江蘇《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)范》

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精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的基本要求、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、管理要求、服

務(wù)監(jiān)管。

本文件適用于蘇州市精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

精神障礙mentaldisorder

由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)

適應(yīng)等功能損害。

3.2

社區(qū)康復(fù)community-basedrehabilitation

為受傷病人及殘疾人康復(fù)、機(jī)會(huì)均等、減少貧困和融入社會(huì)的一種社區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略，由健康、教育、

謀生、社會(huì)、賦能等五個(gè)部分組成，需要通過患者本人及其家庭、組織、社區(qū)、政府等多方力量共同達(dá)

成。

4基本要求

4.1機(jī)構(gòu)設(shè)置

承接精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)宜為在民政部門進(jìn)行登記的社會(huì)組織。

4.2場(chǎng)所要求

4.2.1應(yīng)具有相對(duì)獨(dú)立、固定、靠近居民生活區(qū)的開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的場(chǎng)所，建筑面積宜不

少于200平方米。

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4.2.2應(yīng)在交通便利，周邊無有毒、無易燃易爆產(chǎn)品生產(chǎn)和儲(chǔ)存的場(chǎng)所選址?？梢劳邪ǖ幌抻谏?/p>

會(huì)福利機(jī)構(gòu)、殘疾人康復(fù)中心、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行場(chǎng)所設(shè)立。

4.2.3應(yīng)在重點(diǎn)區(qū)域統(tǒng)一安裝內(nèi)部監(jiān)控系統(tǒng)。

4.2.4應(yīng)設(shè)置康復(fù)活動(dòng)區(qū)，宜設(shè)置職業(yè)康復(fù)區(qū)、個(gè)案室、醫(yī)務(wù)室、心理咨詢室、活動(dòng)室、閱覽室、休

息室、廚房、餐廳等功能區(qū)域，場(chǎng)所布局合理，功能區(qū)分明確，相關(guān)區(qū)域可復(fù)合利用。

4.2.5應(yīng)配置滿足基本服務(wù)需要的設(shè)備，包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備、辦公設(shè)備、檔案柜。精神康復(fù)

訓(xùn)練設(shè)備宜包括但不限于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備、音樂治療設(shè)備。

4.3人員要求

4.3.1配備要求

應(yīng)組建專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，宜包括但不限于：精神科醫(yī)生、社會(huì)工作者、精神科護(hù)士、康復(fù)治療師、

心理咨詢師、督導(dǎo)顧問。

4.3.2資質(zhì)要求

a)管理人員應(yīng)具備本科及以上文化程度，具有3年以上管理工作經(jīng)驗(yàn)，宜具備中級(jí)社會(huì)工作師資

質(zhì)。應(yīng)接受過精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)政策法規(guī)、工作規(guī)劃、管理制度等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，從業(yè)期間每

年接受不少于2次的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

b)服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)接受過相關(guān)培訓(xùn)，持有與其崗位相適應(yīng)的社會(huì)工作師、心理咨詢師、康復(fù)師、

精神科醫(yī)生、護(hù)士資格證等專業(yè)資格證書。從業(yè)期間每年接受不少于2次精神障礙社區(qū)康復(fù)服

務(wù)政策法規(guī)、工作規(guī)劃、管理制度和相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

c)督導(dǎo)顧問應(yīng)從事社會(huì)工作、社會(huì)服務(wù)管理或督導(dǎo)3年及以上，宜具備國(guó)家承認(rèn)的社會(huì)工作專業(yè)

本科及以上學(xué)歷及中級(jí)社會(huì)工作師資質(zhì)。

5服務(wù)對(duì)象

5.1直接服務(wù)對(duì)象

有康復(fù)需求的所有精神障礙患者。

5.2間接服務(wù)對(duì)象

精神障礙患者家屬及社區(qū)居民。

6服務(wù)流程

6.1服務(wù)對(duì)象接收

接收方式宜包括但不限于：

a)鎮(zhèn)（街道）民政或殘聯(lián)或衛(wèi)健等職能部門轉(zhuǎn)介；

b)村（居）委會(huì)、醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)中心、學(xué)校、社會(huì)組織等單位組織轉(zhuǎn)介；

c)服務(wù)團(tuán)隊(duì)在外展服務(wù)中發(fā)掘；

d)精神障礙患者或其家屬主動(dòng)求助。

6.2需求調(diào)研

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服務(wù)啟動(dòng)、實(shí)施過程中應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的服務(wù)需求調(diào)研和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

6.3服務(wù)實(shí)施

6.3.1信息收集

服務(wù)啟動(dòng)后應(yīng)對(duì)精神障礙患者個(gè)人、家庭、社區(qū)等信息進(jìn)行收集。

6.3.2檔案建立

精神障礙患者家庭信息收集后，應(yīng)以“一戶一檔”填寫《家庭檔案表》，參見附錄A，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)

補(bǔ)充完善。

6.3.3需求分類

在建立檔案的同時(shí)應(yīng)以精神障礙患者及家庭需求為導(dǎo)向，進(jìn)行需求評(píng)估并做好需求分類。

6.3.4入站評(píng)估

根據(jù)需求類別，應(yīng)由專業(yè)的精神科醫(yī)生及社會(huì)工作者對(duì)有入站意愿的精神障礙患者進(jìn)行入站評(píng)估。

6.3.5協(xié)議簽訂

a)對(duì)于參與站內(nèi)服務(wù)的精神障礙患者，服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與其或家屬簽訂《鎮(zhèn)（街道）精神康復(fù)日間康

