住院醫(yī)師-教學(xué)病例討論

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)病例討論活動(dòng)類別教學(xué)病例討論主持人宋宗仁主任醫(yī)師時(shí)間2018.10.27地點(diǎn)心血管內(nèi)科參加人員本院醫(yī)師宋宗仁主任，劉鴻濤副主任醫(yī)師，何文平副主任醫(yī)師，孔祥啟主治醫(yī)師，張樂主治醫(yī)師，高干醫(yī)師，全體實(shí)習(xí)生及護(hù)士。住院醫(yī)師林燕芳住院醫(yī)師、楊曦住院醫(yī)師活動(dòng)目的擴(kuò)張型心肌病的診療教學(xué)病例討論具體過程教學(xué)病例討論具體過程李文輝醫(yī)師匯報(bào)病例特點(diǎn)：患者男，43歲，因“突發(fā)胸悶、心悸80分鐘”入院，20天前有“上呼吸道感染”病史，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”病史。發(fā)病后呼“120車”送至我院，途中查心電圖提示室性心動(dòng)過速，予口服心梗一包藥。到達(dá)我院急診科時(shí)心電圖仍提示室性心動(dòng)過速，經(jīng)電擊除顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)期間出現(xiàn)心室顫動(dòng)。復(fù)查心電圖：竇性心動(dòng)過速，II、III、aVF、V5-6ST壓低0.4-0.7mV，aVRST抬高0.2mV，予“胺碘酮”靜滴維持。經(jīng)患者及家屬同意，予完善冠狀動(dòng)脈造影檢查。入院查體：T：36.0℃P：106次/分R：18次/分BP：104/73mmHg，急性痛苦病容，神志清楚，精神欠佳，對(duì)答切題，全身皮膚稍涼，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音，心率106次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常。生理性反射存在，病理性反射未引出。輔助檢查：2018-03-02急診科心電圖示：室性心動(dòng)過速。心電圖(復(fù)律后)示：竇性心動(dòng)過速，II、III、aVF、V5-6ST壓低0.4-0.7mV，aVRST抬高0.2mV。急診科查床旁肌鈣蛋白I<0.1ng/ml，NT-proBNP841.4pg/ml。血常規(guī)：WBC8.5110^9/L，Hb165g/L。血生化：ALT99U/L，Na+146mmol/L，CK74U/L，CK-MB1.26μg/L，LDH533U/L，GLU11.05mmol/L，NTProBNP1210pgl/mL，TropI0.035ng/mL，Tn-T陰性。冠脈造影結(jié)果提示：冠狀動(dòng)脈分布呈左冠優(yōu)勢(shì)型，LM巨大，直徑9mm，LAD及對(duì)角支血管規(guī)則，未見狹窄。回旋支血管粗大，近中段可見一肌橋，右冠細(xì)小，管壁規(guī)則無狹窄。術(shù)中行左室造影+左心導(dǎo)管檢查：左室室壁運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，心臟呈球形，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室心尖-流出道-主動(dòng)脈未見壓力階梯差。心臟彩超：擴(kuò)張性心肌病不除外，左心擴(kuò)大，左室整體運(yùn)動(dòng)減弱（重度），左心整體功能減低（重度），二尖瓣中量返流，肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣少量返流。入院診斷：1.擴(kuò)張型心肌病二尖瓣關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)心功能III(NYHA分級(jí))2.肝功能異常3.高脂血癥。予強(qiáng)心、利尿、護(hù)胃、護(hù)肝、改善循環(huán)、補(bǔ)液、對(duì)癥支持等治療。現(xiàn)就該患者的診斷及治療方案提出討論。林燕芳住院醫(yī)師：追問病史，患者否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”病史，入院前20余天有“上呼吸道感染”病史，經(jīng)外院診治后好轉(zhuǎn)。近期1-2月有活動(dòng)后乏力，曾在搬運(yùn)煤氣罐時(shí)自覺有氣促感。本次發(fā)病時(shí)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，提示病情危重，結(jié)合患者有胸悶、心悸、氣促癥狀，診斷上主要考慮急危重癥疾病，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、心肌病等?；颊咝泄跔顒?dòng)脈造影后，根據(jù)檢查結(jié)果排除急性冠脈綜合征的可能，近期有上呼吸道感染病史，入院時(shí)查心肌酶輕微升高，TropI0.035ng/mL，Tn-T陰性，NTProBNP1210pgl/mL，與重癥心肌炎發(fā)病時(shí)心肌損傷標(biāo)記物急劇明顯升高情況不符。