口腔頜面外科局部麻醉并發(fā)癥的防治（口腔頜面外科）

口腔局部麻醉并發(fā)癥的防治

李女士，23歲，由母親陪同到醫(yī)院口腔科就診。因右下第一磨牙嚴(yán)重齲壞要求拔除，醫(yī)生作局部麻醉后患者立即出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶，繼而面色蒼白，四肢冰冷，呼吸輕微困難，神志意識(shí)尚清，暫無抽搐、驚厥、全身發(fā)癢等表現(xiàn)。詢問家屬得知，患者無全身器質(zhì)性疾病，非月經(jīng)期，但有不吃早餐習(xí)慣，身體較瘦弱，因?qū)W習(xí)緊張常焦慮失眠，麻醉前較緊張。你作為該醫(yī)生，診斷是什么？應(yīng)如何處理？臨床案例一暈厥口腔局部麻醉的并發(fā)癥

口腔局部麻醉的并發(fā)癥

大多數(shù)并發(fā)癥可以預(yù)防和避免，但有些并發(fā)癥難以預(yù)計(jì)，所以口腔局部麻醉存在一定風(fēng)險(xiǎn)1.全身并發(fā)癥暈厥(syncope)中毒反應(yīng)(toxicosisreaction)過敏反應(yīng)(allergicreaction)2.局部并發(fā)癥注射區(qū)疼痛、血腫、感染神經(jīng)損傷注射針折斷暫時(shí)性局部癥狀原因緊張、恐懼、憂慮等精神心理因素饑餓、悶熱、疲勞、體弱、疼痛等狀態(tài)頭暈、胸悶、惡心、無力面色蒼白、全身冷汗、四肢冰冷脈搏細(xì)弱、血壓下降可有短暫的意識(shí)喪失臨床表現(xiàn)在局麻藥注射過程中或注射后（一）暈厥(syncope)神經(jīng)反射引起的突發(fā)性、暫時(shí)性腦缺血缺氧而出現(xiàn)的一系列癥狀群。暈厥應(yīng)如何處理？密切觀察心率，血壓，呼吸，脈搏變化迅速放平坐椅，松解衣領(lǐng)，使呼吸通暢給予解釋和安慰安定5-10mL注射以鎮(zhèn)靜嚴(yán)重者可給予輸液、吸氧、升壓、強(qiáng)心等對(duì)癥處理做好患者麻醉前檢查和身體評(píng)估重視麻醉前解釋和思想準(zhǔn)備工作避免在空腹時(shí)進(jìn)行手術(shù)預(yù)防治療原則迅速放平坐椅，松解衣領(lǐng)，使呼吸通暢密切觀察心率，血壓，呼吸，脈搏變化給予解釋和安慰輕者一般可逐漸緩解重者可給予輸液(10%葡萄糖)、吸氧、升壓、強(qiáng)心，按壓人中穴等對(duì)癥處理（一）暈厥(syncope)神經(jīng)反射引起的突發(fā)性、暫時(shí)性腦缺血缺氧而出現(xiàn)的一系列癥狀群。原因單位時(shí)間內(nèi)注射局麻藥量過大局麻藥被快速注入血管患有重要臟器疾病對(duì)局麻藥耐受力降低興奮型：煩躁不安、多汗、多語、惡心、嘔吐、血壓上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉震顫、全身抽搐、驚厥抑制型：類似暈厥，出現(xiàn)頭暈、嗜睡、脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清，隨即呼吸、心跳停止（二）中毒反應(yīng)(toxicosisreaction)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)的局麻藥量過大出現(xiàn)的藥物中毒癥狀臨床表現(xiàn)注意局麻藥的毒性及一次最大用量老年、小兒、體弱及患有全身重要臟器疾病患者應(yīng)控制用藥量口腔頜面部血管豐富，局麻藥一般加入血管收縮劑，以減緩藥物吸收，減低毒性注射前要堅(jiān)持回抽無血，再緩慢注射局麻藥，避免直接注入血管預(yù)防：治療原則多數(shù)情況下中毒反應(yīng)比較輕微，有自限性，可先觀察，不必特殊處理，待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀可自行緩解中毒反應(yīng)嚴(yán)重者要及時(shí)采取吸氧、補(bǔ)液、激素及升壓藥等搶救措施發(fā)生抽搐和驚厥時(shí)，可用安定5～10mL緩慢靜脈注射（二）中毒反應(yīng)(toxicosisreaction)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)的局麻藥量過大出現(xiàn)的藥物中毒癥狀血管神經(jīng)性水腫蕁麻疹、藥疹哮喘過敏性紫癜（三）過敏反應(yīng)(allergicreaction)由免疫細(xì)胞和(或)體液介導(dǎo)的、對(duì)不同濃度的抗原所產(chǎn)生的反應(yīng)延遲反應(yīng)