復(fù)站入站協(xié)議書》，參見附錄B。

b)對(duì)于不參與站內(nèi)服務(wù)但有明確服務(wù)需求的精神障礙患者應(yīng)開展家訪、個(gè)案、小組、社區(qū)等線上

或線下服務(wù)，并根據(jù)不同服務(wù)需求簽訂相關(guān)專業(yè)服務(wù)協(xié)議。

c)對(duì)于可接觸，但暫無明確服務(wù)需求的精神障礙患者，應(yīng)發(fā)放服務(wù)聯(lián)絡(luò)卡，告知可為其提供服務(wù)

的內(nèi)容及聯(lián)系方式。

6.3.6制定計(jì)劃

完成評(píng)估后，應(yīng)在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下為有需要的精神障礙患者制定《個(gè)體康復(fù)服務(wù)計(jì)劃》,參見

附錄C。

6.3.7實(shí)施計(jì)劃

應(yīng)根據(jù)服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行服務(wù)提供。

6.4服務(wù)評(píng)估

6.4.1過程評(píng)估

宜每季度一次由團(tuán)隊(duì)人員對(duì)接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)的精神障礙患者進(jìn)行階段性康復(fù)評(píng)估，總結(jié)反思康復(fù)

介入情況并進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整完善。

6.4.2出站評(píng)估

應(yīng)對(duì)于協(xié)議期滿以及申請(qǐng)出站的精障障礙患者實(shí)施出站評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定是否適合出站并

調(diào)整跟進(jìn)計(jì)劃。

6.5結(jié)案及轉(zhuǎn)介

6.5.1對(duì)于出現(xiàn)以下情形的精神障礙患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)案：目標(biāo)達(dá)成者、離世者、拒絕繼續(xù)接受服務(wù)者。

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6.5.2對(duì)于搬離服務(wù)區(qū)域范圍、病情復(fù)發(fā)住院等情形的精神障礙患者，宜按照“就近服務(wù)”原則提供

轉(zhuǎn)介服務(wù)。

7服務(wù)內(nèi)容

7.1醫(yī)療康復(fù)服務(wù)

7.1.1服藥技能訓(xùn)練

應(yīng)教育精神障礙患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，幫助其了解藥物治療相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)藥物自我管理，

養(yǎng)成遵醫(yī)囑獨(dú)立服藥習(xí)慣。

7.1.2體能訓(xùn)練

應(yīng)采取針對(duì)性措施，增強(qiáng)精神障礙患者體質(zhì)、緩解藥物副作用，提高患者軀體健康水平。

7.1.3生活技能訓(xùn)練

可采用場(chǎng)景模擬與日常實(shí)踐相結(jié)合的方式對(duì)精神障礙患者進(jìn)行個(gè)人和家庭生活技能訓(xùn)練，使患者恢

復(fù)原有的生活技能，適應(yīng)家庭與社會(huì)環(huán)境，提高患者獨(dú)立生活能力。

7.1.4社交技能訓(xùn)練

可通過理論學(xué)習(xí)和模擬訓(xùn)練方式，提高精神障礙患者主動(dòng)與人交往及參加社會(huì)活動(dòng)的能力。

7.1.5勞動(dòng)技能訓(xùn)練

可通過包括但不限于：勞動(dòng)課程訓(xùn)練、一對(duì)一個(gè)別訓(xùn)練、日常綜合訓(xùn)練。提升精神障礙患者的勞動(dòng)

技術(shù)水平和能力。

7.1.6心理咨詢及疏導(dǎo)

可采用包括但不限于：支持性心理治療、認(rèn)知治療、行為治療。對(duì)有需要的精神障礙患者提供心理

咨詢及疏導(dǎo)。

7.1.7同伴支持小組

可通過培養(yǎng)同伴輔導(dǎo)員及組建由服務(wù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)的互助自助小組的方式，讓精神障礙患者共同進(jìn)行情

感交流、信息分享、支持反饋、功能鍛煉，提高患者的康復(fù)信心、穩(wěn)定病情、改善社交技能、提高服藥

依從性。

7.1.8健康知識(shí)宣教

可通過包括但不限于：專題講座、授課、一對(duì)一指導(dǎo)。對(duì)精神障礙患者及其家屬進(jìn)行精神疾病健康

知識(shí)宣教，提升患者及其家屬的疾病管理能力。

7.1.9精神障礙應(yīng)急醫(yī)療處置

應(yīng)制定精神障礙應(yīng)急醫(yī)療處置預(yù)案，在發(fā)生精神障礙患者病發(fā)意外時(shí)，將患者置于有效的管控范圍，

避免其本人及站內(nèi)人員人身安全受到威脅，防止引發(fā)矛盾糾紛及不必要的意外事故。

7.1.10康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)

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a)對(duì)于即將出院的精神障礙患者，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜開展患者出院康復(fù)評(píng)

估并轉(zhuǎn)介到所在鎮(zhèn)（街道）精神障礙日間康復(fù)驛站。

b)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與醫(yī)院的快速轉(zhuǎn)介通道，精神障礙患者在康復(fù)期間病情復(fù)發(fā)的，通過該通道向

專業(yè)機(jī)構(gòu)快速轉(zhuǎn)介。

7.2社區(qū)支持服務(wù)