此外，患者左室造影提示左室室壁運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，心臟呈球形，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，結(jié)合查體，心臟明顯擴(kuò)大，故根據(jù)患者病情特點(diǎn)，應(yīng)診斷為：擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、高脂血癥、肝功能異常。楊曦住院醫(yī)師：患者中年男性，因“突發(fā)胸悶、心悸80分鐘”入院，入院前20天前有“上呼吸道感染”病史，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”病史。入院時(shí)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速。經(jīng)電除顫復(fù)律后復(fù)查心電圖示：竇性心動(dòng)過速，II、III、aVF、V5-6ST壓低0.4-0.7mV，aVRST抬高0.2mV，結(jié)合除顫后復(fù)查心電圖，考慮為急性冠脈綜合征所致，故同意完善冠狀動(dòng)脈造影，但造影結(jié)果排除了冠狀動(dòng)脈病變。追問病史，患者入院前有上呼吸道感染病史，曾在搬運(yùn)煤氣罐至3樓時(shí)有氣促，且平時(shí)活動(dòng)耐力較以往有所下降，提示近期可能已存在心功能不全，結(jié)合左室造影、心肌酶結(jié)果，考慮診斷心肌病、心力衰竭。住院期間出現(xiàn)頭暈、氣促、呼吸困難等癥狀，食欲欠佳，提示右心衰所致胃腸道淤血及左心衰所致腦供血不足，治療上繼續(xù)予強(qiáng)心、利尿、抗心室重構(gòu)、護(hù)胃等治療，注意液體出入量。張樂主治醫(yī)師：患者突發(fā)胸悶、心悸80分鐘來院就診，否認(rèn)既往“高血壓病、糖尿病、心臟病”病史。入院前有上呼吸道感染病史，自覺近1-2月搬運(yùn)煤氣罐至3樓時(shí)有氣促，活動(dòng)耐量較前下降，提示可能存在心功能不全，本次入院時(shí)查NT-proBNP升高，證實(shí)存在心功能不全，考慮為感染誘發(fā)心力衰竭、并出現(xiàn)惡性心律失常，病情兇險(xiǎn)，結(jié)合病史、查體、心肌酶及心臟彩超結(jié)果，應(yīng)診斷擴(kuò)張型心肌病、急性心力衰竭，治療上以強(qiáng)心、利尿、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善預(yù)后處理?？紫閱⒅髦吾t(yī)師：結(jié)合患者病史及發(fā)病情況，考慮急性冠脈綜合征、心肌炎可能性大，但經(jīng)電除顫復(fù)律后及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，排除了冠脈病變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟呈球形、明顯擴(kuò)大，左室室壁運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，結(jié)合入院心肌酶結(jié)果，最后考慮診斷為心肌病。治療上，患者仍存在心功能不全表現(xiàn)，在加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿抗心衰治療的同時(shí)，應(yīng)注重抗心室重構(gòu)、改善預(yù)后。此外，患者中年男性，心肌病原因不明確，不除外有遺傳性或基因突變可能，建議完善基因檢測(cè)或染色體篩查進(jìn)一步明確。劉鴻濤副主任醫(yī)師：患者室性心動(dòng)過速經(jīng)電除顫后復(fù)律，復(fù)查心電圖提示竇性心動(dòng)過速，II、III、aVF、V5-6ST壓低0.4-0.7mV，aVRST抬高0.2mV，予完善冠狀動(dòng)脈造影排除急性冠脈綜合征，同時(shí)術(shù)中行左室造影發(fā)現(xiàn)心臟明顯擴(kuò)大，綜合患者病史、體征、查體，考慮擴(kuò)張型心肌病。擴(kuò)張型心肌病的特點(diǎn)主要是心臟明顯擴(kuò)大，可表現(xiàn)為全心大或者左房左室增大，心室壁薄，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，進(jìn)行擴(kuò)張型心肌病診斷時(shí)，需排除引起心肌損害的其他疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病，先天性心臟病、酒精性心肌病等，但患者無相關(guān)危險(xiǎn)因素，故考慮診斷擴(kuò)張型心肌病。根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南(2014版)，從心衰發(fā)病機(jī)制來說，心肌病的治療應(yīng)時(shí)在強(qiáng)心、利尿緩解心衰癥狀的同時(shí)，給予藥物拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活的系統(tǒng)反應(yīng)對(duì)患者的預(yù)后尤為重要，如ACEI類、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑，并使之達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。