病歷書寫規(guī)范及常見缺陷及法律法規(guī)

2024/10/251目錄一、概念二、病歷書寫的基本要求、內(nèi)容及常見缺陷三、告知同意書（定義、內(nèi)容和意義）四、由病歷書寫引起的醫(yī)患糾紛通常涉及的問題并部分案例解析五、醫(yī)囑的書寫六、處分管理辦法病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/252概念病歷是指患者在醫(yī)院接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過程中所有的醫(yī)療文書資料，它客觀地記載著疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程病歷是確定診斷、制訂醫(yī)療方案和預(yù)防措施的依據(jù)病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料病歷是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評價依據(jù)病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，代表一個臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和實際工作能力在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，病歷資料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我們醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中唯一的證據(jù)，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會根據(jù)病歷判斷醫(yī)療事故的等級、判斷有無醫(yī)療過錯病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/253從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否規(guī)范，二看內(nèi)涵質(zhì)量。它涉及書寫者的方方面面，如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識以及對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的了解執(zhí)行情況等我們要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/254一、病歷書寫的要求客觀真實準(zhǔn)確及時完整病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/255基本要求

按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫病歷，不能自行其事，內(nèi)容包括：一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查等順序病人入院后須書寫住院病歷，內(nèi)容必須客觀真實地反映病情和診療經(jīng)過，要求準(zhǔn)確、完整、及時住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂方法掩蓋或去除原來的字跡，不能留有空行和空頁病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/256日期及時間一律按年、月、日、時的順序填寫，如2007年5月8日，就不能寫成分?jǐn)?shù)07.8/5

所有的入院記錄、首志、病志書寫者均要簽全名，實習(xí)同學(xué)書寫的病歷、病志由帶教老師修改簽名，對上級醫(yī)師的查房、會診意見亦以全名方式記錄，如×××主治醫(yī)師，不能只寫姓，不寫名實習(xí)同學(xué)只書寫A、B型病歷，不書寫C、D型病歷不書寫首志及表格式病歷基本要求住院病歷在病人入院后24小時內(nèi)完成，首志在入院后8小時內(nèi)完成，急危重病人應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師即時完成病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/257病歷書寫的內(nèi)容及常見缺陷A、住院病歷一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者診斷

主訴

既往病史現(xiàn)病史

體格檢查

個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史家族史病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/258主訴指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間

多飲、多食、消瘦半年加劇半月發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1周發(fā)熱并咳嗽3天腹痛、腹脹并嘔吐1天例一例二例三例四主訴：病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/259常見缺陷主訴不能產(chǎn)生第一診斷主訴與現(xiàn)病史時間內(nèi)容脫節(jié)主訴無癥狀體征且描述不清主訴與現(xiàn)病史診斷脫節(jié)病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2510例題分析

反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴右側(cè)胸痛20天咳嗽頭昏、乏力、神志不清4天勞累性心悸氣促3年，伴右下肢疼痛10天診斷腦栓塞診斷感染性休克診斷甲亢例一例二例三病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2511例題分析下腹絞痛5天，伴發(fā)熱3小時去年下半年開始腹痛，無發(fā)熱外傷后昏迷，左下肢不能活動而入院外傷后昏迷、嘔吐，無肢體不能活動的癥狀現(xiàn)病史例一例二主訴病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2512例題分析

因被電擊傷全身多處，行開顱去骨瓣減壓術(shù)后一個月，右手部分植皮半月，原發(fā)昏迷3小時而入院，左小腿車禍致傷后6.5小時住院因被人殺傷胸背部4小時入院診斷腦內(nèi)復(fù)發(fā)性膿腫無癥狀無癥狀例一例二例三病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2513

11月21日起無明顯誘因而出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫40℃

呈持續(xù)性高熱，感頭痛，乏力，咳嗽，無咳痰，在當(dāng)?shù)亟o予輸液后無好轉(zhuǎn)，11月22日出現(xiàn)腹瀉，瀉水樣便，無凍子，約20—30次/天，量較多，伴陣發(fā)性腹部絞痛感頭昏乏力加重，例題分析發(fā)熱2天，伴腹瀉1天入院腎綜合征出血熱主訴診斷

現(xiàn)病史病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2514現(xiàn)病史睡眠飲食發(fā)病情況主要癥狀特點及其他發(fā)展情況伴隨癥狀與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題圍繞主訴記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序2024/10/2515“69歲老年患者，因鼻衄入院，估計出血量約1200ml，入院時血壓80/55mmHg.”未詢問病人既往血壓情況，無四肢末端溫度，口唇是否蒼白，發(fā)紺，小便情況的描述常見缺陷現(xiàn)病史不詳

“

患者最近發(fā)現(xiàn)有高血壓”具體什么時間？血壓多少？有無高血壓頭昏？頭痛癥狀？治療情況？治療效果？例一例二病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2516

外傷的病人應(yīng)詢問受傷的方式，摔倒的病人應(yīng)詢問哪個部位先著地，當(dāng)時有無出血、疼痛、出血部位、出血量、有無頭痛、嘔吐、原發(fā)昏迷等常見缺陷現(xiàn)病史不詳“患者發(fā)病以后，治療病情無好轉(zhuǎn)”.