7.2.1家屬支持

a)宜建立精神障礙患者家屬成長(zhǎng)互助委員會(huì)，引導(dǎo)精神障礙患者家屬互動(dòng)支持，學(xué)會(huì)尋找支持系

統(tǒng)與資源，緩解照顧壓力。

b)可邀請(qǐng)醫(yī)生或相關(guān)專業(yè)人士為精神障礙患者提供疾病認(rèn)識(shí)及照料技巧培訓(xùn)。

c)可通過家屬減壓工作坊等活動(dòng)開展家屬情緒疏導(dǎo)、喘息服務(wù)等家庭支持服務(wù)。

7.2.2社區(qū)資源整合

可通過鏈接整合各項(xiàng)社區(qū)資源，建立社區(qū)資源庫(kù)包括但不限于：慈善資源、福利政策資源、商業(yè)資

源、志愿服務(wù)資源，挖掘和發(fā)動(dòng)更多社會(huì)力量幫助精神障礙患者康復(fù)。

7.2.3組建志愿者隊(duì)伍

應(yīng)以“組織化、專業(yè)化”為導(dǎo)向組建社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)志愿者隊(duì)伍，有條件的可培育發(fā)展為社區(qū)社

會(huì)組織。

7.2.4社區(qū)精神健康宣傳倡導(dǎo)

可開展社區(qū)精神健康宣傳倡導(dǎo)活動(dòng)，包括但不限于：社區(qū)游園、文藝匯演、茶話會(huì)、觀影，引導(dǎo)居

民了解、接納、關(guān)愛精神障礙患者及其家庭，營(yíng)造“關(guān)愛、包容、互助”的友好社區(qū)氛圍。

7.2.5日常文體娛樂活動(dòng)

可開展文體娛樂活動(dòng)，包括但不限于節(jié)日匯演、唱歌、舞蹈、樂器演奏、繪畫，定期組織服務(wù)對(duì)象

開展或參與演出活動(dòng)，提升其自信心，豐富精神文化生活。

7.2.6就業(yè)指導(dǎo)服務(wù)

a)應(yīng)對(duì)就業(yè)年齡段的精神障礙患者進(jìn)行就業(yè)意愿調(diào)查和就業(yè)能力評(píng)估。

b)可鏈接相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體及培訓(xùn)講師，為精神障礙患者提供各類相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)。

c)可根據(jù)精神障礙患者能力程度及需求，鏈接企業(yè)、社會(huì)組織或個(gè)人，為患者開發(fā)輔助性就業(yè)崗

位和公益庇護(hù)性崗位，組織開展針對(duì)患者的定向招聘會(huì)或就業(yè)對(duì)接會(huì)，為患者實(shí)現(xiàn)就業(yè)提供機(jī)

會(huì)與平臺(tái)。

d)應(yīng)對(duì)有需要的精神障礙患者提供包括但不限于就業(yè)心理支持、就業(yè)后跟進(jìn)輔導(dǎo)、就業(yè)合法權(quán)益

維護(hù)、就業(yè)咨詢、就業(yè)分享服務(wù)，為患者就業(yè)提供支持。

7.2.7其他相關(guān)服務(wù)事項(xiàng)

宜結(jié)合所在鎮(zhèn)（街道）及村/社地方特色、傳統(tǒng)文化、民俗民情等，為精神障礙患者開展符合當(dāng)?shù)?/p>

特色的精神康復(fù)服務(wù)。

8管理要求

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8.1檔案管理

8.1.1管理制度

應(yīng)建立精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)檔案管理制度，包括但不限于：檔案的歸檔范圍及要求、檔案移交、

檔案儲(chǔ)存及保管、檔案的借閱、檔案銷毀、檔案保密。

8.1.2檔案管理柜

應(yīng)配備符合檔案管理要求的服務(wù)檔案管理柜，并指定專人負(fù)責(zé)服務(wù)檔案管理工作。

8.1.3歸檔要求

應(yīng)對(duì)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)過程的資料進(jìn)行歸檔。

8.2志愿者管理

8.2.1招募注冊(cè)

應(yīng)規(guī)范志愿者招募注冊(cè)，依托志愿服務(wù)云平臺(tái)，為有意愿、能勝任的社區(qū)居民進(jìn)行登記注冊(cè)。

8.2.2培訓(xùn)管理

應(yīng)加強(qiáng)志愿者培訓(xùn)管理，對(duì)志愿者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高保密意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和服務(wù)能力。

8.2.3服務(wù)記錄

應(yīng)建立志愿服務(wù)記錄制度，根據(jù)統(tǒng)一的內(nèi)容、格式和記錄方式，對(duì)志愿者的服務(wù)做好記錄。

8.2.4激勵(lì)機(jī)制

應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定建立健全志愿服務(wù)激勵(lì)機(jī)制。

9服務(wù)監(jiān)管

9.1監(jiān)管對(duì)象

監(jiān)管對(duì)象應(yīng)為康復(fù)驛站，是指由鎮(zhèn)（街道）為主體建設(shè)，為所在轄區(qū)內(nèi)精神障礙患者提供社區(qū)康復(fù)

場(chǎng)所和條件，對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面康復(fù)服務(wù)的精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)。

9.2監(jiān)管主體

鎮(zhèn)（街道）應(yīng)履行屬地管理責(zé)任和日常監(jiān)管工作，是監(jiān)管的主體；屬地民政部門履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)

管責(zé)任，可由第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)開展成效評(píng)估。

9.3監(jiān)管原則

9.3.1全面性原則

監(jiān)管內(nèi)容涵蓋康復(fù)驛站的全部運(yùn)營(yíng)過程，包括但不限于：站內(nèi)環(huán)境建設(shè)、人員安排、管理制度、活