也可其他新型抗心衰藥物，如腎素抑制劑阿利吉侖、竇房結(jié)選擇性抑制劑伊伐步雷定等，但我院無上述藥物。此外，針對(duì)患者心肌病并發(fā)惡性心律失常，心臟彩超提示EF26%，心電監(jiān)護(hù)提示時(shí)有室性早搏出現(xiàn)，偶有短陣室性早搏二聯(lián)律，建議完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，若患者條件允許，可行ICD植入，降低猝死率。主持人總結(jié)：宋宗仁主任醫(yī)師：一、患者發(fā)病時(shí)伴隨室速、室顫惡性心律失常，病情兇險(xiǎn)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，及時(shí)給予電擊除顫轉(zhuǎn)復(fù)律治療，治療措施及時(shí)，使用得當(dāng)。除顫后因復(fù)查心電圖提示aVRST疑似抬高0.2mV，結(jié)合患者年齡特點(diǎn)，發(fā)病急劇，考慮急危重癥疾病，如心肌梗死、重癥心肌炎，故予完善冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)一步排除急性冠綜合征，同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者心臟明顯增大，結(jié)合術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察心肌酶、心電圖演變趨勢(shì)，排除了心肌梗死、重癥心肌炎，結(jié)合心臟彩超結(jié)果，主要診斷為“擴(kuò)張型心肌病、急性心力衰竭、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)”。二、治療上：1、患者既往無“高血壓病、冠心病、甲亢、貧血”病史，無煙酒嗜好，查風(fēng)濕八項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、抗血管炎二項(xiàng)未見異常，目前左室左房擴(kuò)大，提示擴(kuò)張型心肌病。治療上：1.患者應(yīng)臥床休息，控制心室率、減輕心肌氧耗，減少體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，改善腦供血不足，同時(shí)盡早使用ACEI類、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑等藥物拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活的系統(tǒng)反應(yīng)，并使之達(dá)到最大可耐受劑量，改善預(yù)后；2、根據(jù)患者心臟彩超結(jié)果，考慮擴(kuò)張型心肌病(以下簡(jiǎn)稱DCM)，但擴(kuò)張型心肌病主要有以下三類：①特發(fā)性DCM，該類疾病需愛吃任何引起心肌損害的其他疾病；②家族性遺傳學(xué)DCM，追問病史，其家族內(nèi)暫未發(fā)現(xiàn)有不明原因猝死或因確診為心肌病死亡的情況；③繼發(fā)性DCM，如感染/免疫性DCM、酒精性DCM、心動(dòng)過速性DCM，結(jié)合患者病史特點(diǎn)，暫排除該類疾病所致，建議可完善基因、染色體檢測(cè)檢查，盡可能明確病因；3.根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南，中度心衰患者約半數(shù)以上死于嚴(yán)重惡性心律失常所致的心臟性猝死，ICD能降低猝死率，可用于患者猝死的一級(jí)預(yù)防，也可降低心臟停搏存活患者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失?；颊叩牟∷缆剩从米鲂乃セ颊哜赖亩?jí)預(yù)防。患者有嚴(yán)重的心律失常發(fā)生，嚴(yán)重危及生命，心臟彩超提示LVEF<30%,存在輕、中度以上心力衰竭癥狀，預(yù)期臨床狀態(tài)預(yù)后好。目前監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)頻發(fā)短陣室性早搏二聯(lián)律，建議完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解室性心律失常情況，若條件允許，可考慮置入心臟復(fù)律除顫器(ICD)，預(yù)防猝死的發(fā)生。討論總結(jié)：一、診斷：1、擴(kuò)張型心肌病二尖瓣關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)心功能III(NYHA分級(jí))2、急性心力衰竭3、冠脈肌橋(回旋支)4.肝功能異常5.高脂血癥二、治療上：1.臥床休息，控制心室率、