2024年醫(yī)院處方點評制度及實施細則（二篇）

第4頁共4頁2024年醫(yī)院處方點評制度及實施細則為有效規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提升處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥，保障患者醫(yī)療安全，并持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務質(zhì)量，我們依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》文件精神，結合本院實際情況，特此制定以下實施細則：一、組織領導1.成立醫(yī)院處方點評工作領導小組，該小組負責全面組織并協(xié)調(diào)處方點評工作的實施。2.設立處方點評專家組，負責提供專業(yè)技術指導，確保點評工作的科學性與準確性。3.組建處方點評工作小組，具體負責處方點評的日常執(zhí)行工作。處方點評工作領導小組：組長：陳光副組長：張鐸、裴麗茹、劉文成員：劉艷芳、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝處方點評專家組：組長：陳光成員：張鐸、裴麗茹、劉文、劉艷芳、張利華、吳喜鳳、張愛民、王浩偉、陳煥春、海龍、安桑布、賈雪嶺、王學花、包建華、張華處方點評工作小組：組長：裴麗茹副組長：劉艷芳、賈雪嶺、李秀萍成員：王學花、李志華、包桂榮、包玉麗二、處方點評的實施1.處方點評工作由醫(yī)務科與藥劑科聯(lián)合組織實施，其中藥劑科負責具體的點評工作。2.藥劑科需與醫(yī)務科、質(zhì)控辦共同確定合理的處方抽樣方法及抽樣率。門急診處方的抽樣率應不低于總處方量的____%，且每月點評的處方數(shù)不得少于____張；病歷醫(yī)囑等抽樣率不低于出院病歷總數(shù)的____%，每月點評的出院病歷數(shù)不得少于____份。3.醫(yī)院處方點評工作小組應采用隨機抽樣方式選取處方，并依據(jù)《處方點評工作表》對門急診處方進行細致點評。對于病房用藥醫(yī)囑的點評，應重點關注患者住院病歷中的用藥情況。點評內(nèi)容涵蓋但不限于：藥品選擇是否適宜；藥品劑型或給藥途徑是否恰當；是否優(yōu)先選用國家基本藥物；用法、用量是否合理；聯(lián)合用藥是否恰當；是否存在重復給藥情況；是否存在配伍禁忌或不良相互作用；其他用藥不適宜情況。4.屬于超常處方的情形包括：無適應證用藥；無正當理由開具高價藥；無正當理由超說明書用藥；無正當理由為同一患者同時開具____種以上藥理作用相同藥物。三、點評結果的應用1.醫(yī)務科與質(zhì)控辦將對處方點評工作小組提交的點評結果進行嚴格審核，并由質(zhì)控辦負責發(fā)布點評結果，通報不合理處方。一旦發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的處方，應立即采取措施，防止損害發(fā)生。2.根據(jù)點評結果，醫(yī)務科與質(zhì)控辦將提出改進建議，并督促相關科室及責任人落實改進措施，以提升合理用藥水平，保障患者用藥安全。3.質(zhì)控辦將依據(jù)處方點評結果及質(zhì)量考核標準對責任人進行相應處罰，并與責任人的績效考核、年度考核及技術職務評聘掛鉤。4.對于開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)務科將給予全院通報批評；對于開具超常處方的醫(yī)師，將按照《處方管理辦法》的相關規(guī)定進行處罰。若醫(yī)師在一個考核周期內(nèi)____次以上開具不合理處方，將被認定為考核不合格，需接受離崗培訓。若因不合理處方對患者造成嚴重損害，將依法依規(guī)給予相應處罰。5.若藥劑人員未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或?qū)Σ缓侠硖幏竭M行有效干預，將給予全院通報批評；若因此對患者造成嚴重損害，將依法追究其相應責任。2024年醫(yī)院處方點評制度及實施細則（二）為嚴格規(guī)范處方管理，構建全面的處方評價體系，提升處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，推動合理用藥，確保醫(yī)療安全，遵照衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關規(guī)定，特制定以下細則：1.處方點評結果分為合理處方與不合理處方兩類。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.以下情況之一，應判定為不規(guī)范處方：(1)處方前記、正文、后記內(nèi)容缺失，書寫不規(guī)范或字跡難以辨識；(2)醫(yī)師簽名、簽章不符合規(guī)定或與預留樣本不符；(3)藥師未對處方進行適宜性審核(如無審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名，或單人值班未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；(4)新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡；(5)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；(6)未使用藥品標準名稱開具處方；(7)藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或模糊；(8)用法、用量使用含糊字句如“遵醫(yī)囑”、“自用”；(9)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量未注明原因和再次簽名；(10)開具處方未寫明臨床診斷或診斷不全；(11)單張門急診處方超過五種藥品；(12)未在特定情況下，門診處方超過規(guī)定用量，急診處方超過規(guī)定用量，未注明理由的；(13)開具特殊管理藥品處方未遵守國家相關規(guī)定；(14)抗菌藥物處方開具未遵循抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定的；(15)中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標注特殊要求的。4.以下情況之一，應判定為用藥不適宜處方：(1)適應癥不適宜；(2)藥品選擇不適宜；(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜；(4)無正當理由未首選國家基本藥物；(5)用法、用量不適宜；(6)聯(lián)合用藥不適宜；(7)重復給藥；(8)存在配伍禁忌或不良相互作用；(9)其他用藥不適宜情況。5.以下情況之一，應判定為超常處方：(1)無適應癥用藥；(2)無正當理由開具高價藥；(3)無正當理由超說明書用藥；(4)無正當理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物。6.定期公布處方點評結果，通報不合理處方。根據(jù)點評結果，匯總分析醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面的問題，提出質(zhì)量改進建議，并報告醫(yī)院藥物與治療學委員會(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的，應及時采取措施防止損害發(fā)生。7.將處方點評結果納入科室及員工績效考核和年度考核指標，建立相應的獎懲制度。8.對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施；開具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》規(guī)定處理。一個考核周期內(nèi)多次開具不