動(dòng)安排。

9.3.2風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則

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根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及其對(duì)康復(fù)驛站運(yùn)營(yíng)的影響程度，確定監(jiān)管的重要領(lǐng)域和流程環(huán)節(jié)。

9.3.3客觀性原則

評(píng)價(jià)工作應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確解釋康復(fù)驛站運(yùn)營(yíng)及服務(wù)開展的風(fēng)險(xiǎn)狀況，反映康復(fù)驛站運(yùn)營(yíng)服務(wù)成效。

9.3.4適應(yīng)性原則

依據(jù)康復(fù)驛站服務(wù)的區(qū)域、特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)狀況及合作環(huán)境等方面的要求，并隨著政策環(huán)境的變化、評(píng)

估要求的調(diào)整，改進(jìn)監(jiān)管工作。

9.4監(jiān)管

9.4.1監(jiān)管周期

應(yīng)包括但不限于：日常監(jiān)管、過程性監(jiān)管和階段性評(píng)估。

9.4.2監(jiān)管形式

a)日常監(jiān)管應(yīng)采取定期與不定期靈活方式進(jìn)行組織安排，每季度不少于1次。

b)可采取月度監(jiān)管的方式，建立康復(fù)驛站運(yùn)營(yíng)工作對(duì)接群，市（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）民政部門、衛(wèi)

健部門、服務(wù)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)等業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人加入對(duì)接群，就日常運(yùn)營(yíng)事務(wù)進(jìn)行溝通交流。服務(wù)運(yùn)營(yíng)機(jī)

構(gòu)每月提交月度工作總結(jié)給鎮(zhèn)（街道）民政部門。

c)階段評(píng)估可由屬地民政部門或者第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)牽頭實(shí)施、多方參與主體共同對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行情況

給予綜合性評(píng)價(jià)，為項(xiàng)目后續(xù)實(shí)施提供意見，同時(shí)為市（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）主管部門提供決策

依據(jù)。

9.5成效評(píng)估

9.5.1評(píng)估頻次

應(yīng)進(jìn)行定期評(píng)估，宜每半年組織一次（即中期評(píng)估和末期評(píng)估）。

9.5.2評(píng)估方式

可參照《蘇州市精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估表》通過百分制開展成效評(píng)估，參見附錄D。

9.5.3評(píng)估結(jié)論

可按照百分制評(píng)估的實(shí)際得分，劃分優(yōu)、良、合格、不合格評(píng)估等級(jí)，評(píng)估結(jié)論應(yīng)作為獎(jiǎng)勵(lì)、整改

的依據(jù)。

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附錄A

（資料性附錄）

家庭檔案表

一、康復(fù)者基本信息

姓名性別出生年月有無子女

婚否聯(lián)系方式（若本人沒有則填無）患病時(shí)間

遺傳病史患病類別目前癥狀

□遺傳因素□生理因素

殘疾證□有（級(jí)）□無患病原因□社會(huì)刺激

□其他：

□小學(xué)及以下□初中□高中/職中□大?！醮髮W(xué)□大學(xué)以上

文化程度

就學(xué)（學(xué)習(xí)）情況：

□規(guī)律服藥□間斷服藥□醫(yī)生囑咐無需服藥□不服藥

服藥情況

□不清楚服藥情況（包含服務(wù)對(duì)象不愿意說或者說不清楚、未接通或者空號(hào)等狀況）

□有監(jiān)護(hù)（與監(jiān)護(hù)共同居住且比較關(guān)注康復(fù)者）

監(jiān)護(hù)情況□弱監(jiān)護(hù)（住在一起但監(jiān)護(hù)不當(dāng)、偶爾探望）

□無監(jiān)護(hù)（無任何監(jiān)護(hù)人）

□0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。

□1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

□2級(jí)：打碰行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。

近期3個(gè)月□3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止。

危險(xiǎn)等級(jí)□4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人物，不能接受勸說而自殺。

□5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無亂在家還是公共場(chǎng)合。

□近期很穩(wěn)定，穩(wěn)定年月

□其他：

□就業(yè)中，具體工作

是否在就業(yè)年齡：□是□否

□從未就業(yè)

就業(yè)狀況

是否有就業(yè)意愿：□是□否

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□已退休是否有職業(yè)技能：□是

□無業(yè)中□否

是否有職業(yè)期待：□是，具體為：

□否

是否有意愿參與就業(yè)宣傳或就業(yè)經(jīng)驗(yàn)分享活動(dòng)：□是，具體為：

□否

個(gè)人生活料理□良好□一般□較差

家務(wù)勞動(dòng)□良好□一般□較差

社會(huì)功能

生產(chǎn)勞動(dòng)及工作□良好□一般□較差

情況

學(xué)習(xí)能力□良好□一般□較差

社會(huì)人際交往□良好□一般□較差

個(gè)人功能高水平□中水平□低水平

初步評(píng)估

備注（其他需要關(guān)注情況）：

二、家庭基本信息：

監(jiān)護(hù)人姓名性別出生年月與康復(fù)者關(guān)系

聯(lián)系方式職業(yè)

文化程度□小學(xué)及以下□初中□高中/職中□大學(xué)□大學(xué)以上

婚姻狀況□未婚已婚（□初婚□再婚）□離異□喪偶

健康狀況□良好□一般□差其他：現(xiàn)居住地址

是否已加入微信群：□是□否

家屬支持是否愿意參加家屬活動(dòng)：□是□否

是否參與過家屬活動(dòng)：□是□否

其他家庭成員（選填）

姓名關(guān)系年齡職業(yè)健康狀況是否同住其他

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家庭生態(tài)系統(tǒng)圖（包含個(gè)人、家庭、社區(qū)三個(gè)層面信息）：