未說明在哪里治療?診斷是什么?用什么方法?藥物、治療效果如何?例一例二病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2517既往病史指患者過去的健康和疾病情況，包括既往的一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史

“患者畏寒高熱，上腹隱痛一個月病前在廣東深圳打工”。要詢問打工者中無類似發(fā)病史，工作的性質(zhì)，有無接觸毒物，化學(xué)物質(zhì)等“急性胰腺炎，既往有類似腹痛發(fā)作史”。應(yīng)詢問既往的發(fā)作情況如腹痛的部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)作的頻率、煙酒的嗜好，腹痛的緩解情況，既往的診斷例一例二病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2518體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括以下內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官、頸部胸部（胸部、肺部、心臟、血管）腹部（肝、脾），直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等專科情況應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2519常見缺陷體查不詳細(xì)，體格檢查資料失真?？茩z查不仔細(xì)心、肺、腹部體格檢查未按望、觸、叩、聽順序檢查記錄看病人不帶血壓計，不數(shù)脈搏，不量體溫，回來寫病歷留有空格病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2520生命體征空白出院病歷是一份產(chǎn)品，連生命體征都是空白，能說是好產(chǎn)品嗎？出了問題，你還能在法官面前抬起頭！等著敗訴！病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2521患者8月13日入院，入院時體查：氣管居中，肺部對稱，語顫正常，肺部叩診清音，

雙肺呼吸音清晰，無啰音。8月14日胸片:“右側(cè)胸腔第三肋以下胸腔積液”，B超：右側(cè)胸腔大量積液突發(fā)意識不清3小時，體查：

自動體位，失語、去大腦皮層強直，雙側(cè)語顫正常，雙上肢肋力III級，雙下肢肌力II級，腹軟，無壓痛，反跳痛，雙腎無叩擊痛。例一例二病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2522診斷腦血栓形成，未記錄鼻唇溝，口角有無歪斜、伸舌，皺眉、鼓腮、肌力、四肢觸覺、溫覺等例題病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2523診斷如果有并發(fā)癥或合并癥，應(yīng)列于主要疾病之后包括病因、病理形態(tài)、病理生理診斷診斷多于一個時，應(yīng)按主次進(jìn)行排列病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2524常見缺陷診斷無部位癥狀做診斷肋骨骨折腦出血腰痛肝脾腫大例一例二例一例二病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2525B、首次病志病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題是指患者入院后書寫的第一次病程記錄，要求在患者入院后8小時內(nèi)完成，湖南省規(guī)定在2小時內(nèi)完成內(nèi)容包括:病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃2024/10/2526常見缺陷C、D型病例不寫鑒別診斷診斷與鑒別診斷同一個病診斷依據(jù)書寫不合要求，風(fēng)馬牛不相及幾個病的診斷依據(jù)混在一起寫，分不清是哪一個病的依據(jù)病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2527常見缺陷診斷肺結(jié)核，又和肺結(jié)核鑒別病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2528常見缺陷

診斷肺Ca

診斷依據(jù)：既往有前列腺增大史30年，慢性支氣管炎肺氣腫20年，冠心病、心肌梗塞右束支傳導(dǎo)阻滯史9年，左側(cè)腔隙性腦梗塞、腦萎縮、腦動脈硬化史3個月。我們所指的診斷依據(jù)，是指第一診斷的依據(jù)

不能把病人的所有癥狀、體癥加既往病史都寫進(jìn)去病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2529常見缺陷診斷細(xì)菌性痢疾診斷依據(jù)：①腹痛，腹瀉，里急后重，大便呈紅、白凍子②有不潔食物史③既往有慢性支氣管炎病史20年④胸片有肺紋理增粗。病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2530C、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見、預(yù)后、注意事項等的記錄病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2531常見缺陷記錄簡單弄虛作假反映不出上級醫(yī)師的查房水平例：今日××主任醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)患者的癥狀體征，診斷成立，治療同前，完善相關(guān)檢查，

上級醫(yī)師根本沒看病人，根據(jù)自己的思路，臆造上級醫(yī)師查房記錄，這是絕對不允許的病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2532如此查房！首次科主任及上級醫(yī)師查房到底主任說了什么？難道這是我們主任水平？病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2533如此查房！首次科主任及上級醫(yī)師查房真是簡單明了！“體查”都“同前”了病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2534D、病程記錄對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化，隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘書寫病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容

對病重患者，每天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，2-3天記錄一次對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2535醫(yī)囑更改及理由

醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果患者病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義

