2024年醫(yī)保中心制度（二篇）

第8頁共8頁2024年醫(yī)保中心制度一、系統(tǒng)維護與升級1.本地信息系統(tǒng)需及時依據(jù)最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊進行升級改造與，醫(yī)保確保交易技術規(guī)范的一致性。安裝和配置運行環(huán)境時，必須嚴格遵守我市醫(yī)保交易的技術要求，嚴禁擅自修改配置參數(shù)或在接入設備上執(zhí)行與醫(yī)保業(yè)務無關的操作。2.當醫(yī)保結算系統(tǒng)因臨時性停機維護或故障需暫停對外服務時，接到通知后應立即啟動信息溝通機制，做好對外的解釋和安撫工作。3.為保障醫(yī)保交易的業(yè)務連續(xù)性，應指派專職人員負責日常系統(tǒng)運維及網(wǎng)絡安全檢查，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。二、購藥管理1.購藥時，必須嚴格核對參保人員的人、證、卡信息，三者相符且符合規(guī)定條件的方可進行藥品調配。特別注意，骨折患者及____歲以上老人，在滿足特定條件下可代其購藥，并需詳細記錄。2.嚴禁任何形式的醫(yī)保購藥促銷、買贈、套刷等違規(guī)行為，確保醫(yī)保資金使用的合法合規(guī)。3.單軌處方藥調配必須依據(jù)醫(yī)保醫(yī)療機構開具的合法處方，并確認處方上加蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印章，不得擅自更改處方內容。4.雙規(guī)制處方藥的銷售需在病歷本及登記表上進行詳細登記，包括購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等信息，并加蓋包含藥店名稱和藥師姓名的專用章。5.參保人員在醫(yī)保定點零售藥店購買非處方藥時，需出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量應遵照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的相關規(guī)定執(zhí)行，單次購買總額不得超過____元（最小包裝除外）。6.購藥行為必須與參保人的實際需求相符，嚴禁出現(xiàn)如成人購買兒童藥品等不符常理的購藥行為。7.對于醫(yī)保目錄中“備注”欄標有特定符號或限定條件的藥品，如“Δ”表示住院時由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診時由個人賬戶支付；或限定為“工傷保險”、“生育保險”等特定用途的藥品，購藥時必須符合相應條件方可享受醫(yī)保支付待遇。8.醫(yī)保購藥結算時，除注明購藥信息外，還需清晰標注醫(yī)保費用、自理費用、賬戶余額等關鍵信息。9.根據(jù)病情不同，參保人員購藥的處方量應有所區(qū)別：急性病一般不超過____日量；普通門診不超過____日量；對于特殊病種及需長期服藥并經市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病患者，處方量可適當放寬至____個月。三、醫(yī)保工作管理1.認真貫徹落實市政府及市社會和勞動保障局發(fā)布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法，不斷提升基本醫(yī)療保險管理服務水平，為參保患者提供高效優(yōu)質的服務。2.在醫(yī)保管理小組的領導下，嚴格遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。3.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。4.堅持數(shù)據(jù)備份制度，確保網(wǎng)絡安全暢通無阻。5.準確完成醫(yī)保數(shù)據(jù)對賬匯總工作，月末按上傳總額結算費用。6.加強工作人員的制度學習和業(yè)務培訓，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策及相關制度規(guī)定，切實做好醫(yī)保管理工作。四、醫(yī)療保險管理獎懲制度為規(guī)范連鎖社會醫(yī)療保險參保人購藥服務管理、提升醫(yī)療保險服務質量，根據(jù)上級文件精神及連鎖實際情況特制定本獎懲管理辦法：（一）獎勵對于認真履行核卡職責、及時發(fā)現(xiàn)并舉報人、證、卡不一致購藥行為、有效避免社?；饟p失的工作人員，每例舉報將在其當月崗位考核評分中加____分以示表彰。（二）懲處1.對于存在以下違規(guī)行為之一的工作人員將責令其改正并扣除當月崗位考核評分1—____分：購藥記錄書寫不符合規(guī)定或未做記錄；不嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥并給予記賬；超量用藥、重復用藥或給參保人超范圍、超劑量帶藥；不按“限制使用范圍”使用藥品；將可記賬項目轉為自費或將不可記賬項目記賬；電腦錄入信息與病歷記錄不符或因操作不規(guī)范導致數(shù)據(jù)與實際費用不符。2.對于存在以下重大違規(guī)行為之一的工作人員將給予更嚴厲的懲處：除責令改正并給予警告外還將扣除當月崗位考核評分3—____分；情節(jié)嚴重者將解除合同并視情況提交醫(yī)療保險管理委員會討論給予相應的行政處罰（包括但不限于1-3倍的經濟處罰）：發(fā)現(xiàn)并使用非本人醫(yī)保卡享受醫(yī)療保險購藥待遇；發(fā)生以藥換藥、以藥易物等嚴重違規(guī)行為；對于違反規(guī)定且不能合理解釋或說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔；情節(jié)嚴重或2024年醫(yī)保中心制度（二）質量保證：確保貨源正規(guī)，確保藥品合法性，杜絕假冒偽劣藥品。醫(yī)保定點藥店服務準則：1.保持店堂整潔，營造舒適的購物環(huán)境。2.提供用藥指導，以專業(yè)建議協(xié)助顧客。3.實行合理定價，秉持誠信服務原則。4.通過規(guī)范管理，確保藥品質量。服務公約：堅守承諾，遵守法律法規(guī)，秉持公平競爭，對待所有顧客一視同仁。我們的藥品品種齊全，確保質量，價格合理，服務快捷便利，周到細致。我們承諾站立服務，用語文明，對顧客高度負責，避免差錯發(fā)生。同時，我們接受公眾監(jiān)督，不斷自我改進。晉城市醫(yī)療保險管理中心定點藥店規(guī)定：1.嚴格遵守定點醫(yī)療服務協(xié)議的規(guī)定。2.設立處方藥和非處方藥專柜，嚴格執(zhí)行藥品價格，實行明碼標價。3.熱情服務參保人員，維護其合法權益，準確區(qū)分甲、乙類藥品。4.禁止銷售假冒偽劣和過期藥品給參保職工。5.對外配處方單獨管理，以便核查。6.甲類藥品備藥率應達到特定標準以上，確保藥品供應。7.禁止以藥換物或物藥互換行為。8.不得使用ic卡購買非藥品類商品。9.保障參保職工使用ic卡購買藥品時，價格與現(xiàn)金購買相同。10.反對任何欺詐醫(yī)療保險基金的不正當行為。晉城市醫(yī)療保險管理中心ic卡使用須知：1.醫(yī)?？ㄐ柙O置個人密碼，以保護賬戶安全。參保職工可持有效身份證明在醫(yī)保中心或定點醫(yī)療機構、藥店設置或修改密碼。2.醫(yī)療卡應由參保人員本人妥善保管，丟失或損壞時應及時掛失并申請補換，防止賬戶資金被盜用。3.個人賬戶資金僅限于支付定點醫(yī)療機構或藥店的合規(guī)醫(yī)療費用，以及定點醫(yī)療機構的體檢費。4.參保人員在定點醫(yī)院住院時，持ic卡刷卡備案，出院時直接網(wǎng)上結算，ic卡資金可用于支付住院費用的自付部分或家人的醫(yī)療費用。5.定點醫(yī)療機構應遵守以下規(guī)定：(1)禁止以物換藥或