家庭關(guān)系及功能描述：

家庭資源描述（家庭內(nèi)、外部可獲得的資源支持，包括人、財(cái)、物等）：

家庭經(jīng)濟(jì)情況□低?！醯捅＿吘墶醴堑捅?/p>

家庭享有□乘車優(yōu)惠□殘疾金補(bǔ)貼□特殊門診補(bǔ)貼□醫(yī)療保險(xiǎn)□特殊教育

福利政策保障□創(chuàng)業(yè)相關(guān)稅費(fèi)減免□低保□其他：

家庭功能評(píng)估□高水平□中水平□低水平

備注（其他需要關(guān)注的情況）：

三、社區(qū)服務(wù)參與情況

所在社區(qū)

您是否參與過社區(qū)支持服務(wù)：□是□否

康復(fù)者

您是否有意愿參與社區(qū)支持服務(wù)：□是□否

社區(qū)服務(wù)參與

您是否參與過社區(qū)支持服務(wù)：□是□否

家屬

您是否有意愿參與社區(qū)支持服務(wù)：□是□否

是否接受過志愿服務(wù)：□是□否

志愿服務(wù)參與

是否有意愿參與志愿服務(wù)：□是□否

備注

四、需求評(píng)估及介入計(jì)劃

社工初步評(píng)估

□低需求□中需求□高需求

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醫(yī)療康復(fù)服務(wù)

□社交技能訓(xùn)練□日常生活技能訓(xùn)練□體能訓(xùn)練

（符合入站條件且

□服藥技能訓(xùn)練□勞動(dòng)技能訓(xùn)練□心理咨詢及疏導(dǎo)

愿意接受驛站服務(wù)

□健康知識(shí)宣教□同伴支持小組

的填寫）

□加入家屬微信群或者家屬成長(zhǎng)互助委員會(huì)

□參與社區(qū)志愿者隊(duì)伍

社區(qū)支持服務(wù)□參與家屬疾病認(rèn)識(shí)及居家照護(hù)技能培訓(xùn)

需求預(yù)估□參與家屬情緒疏導(dǎo)及喘息服務(wù)等家庭支持服務(wù)

□參與日常文體娛樂活動(dòng)

□深入的就業(yè)調(diào)查及就業(yè)評(píng)估□參與輔助性就業(yè)

□參與就業(yè)相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)□鏈接公益性庇護(hù)崗位

□參與就業(yè)招聘會(huì)或?qū)訒?huì)□獲得職業(yè)規(guī)劃

就業(yè)指導(dǎo)服務(wù)

□獲得就業(yè)心理支持服務(wù)□就業(yè)后跟進(jìn)輔導(dǎo)服務(wù)

□創(chuàng)業(yè)咨詢、輔導(dǎo)和支持服務(wù)□就業(yè)宣傳和經(jīng)驗(yàn)分享活動(dòng)

□其他：

□社工每月在微信群發(fā)布月度計(jì)劃邀請(qǐng)服務(wù)對(duì)象參與服務(wù)；

□持續(xù)跟進(jìn)服務(wù)對(duì)象參與服務(wù)情況；

介入計(jì)劃□及時(shí)與家屬溝通反饋；

□進(jìn)行階段評(píng)估

□每半年跟進(jìn)一次□每季度跟進(jìn)一次□每月跟進(jìn)一次個(gè)案管理

備注（需求說明）

一、低需求（1-5所有條件同時(shí)滿足）：

1、正常服藥；2、有監(jiān)護(hù)；3、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為0；4、個(gè)人功能水平高；5、家庭功能水平高；

二、中需求（滿足1-5任意一條件）：

1、服藥不穩(wěn)定；2、弱監(jiān)護(hù)；3、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)1級(jí)或2級(jí)；4、個(gè)人功能處在中水平；

5、家庭功能處在中水平；

三、高需求（1-5滿足任意一條件）：

1、不服藥；2、無監(jiān)護(hù)；3、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)3級(jí)或以上；4、個(gè)人水平低；5、家庭功能水平低

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附錄B

（資料性附錄）

鎮(zhèn)（街道）精神康復(fù)日間康復(fù)站入站協(xié)議書

甲方：鎮(zhèn)（街道）日間康復(fù)驛站

乙方：（法定監(jiān)護(hù)人）

甲方為讓轄區(qū)內(nèi)更多的有一定自理能力，病情穩(wěn)定的精康人員有一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境，早日回歸社

會(huì)，以減輕家庭和社會(huì)的壓力與負(fù)擔(dān)。根據(jù)上級(jí)部門的要求以及應(yīng)乙方（精康人員法定監(jiān)護(hù)人）的委托

要求，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，同意將乙方法定監(jiān)護(hù)的精康人員接納入站，在本驛站內(nèi)接受康復(fù)

服務(wù)。據(jù)此，為精心構(gòu)建和諧溫馨的康復(fù)環(huán)境，切實(shí)維護(hù)雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)簽訂精

康人員入站康復(fù)協(xié)議，具體內(nèi)容如下：

第一條甲方系社會(huì)化公益性康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，受乙方協(xié)議委托，對(duì)乙方委托權(quán)限內(nèi)所述事項(xiàng)負(fù)責(zé)。

