特發(fā)性肺纖維化AE-IPF定義、臨床表現(xiàn)體征、評估、診斷標準流程治療及潑尼松藥物應(yīng)用及注意事項

特發(fā)性肺纖維化AE-IPF定義、臨床表現(xiàn)和體征、評估、診斷標準流程和治療及潑尼松藥物治療應(yīng)用和注意事項特發(fā)性肺纖維化急性加重（AE-IPF）的概念提出由來已久。20世紀90年代初日本學(xué)者首次提出AE-IPF,2007年IPF國際專家組對AE-IPF進行定義，2016年國際專家組再次對AE-IPF進行修訂，我國2019年也對AE-IPF總結(jié)。本文結(jié)合國內(nèi)國外指南及共識，對做一總結(jié)。AE-IPF定義一種有臨床意義的急性呼吸系統(tǒng)病情惡化，主要特點為廣泛的新發(fā)肺泡異常證據(jù)。AE-IPF臨床表現(xiàn)和體征AE-IPF典型表現(xiàn)為數(shù)天至數(shù)周內(nèi)（通常不超過1個月）出現(xiàn)的呼吸急促和運動耐力降低。其他常見的癥狀有咳嗽，多為干咳或咳少許白色痰，合并感染時可出現(xiàn)痰量增多或黃色。

體征：患者可出現(xiàn)呼吸急促、四肢末端和口唇發(fā)紺，肺部查體可聞及雙肺基底部爆裂音（Velcro啰音）；若合并心功能不全，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、雙下肢浮腫等。AE-IPF影像學(xué)特征胸部X線檢查可排除氣胸或其他需要立即處理的胸部異常情況。胸部HRCT可準確顯示肺實質(zhì)異常的形態(tài)及部位，并可進一步對AE-IPF的影像學(xué)表現(xiàn)進行分類。

AE-IPF患者HRCT顯示在典型UIP型

[如網(wǎng)狀影、牽拉性支氣管和（或）細支氣管擴張及蜂窩改變]的背景上，出現(xiàn)新的磨玻璃影（GGO）和（或）實變影。AE-IPF患者胸部HRCT新增異常陰影可表現(xiàn)為3種類型：彌漫型、多灶型和周邊型，三型具體特征如下圖：

A．彌漫型表現(xiàn)：雙肺彌漫性GGO、斑片狀實變和胸膜下蜂窩影；B.多灶型：在胸膜下蜂窩和牽拉性支氣管擴張背景上出現(xiàn)雙肺中心和外周多處分布斑片狀GGO；C.周邊型：雙肺外周分布GGO和胸膜下蜂窩影診斷標準及流程診斷標準：對于已經(jīng)診斷或當(dāng)前診斷IPF者，如果滿足以下條件，則可做診斷AE-IPF：

(1)常在1個月內(nèi)出現(xiàn)了臨床上顯著的急性呼吸系統(tǒng)癥狀惡化；

(2)HRCT證實在原有UIP型表現(xiàn)背景上新出現(xiàn)雙肺GGO和/或?qū)嵶冇埃?/p>

(3)排除心力衰竭或液體負荷過重導(dǎo)致的惡化。

診斷流程

AE-IPF治療AE-IPF的最佳治療方案尚未確定。所有患者都需要支持治療以緩解低氧血癥和減輕呼吸急促、咳嗽等癥狀。大多數(shù)國內(nèi)國際共識推薦酌情使用全身性糖皮質(zhì)激素治療，但無明確的證據(jù)支持。

支持治療：包括氧療、預(yù)防深靜脈血栓、抗酸治療和機械通氣。

藥物治療：

1.糖皮質(zhì)激素：目前國內(nèi)和國際共識無統(tǒng)一激素治療方案，根據(jù)是否存在已知原因（如感染、手術(shù)/操作后、藥物毒性、誤吸等），是否存在合并癥、疾病嚴重程度等因素綜合考慮。

激素起始劑量范圍可從口服潑尼松（1mg/kg/d）到靜脈滴注大劑量甲潑尼龍（>1mg/kg/d潑尼松）甚至甲潑尼龍脈沖療法，然后減為潑尼松或等效劑量激素，根據(jù)患者病情和治療反應(yīng)逐步減量。對激素治療有臨床療效的患者，在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)緩慢減量，并且要密切隨訪，防止復(fù)發(fā)。有研究提示，IPF患者無論其是否發(fā)生急性加重，穩(wěn)定期避免使用激素有利于延長自然病程。

▲注意事項：

注意大劑量激素可增加感染的死亡率且不利于急性窘迫綜合征（ARDS）的生存，并增加ARDS患者死亡率和機械通氣的依賴時間。

此外，應(yīng)注意密切觀察及預(yù)防處理皮質(zhì)激素藥物不良反應(yīng)：如使用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防耶氏肺孢子菌感染、抗酸藥物預(yù)防消化性潰瘍、預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物；及時糾正繼發(fā)感染、血糖升高、血壓升高、低鉀血癥、水鈉潴留、興奮失眠等不良反應(yīng)

2.其他藥物及治療

1）抗生素：通常建議啟動廣譜抗生素治療，包括兼顧非典型病原體，如果培養(yǎng)或檢測鑒定出某種特殊病原體，則應(yīng)縮小抗生素的范圍，針對性使用抗生素。對于病原體檢測陰性患者，建議抗生素的療程一般為

1至2周。

2）免疫抑制劑：是否使用及使用哪些免疫抑制劑尚無統(tǒng)一定論，日本的指南推薦建議采用免疫抑制劑療

AE-IPF（證據(jù)級別低），而我國專家共識及ATS指南并未提及是否使用免疫抑制劑。3）抗纖維化和抑酸治療：證據(jù)表明尼達尼布可顯著減輕AE風(fēng)險。但目前不清楚尼達尼布或吡非尼酮在AE-IPF的治療價值。

目前建議如果患者在AE-IPF發(fā)病前已經(jīng)使用抗纖維化治療，則繼續(xù)使用；對于AE-IPF發(fā)病前未使用者，在急性加重緩解后開始使用抗纖維化治療。目前仍缺乏抑酸治療在AE-IPF中潛在作用的證據(jù)。如果患者在急性加重前已經(jīng)使用抑酸藥，建議繼續(xù)使用。

4）肺移植：目前肺移植可能是唯一可以治愈AEIPF并延長患者生存期的有效的治療方法。對于有條件行肺移植的AEIPF患者來說，單獨機械通氣或聯(lián)合體外膜氧合（ECMO）都是使AEIPF患者順利過渡到肺移植的合理方案，可為可能死亡的AEIPF患者提供生存的機會。

5）姑息性治療：減輕呼吸困難的姑息性治療包括給予苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥和使用無創(chuàng)通氣。必要時可使用阿片類藥物減輕咳嗽。總結(jié)1.

對疑診AE-IPF患者，推薦按以下標準診斷：（1）已經(jīng)診斷IPF（或在急性呼吸惡化時診斷）；（2）急性惡化的持續(xù)時間通常少于1個月；（3）胸部HRCT證實在原來UIP型（即雙肺基底部網(wǎng)狀陰影伴蜂窩樣改變或伴牽拉性支氣管擴張）背景上出現(xiàn)新的雙側(cè)GGO和（或）實變影；（4）呼吸困難的惡化不能用心力衰竭或液體負荷過重解釋。

2.

目