全身發(fā)癢、面部潮紅喉頭水腫、吞咽和呼吸困難血壓下降、過敏性休克、神志不清或昏迷搶救不及時(shí)可導(dǎo)致呼吸心搏驟停而死亡極少量用藥后即刻出現(xiàn)，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥

一般在數(shù)小時(shí)后發(fā)生即刻反應(yīng)中毒反應(yīng)和過敏反應(yīng)與局麻藥劑量的關(guān)系？進(jìn)入血液循環(huán)的局麻藥量越大，中毒反應(yīng)越嚴(yán)重中毒反應(yīng)的嚴(yán)重程度和進(jìn)入血液循環(huán)的局麻藥量無關(guān)如發(fā)生過敏反應(yīng)，局麻藥量越大，過敏反應(yīng)越嚴(yán)重過敏反應(yīng)是否發(fā)生和發(fā)生后的嚴(yán)重程度和局麻藥量無關(guān)立即以1:1000腎上腺素1mL靜脈注射，必要時(shí)持續(xù)給藥，直至血壓恢復(fù)和癥狀緩解20%苯海拉明40mg肌肉注射地塞米松20mg加入50%葡萄糖50mL靜脈緩慢注射呼吸困難和哮喘癥狀，給予地塞米松霧化吸入如患者能自主呼吸，但沒有氣體交換，應(yīng)考慮喉頭水腫，應(yīng)立即行環(huán)甲軟骨切開術(shù)，保持呼吸道通暢心跳呼吸停止，則應(yīng)立即按心肺復(fù)蘇方法迅速搶救

即刻反應(yīng)全過程：密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志（三）過敏反應(yīng)(allergicreaction)由免疫細(xì)胞和(或)體液介導(dǎo)的、對(duì)不同濃度的抗原所產(chǎn)生的反應(yīng)撲爾敏片10mg口服氯雷他定片10mg口服20%苯海拉明40mg肌肉注射

延遲反應(yīng)

術(shù)前詳細(xì)詢問患者麻藥過敏史注意過敏體質(zhì)的患者可疑者先做過敏試驗(yàn)預(yù)防（三）過敏反應(yīng)(allergicreaction)由免疫細(xì)胞和(或)體液介導(dǎo)的、對(duì)不同濃度的抗原所產(chǎn)生的反應(yīng)

暈厥、中毒和過敏如何早期鑒別？腎上腺素反應(yīng)：由局麻藥中含腎上腺素過多所致，表現(xiàn)為一過性的頭暈、心悸、血壓升高、心律加快、脈搏有力，但神志清醒，無意識(shí)障礙，一般數(shù)分鐘內(nèi)可逐漸緩癔癥：精神心理因素引起的類似暈厥癥狀的心理性反應(yīng)，生命體征正常，無陽性體征，予心理暗示治療可緩解心腦血管意外：有冠心病、高血壓病史患者注射局麻藥后出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、頭痛、神志不清或昏迷，應(yīng)警惕心絞痛、心肌梗塞、腦出血的發(fā)生。