第二條入站康復(fù)人員需填寫《日間康復(fù)服務(wù)申請(qǐng)審核表》，在通過評(píng)估審核后方能辦理入站手續(xù)。

入站康復(fù)人員在站內(nèi)康復(fù)期間，如出現(xiàn)不適合站內(nèi)康復(fù)的情況，甲方有權(quán)利終止已受理的乙方委托申請(qǐng)。

第三條本協(xié)議中的入站康復(fù)服務(wù)時(shí)間為自年月日至年月日止，國(guó)家工

作日9:00-16:00（節(jié)假日除外），自簽約之日起生效，有效期為個(gè)月。

第四條雙方的義務(wù)和責(zé)任：

一、甲方的義務(wù)和責(zé)任；

1、應(yīng)認(rèn)真落實(shí)對(duì)入站康復(fù)人員的社區(qū)康復(fù)服務(wù)責(zé)任，推進(jìn)和增強(qiáng)對(duì)入站康復(fù)人員的人性化監(jiān)護(hù)責(zé)

任。

2、必須規(guī)范日間康復(fù)驛站的各項(xiàng)制度，做好各項(xiàng)服務(wù)情況的相關(guān)記錄，關(guān)注入站康復(fù)人員的動(dòng)態(tài)

變化，發(fā)現(xiàn)異常要主動(dòng)了解，查明原因，因情施策，及時(shí)聯(lián)系乙方，以便及早采取相應(yīng)措施。

3、做好對(duì)入站康復(fù)人員的心理疏導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練和安全生產(chǎn)等工作，關(guān)心理解康復(fù)人員生理狀況和

實(shí)際困難，幫助培養(yǎng)入站人員的生活自理能力和勞動(dòng)技能。

4、重視做好日間康復(fù)驛站內(nèi)部環(huán)境的清潔整齊和物品、器具、生產(chǎn)工具的保管、保養(yǎng)、維修等工

作，營(yíng)造整潔有序的站內(nèi)康復(fù)環(huán)境。

5、經(jīng)常開展文娛活動(dòng)，活躍入站康復(fù)人員的精神文化生活，幫助入站康復(fù)人員參加適量的社會(huì)活

動(dòng)，融入社會(huì)，減少精神壓力。

6、落實(shí)對(duì)入站康復(fù)人員每天自入站到離站時(shí)間段內(nèi)，在驛站中行為的管理責(zé)任；由乙方作為法定

監(jiān)護(hù)人，負(fù)責(zé)康復(fù)人員在入站前和離站后的路程及家中行為的相關(guān)責(zé)任。

7、當(dāng)日間康復(fù)驛站內(nèi)遇到突發(fā)狀況時(shí)，應(yīng)按《日間康復(fù)驛站應(yīng)急預(yù)案》進(jìn)行處置。

二、乙方的義務(wù)和責(zé)任；

1、教育入站康復(fù)人員遵守日間康復(fù)驛站各項(xiàng)規(guī)章制度，服從管理人員的活動(dòng)安排。

2、指導(dǎo)入站康復(fù)人員發(fā)揚(yáng)友愛精神，做到入站人員之間團(tuán)結(jié)友愛，互相幫助、互相關(guān)心照料、禮

貌待人，不鬧糾紛。

3、督促入站康復(fù)人員自覺遵守考勤制度，在規(guī)定的作息時(shí)間內(nèi)，自覺執(zhí)行出入站紀(jì)律，不無故缺

席、早退，有事請(qǐng)假須由乙方事先進(jìn)行請(qǐng)假申請(qǐng)。

4、經(jīng)常性檢查入站康復(fù)人員在日間康復(fù)驛站內(nèi)參與勞動(dòng)學(xué)習(xí)和康復(fù)治療的情況，教育入站康復(fù)人

員積極配合驛站工作人員的工作，并不得隨意離開驛站。

5、引導(dǎo)入站康復(fù)人員開展勤儉節(jié)約，愛護(hù)公物活動(dòng)，負(fù)責(zé)承擔(dān)入站康復(fù)人員損壞的公私財(cái)物賠償，

以及因個(gè)人原因所導(dǎo)致的民事責(zé)任等事項(xiàng)。

6、對(duì)入站康復(fù)人員每天在入站前和離站后的路途中以及在家中的行為和后果承擔(dān)法律責(zé)任。

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第五條雙方共同遵守條款：

1、雙方在簽約本協(xié)議前必須征求入站康復(fù)人員所在社區(qū)和衛(wèi)生服務(wù)中心的意見和建議，以便日間

康復(fù)驛站的相關(guān)關(guān)聯(lián)方進(jìn)行信息登記和備案。

2、本協(xié)議有效期內(nèi)發(fā)生自然災(zāi)害等不可抗力，或者因其他非甲方原因所導(dǎo)致的本協(xié)議無法繼續(xù)履

行時(shí)，甲方不承擔(dān)違約及賠償責(zé)任。

3、甲乙雙方應(yīng)本著互相幫助、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作方針，合和協(xié)作，共同做好入站康復(fù)人員日間康復(fù)

工作。

4、有下列情況的，雙方均有權(quán)解除本協(xié)議：

⑴任何一方因監(jiān)護(hù)管理不力，造成社會(huì)不良影響的；

⑵任何一方不履行上述監(jiān)護(hù)范圍內(nèi)責(zé)任的；

5、雙方應(yīng)共同嚴(yán)格遵照本執(zhí)行的相關(guān)內(nèi)容，任何一方不得單方面無故中止本協(xié)議約定的相關(guān)內(nèi)容。

