需氨基酸治療的同時(shí)，必須保證每日進(jìn)食有足夠的熱量；②適當(dāng)增加飲食中碳水化合物（如麥淀粉、藕粉及食糖等）及植物油的比例，以保證攝入的蛋白質(zhì)能被機(jī)體充分利用去合成自身蛋白質(zhì)，糾正機(jī)體負(fù)氮平衡；③熱能以每公斤體重30～35kcal／d計(jì)算，在2000～2200kcal/d為宜。3.適時(shí)調(diào)整入水量，供給足量維生素

①排尿量正常情況下，可不限制水分，采用日常飲食即可；②當(dāng)出現(xiàn)浮腫和高血壓時(shí)，入水量要嚴(yán)格限制，簡(jiǎn)單的計(jì)算方法是以前一天的尿量（ml）加500ml，入水量不超過1000ml/d；③每日應(yīng)供給足量的新鮮蔬菜和水果，如冬瓜、胡蘿卜、鮮藕、西紅柿、金針菜、蜜桃、梨、西瓜、橘子等，滿足機(jī)體對(duì)各種維生素的需要。4.采用低鈉飲食，利尿消腫

①低鈉飲食指攝入食鹽2～3g/d，以減輕機(jī)體水、鈉潴留，有利降壓及利尿；②患者有浮腫、少尿其尿量少于500ml／d、高血壓合并心力衰竭、肺水腫時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格忌鹽；③對(duì)于食欲不振患者可考慮用無(wú)鈉鹽或無(wú)鹽醬油等作食鹽代用品來(lái)烹調(diào)飲食。5.以尿量和血鉀水平調(diào)節(jié)鉀鹽的攝入

①患者尿量在1000ml／d以上時(shí)，不必限制鉀鹽的攝人；②尿量在1000ml／d以下或有高血鉀，應(yīng)選用低鉀飲食，將蔬菜切成小塊，浸泡后用大量水同煮，棄水食用可降低新鮮蔬菜中鉀含量；③常用食物中含鉀在100