暈厥、中毒反應(yīng)、即刻過敏反應(yīng)早期臨床表現(xiàn)常常難以鑒別，可先按暈厥處理，但必須密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志等生命體征，一旦出現(xiàn)中毒或過敏癥狀，或生命體征明顯變化，立即作對(duì)癥處理。注意與以下情況鑒別全身并發(fā)癥的臨床鑒別注射針頭鈍而彎曲，或有倒鉤操作不熟練，對(duì)注射區(qū)反復(fù)進(jìn)針注射速度過快在黏膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊，深層血腫則不易被發(fā)現(xiàn)，只有疼痛或張口受限等癥狀，完全消散一般須1～2周淺表部位可見在注射部位出現(xiàn)多個(gè)皰疹性小潰瘍，伴有疼痛注射針刺破血管可導(dǎo)致局部血腫上牙槽后神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射后1～5d，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，甚至有張口受限或吞咽困難，嚴(yán)重者可引起全身癥狀注射部位消毒不嚴(yán)注射針或麻藥被污染注射針穿過感染灶注射區(qū)疼痛注射區(qū)血腫注射區(qū)感染（四）注射區(qū)疼痛、血腫和感染（四）注射區(qū)疼痛、血腫和感染早期血腫，應(yīng)立即壓迫止血和冰敷，48h后改為熱敷和理療，促使血腫吸收，給予抗菌、止痛藥物盡量使用一次性注射器不使用過期的注射器和局麻藥注射部位嚴(yán)格消毒避免同一部位反復(fù)穿刺和注射過快避免穿過或直接在炎癥區(qū)注射上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)注意進(jìn)針深度防治原則下唇和舌前部麻木、刺痛、灼熱感、觸覺敏感或遲鈍舌神經(jīng)損傷還可出現(xiàn)不同程度的味覺喪失臨床表現(xiàn)（五）神經(jīng)損傷注射針刺中神經(jīng)，或局麻藥中混有酒精、防腐劑可導(dǎo)致神經(jīng)損傷臨床上多數(shù)神經(jīng)損傷是輕微的、暫時(shí)性、可逆性的病變輕者數(shù)日后即可恢復(fù)，無需治療嚴(yán)重的神經(jīng)損傷則恢復(fù)較慢，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至不能完全恢復(fù)見于下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)阻滯麻醉激素治療，口服強(qiáng)的松10-20mg/天或地塞米松5-10mg/天阿司匹林口服0.5～1.0g，3次/天維生素B1100mg肌肉注射，1次/天維生素B12500ug肌肉注射，1次/天由于神經(jīng)損傷程度難以判斷，因此局麻藥作用消失后一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀者，應(yīng)立即積極處理，原則是消除神經(jīng)水腫，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的完全恢復(fù)。治療原則早期（10d內(nèi)）給予注意：急性期不宜應(yīng)用強(qiáng)烈針刺、理療等治療（五）神經(jīng)損傷注射針刺中神經(jīng)，或局麻藥中混有酒精、防腐劑可導(dǎo)致神經(jīng)損傷注射前一定要對(duì)注射針進(jìn)行檢查在進(jìn)針時(shí)遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行推進(jìn)，不可過度彎曲注射針一次性注射器的針頭連接處是注射針的薄弱處，因此進(jìn)針較深時(shí)不應(yīng)使注射針全部刺入，以便斷針時(shí)可立即鉗夾取出（六）注射針折斷注射針的質(zhì)量差、阻滯麻醉進(jìn)針時(shí)用力不當(dāng)或進(jìn)針較深時(shí)患者躁動(dòng)所致預(yù)防如發(fā)生斷針，立即囑患者保持張口狀態(tài)，不要作下頜骨運(yùn)動(dòng)部分針體露在組織外，可用血管鉗夾取若針已完全進(jìn)入組織內(nèi)，可作X線或CBCT定位后手術(shù)取出，切忌盲目探查，以免將斷針繼續(xù)推向深部，增加取出難度處理注射針偏向內(nèi)后不能觸及骨面，或偏上越過下頜切跡，局麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)將局麻醉藥誤注入翼內(nèi)肌或咬肌，可使肌肉暫時(shí)失去收縮與舒張的功能，并停滯于收縮狀態(tài)局麻藥誤注入下牙槽動(dòng)脈，可經(jīng)