6、本協(xié)議中如有未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。協(xié)議自簽約之日起生效。

7、本協(xié)議一式3份，甲乙雙方各執(zhí)1份，社區(qū)居委會(huì)存執(zhí)備案1份。

甲方代表：（簽章）乙方代表：（簽章）

聯(lián)系電話：家庭住址：

社區(qū)代表監(jiān)證：（簽章）聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話：康復(fù)者姓名：

年月日

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附錄C

（資料性附錄）

個(gè)體康復(fù)服務(wù)計(jì)劃

一、康復(fù)者基本信息

入站時(shí)間

姓名性別出生年月婚姻狀況

遺傳病史患病年限職業(yè)有無子女

戶籍本地居民□外地人員文化程度是否領(lǐng)殘疾證□是（級(jí)）□否

□遺傳因素□生理因素□社會(huì)刺激

初次發(fā)病原因病患類別

□其他：

二、康復(fù)者及家屬需求、問題分析

一、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)

□社交、日常生活、體能、服藥、勞動(dòng)能技能訓(xùn)練

□心理咨詢及疏導(dǎo)□健康知識(shí)宣教□同伴支持小組

二、社區(qū)支持服務(wù)

□社區(qū)資源、福利政策資源庫(kù)□家屬成長(zhǎng)互助委員會(huì)

□社區(qū)志愿者隊(duì)伍□家屬疾病認(rèn)識(shí)及居家照護(hù)技能培訓(xùn)

康復(fù)者及家屬需

□家屬情緒疏導(dǎo)及喘息服務(wù)等家庭支持服務(wù)□日常文體娛樂活動(dòng)

求分析

三、就業(yè)指導(dǎo)服務(wù)

□就業(yè)相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)

□輔助性就業(yè)□公益性庇護(hù)崗位□就業(yè)招聘會(huì)或?qū)訒?huì)

□職業(yè)規(guī)劃□就業(yè)心理支持服務(wù)□就業(yè)后跟進(jìn)輔導(dǎo)服務(wù)

□創(chuàng)業(yè)咨詢、輔導(dǎo)和支持服務(wù)□就業(yè)宣傳和經(jīng)驗(yàn)分享活動(dòng)

□其他：

家庭結(jié)構(gòu)圖

康復(fù)者優(yōu)勢(shì)及資

源分析

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康復(fù)者問題分析

三、康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃

康復(fù)目標(biāo)

康復(fù)計(jì)劃

四、階段成效評(píng)估

目標(biāo)達(dá)成情況

第一季度成效

評(píng)估

下一步計(jì)劃

目標(biāo)達(dá)成情況

第二季度成效

評(píng)估下一步計(jì)劃

目標(biāo)達(dá)成情況

第三季度成效

評(píng)估

下一步計(jì)劃

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目標(biāo)達(dá)成情況

第四季度成效

評(píng)估

下一步計(jì)劃

□出站（原因說明）

□繼續(xù)接受站內(nèi)服務(wù)（原因說明）

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附錄D

（資料性附錄）

蘇州市精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估表

評(píng)估指標(biāo)（100分）

分值臺(tái)賬資料得分

一級(jí)指二級(jí)

三級(jí)指標(biāo)四級(jí)指標(biāo)

標(biāo)指標(biāo)

需按照項(xiàng)目方案書的服務(wù)范圍保持一

實(shí)施地與計(jì)劃一致2致

資料分析：項(xiàng)目方案書、查看現(xiàn)場(chǎng)

信息提示、標(biāo)語上場(chǎng)地標(biāo)準(zhǔn)化管理、定期進(jìn)行安全檢查

服務(wù)場(chǎng)地2

一、墻、安全檢查資料分析：查看現(xiàn)場(chǎng)、安全檢查登記

實(shí)施與方案書中提及的服務(wù)對(duì)象保持一致，

情況服務(wù)對(duì)象性質(zhì)與計(jì)劃一致3無偏差，擴(kuò)展服務(wù)對(duì)象家屬可考慮加分

（50資料分析：項(xiàng)目方案書、簽到表

服務(wù)

分）內(nèi)容與計(jì)劃基本超過30%不一致的則需酌情扣分

實(shí)施8

保持一致資料分析：項(xiàng)目方案書、查看活動(dòng)文檔

情況

服務(wù)內(nèi)容主要采用個(gè)案、小組、社區(qū)三大服務(wù)手

服務(wù)方法的適切

8法開展，可綜合使用

性

資料分析：自評(píng)報(bào)告

服務(wù)產(chǎn)出與服務(wù)時(shí)間成正比，沒有嚴(yán)重

項(xiàng)目進(jìn)展與計(jì)劃滯后的不扣分

服務(wù)進(jìn)度時(shí)間吻合，確保項(xiàng)8中期評(píng)估時(shí)需完成指標(biāo)45%；末期評(píng)估

目如期完成時(shí)需完成95%。

資料分析：月度考核表

項(xiàng)目成效達(dá)成情依據(jù)自評(píng)報(bào)告、服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查評(píng)

成效達(dá)成7

況估

目標(biāo)

對(duì)項(xiàng)目接服務(wù)對(duì)象接受程

達(dá)成6評(píng)估人評(píng)價(jià)+服務(wù)對(duì)象反饋

受度度好、中、差

度

對(duì)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)對(duì)象認(rèn)同

6評(píng)估人評(píng)價(jià)+服務(wù)對(duì)象反饋

認(rèn)同一般不認(rèn)同

二、服務(wù)滿意度達(dá)80%及以上則滿分，低于80%

直接反映滿意度高8

服務(wù)對(duì)象則6-7分

滿意率利益

購(gòu)買方對(duì)項(xiàng)目開展情況非常滿意則7

（15相關(guān)購(gòu)買方滿意情況7

分，比較滿意5-6分。

分）方

符合相關(guān)法規(guī)規(guī)

合規(guī)性2

經(jīng)費(fèi)定、合同等約定符合的不扣分，基本符合的得2分，不

支出與活動(dòng)展開的時(shí)符合的不得分

三、合理性2

財(cái)務(wù)間和內(nèi)容相符

狀況執(zhí)行《民間非營(yíng)利

賬戶管理3能夠按照制度執(zhí)行得滿分

（10組織會(huì)計(jì)制度》

財(cái)務(wù)

分）項(xiàng)目資產(chǎn)的配置、

管理符合的得3分，基本符合的得2分，不

資產(chǎn)管理使用、處置及其收3

符合的不得分

益符合相關(guān)規(guī)定

無制度或有制度執(zhí)行不好的不得分，其

項(xiàng)目建立并執(zhí)行服務(wù)

四、制度建設(shè)4余問題酌情扣分

管理業(yè)務(wù)制度

組織資料分析：項(xiàng)目制度

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管理建立良好的溝通

2

（25機(jī)制

分）定期開展內(nèi)部會(huì)

3資料分析：內(nèi)部會(huì)議記錄、對(duì)外溝通記

溝通協(xié)調(diào)議

錄

定期與購(gòu)買方保

持溝通，并有溝通2

記錄

滿足的得1分，基本滿足的得0.5分，

一線成員數(shù)量滿

1明顯不滿足的不得分

足項(xiàng)目實(shí)施需求

資料分析：項(xiàng)目人員統(tǒng)計(jì)表

成員配備符合的得2分，基本滿足的得1分，明

人員資質(zhì)符合項(xiàng)顯不滿足的不得分

2

目要求資料分析：項(xiàng)目人員簡(jiǎn)歷及資質(zhì)證明材

料。

人力

一線服務(wù)人員隊(duì)按成員變動(dòng)率和變動(dòng)頻次酌情扣分

資源成員穩(wěn)定2

伍穩(wěn)定資料分析：項(xiàng)目人員統(tǒng)計(jì)表

管理

為完成項(xiàng)目，對(duì)提高團(tuán)隊(duì)在職業(yè)操守和

實(shí)施方對(duì)服務(wù)團(tuán)

技術(shù)能力等方面開展培訓(xùn)等工作的不

隊(duì)有提升能力等2

扣分，其余問題酌情扣分

培訓(xùn)

團(tuán)隊(duì)建設(shè)資料分析：培訓(xùn)記錄

督導(dǎo)符合資質(zhì)并按督導(dǎo)次數(shù)、方式、質(zhì)量酌情扣分

能有效開展專業(yè)2資料分析：督導(dǎo)資質(zhì)、督導(dǎo)簽到表、督

支持導(dǎo)記錄

對(duì)提高團(tuán)隊(duì)在職業(yè)操守和技術(shù)能力等

實(shí)施方對(duì)服務(wù)團(tuán)

方面開展培訓(xùn)，根據(jù)實(shí)際情況酌情給

隊(duì)有提升能力等3

專業(yè)支持分。

專業(yè)培訓(xùn)

（督導(dǎo)培資料分析：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄。

支持

訓(xùn)）督導(dǎo)符合資質(zhì)并按督導(dǎo)次數(shù)、方式、質(zhì)量酌情給分。

能有效開展專業(yè)2資料分析：督導(dǎo)計(jì)劃、督導(dǎo)協(xié)議、督導(dǎo)

支持個(gè)人簡(jiǎn)介、督導(dǎo)資質(zhì)證書、督導(dǎo)記錄等。

如執(zhí)行機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)服務(wù)人群開創(chuàng)針

項(xiàng)目實(shí)施過程中

服務(wù)創(chuàng)對(duì)性的創(chuàng)新性的特色服務(wù)活動(dòng)，或該項(xiàng)

有特色、亮點(diǎn)，有+3

新、特色目得到其他部門單位的參與合作，可酌

項(xiàng)目創(chuàng)新

創(chuàng)新、情加分。

賦分項(xiàng)

發(fā)揮媒體影響項(xiàng)目實(shí)施過程受項(xiàng)目服務(wù)期間受到國(guó)家級(jí)各類媒體報(bào)

（10+3

社會(huì)力到媒體報(bào)道道有1次及以上的

分）

影響項(xiàng)目服務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得到購(gòu)買方認(rèn)可，在

項(xiàng)目撰寫的案例、

力專業(yè)影響街道或區(qū)級(jí)以上報(bào)刊、雜志等刊物上登

文章在街道及以+4

力出；或項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)有在社會(huì)工作專業(yè)的雜

上級(jí)別發(fā)表的

志刊物上刊登文章的。

評(píng)估小結(jié)

評(píng)估結(jié)論：

評(píng)估小組成員簽名：

評(píng)估日期：年月日

18

DB3205/XXXXX—XXXX

參?考?文?獻(xiàn)

[1]《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作規(guī)范.民政部、衛(wèi)生健康委、中國(guó)殘聯(lián).2020年

[2]關(guān)于創(chuàng)建省級(jí)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)示范點(diǎn)的通知.江蘇省.2022年