上級醫(yī)師查房意見，會診意見向患者及家屬告知的重要事項等記錄內(nèi)容病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2536常見缺陷①實驗室檢查資料不記錄，或只記錄，不分析②病人出現(xiàn)病情變化，不及時報告上級醫(yī)師

③更改抗生素，使用特殊用藥不說明理由④特殊檢查要專項記錄病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2537②

例

高血壓患者突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，不測量血壓，也不報告上級醫(yī)師，給予去痛片2片口服，半小時后病人昏迷，一小時后死亡

病人突發(fā)腹痛難忍，既不做體格檢查，也不報告上級醫(yī)師，給強痛定，肌注，立即，幾個小時后，病人蘭尾穿孔，彌漫性腹膜炎例一例二病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2538患者血氣分析結(jié)果：

PH7.21氧分壓50mmHg，二氧化碳分壓70mmHg，氧飽和度80%，體查同昨日，

治療同前①例今天停用青霉素，給予先鋒五號抗感染，什么理由不記錄同時使用西地蘭，強痛定等特殊用藥，都要注明理由；③

例如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等等，都要有專項記錄④

例病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2539病歷的分型C型凡病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜的合并癥，病情較重的急、慢性病人，或有復(fù)雜的合并癥，預(yù)后差的病例A型凡病種單純，病情較穩(wěn)定的一般住院病例D型凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者B型凡需緊急處理，但病種單純的一般急診病人2024/10/2540A型如：慢性胃炎、帶狀皰疹B型如：急性蘭尾炎、急性蕁麻疹C型如：慢支并感染，肺心病、冠心病、心絞痛、慢性腎功能衰竭，等等D型如：感染、中毒、失血性休克、心肌梗塞、心衰III°等等常見缺陷：分型不準(zhǔn)確，常把C型病歷分為B型病歷病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2541其他的注意事項所有的項目均應(yīng)填寫，不能留有空格除了規(guī)定的項目填寫如住院期間的病情變化及診療經(jīng)過，出院時情況；出院診斷等特別要注意出院醫(yī)囑，包括出院后注意事項和建議；帶回藥物的名稱，數(shù)量，劑量，用法病歷首頁填寫出院記錄病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2542一般患者住院一周內(nèi)交班者，可不寫交班記錄，但危重病人任何時候交班均應(yīng)有交接班記錄，接班記錄要在接班后24小時完成，可不另立專頁凡轉(zhuǎn)科病人均應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)科記錄中的接收記錄要另立專頁交接班記錄其他的注意事項轉(zhuǎn)科及接收記錄病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2543所有的D型病歷要報病危、所有的病危病人都要寫D型病歷全文資料來源①《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件》②湖南省《病歷書寫規(guī)范和病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》③邵陽市中心醫(yī)院質(zhì)控辦《質(zhì)控簡報》病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2544二、病歷書寫中的準(zhǔn)確、及時、完整書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑病歷書寫的內(nèi)容除了客觀真實，還要重點突出，條理清晰，有邏輯性、科學(xué)性要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，文字要通暢，字跡清楚，無錯別字、自造字及非國際通用中、英文縮寫涉及的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，重點內(nèi)容以不同顏色書寫或標(biāo)記，如過敏藥物填寫，上級醫(yī)師修改、補充病歷及取消醫(yī)囑等要真實客觀、準(zhǔn)確、完整病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2545入院記錄、再入院記錄、手術(shù)記錄、接班記錄、出院記錄、死亡記錄、24小時出入院記錄、24小時死亡記錄、轉(zhuǎn)科記錄24小時內(nèi)應(yīng)完成的病?；颊卟∏樽兓?、記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘急診病歷、術(shù)后病志需隨時記錄的需即時完成的對有醫(yī)療重要隱患，醫(yī)療糾紛苗頭的各種記錄，要即時完成二、病歷書寫中的準(zhǔn)確、及時、完整病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2546一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及家屬首先就是封存病歷，如果你沒有及時記錄患者的病情變化，一旦封存了病歷，在法律上你就沒有依據(jù)證明你對患者病情變化所做的一切包括觀察，分析處置，請示上級醫(yī)師等等二、病歷書寫中的準(zhǔn)確、及時、完整病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2547因搶救病?；颊?，未及時書寫病歷的，那么應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱在病程記錄中要注意把患者各種檢查化驗結(jié)果及時記錄，不管是陰性、陽性，都要記錄，并加以分析二、病歷書寫中的準(zhǔn)確、及時、完整病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2548一份完整的病歷，還有一個重要的內(nèi)容，就是告知同意書患者享有知情權(quán)和隱私權(quán)，知情權(quán)是指公民應(yīng)該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條理》賦予了患者12種權(quán)利，其核心就是知情同意權(quán)。三、告知同意書告知是醫(yī)師的義務(wù)知情是病人的權(quán)力同意是患者的選擇病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2549醫(yī)生：你到底說了些什么？現(xiàn)在的年輕醫(yī)生連醫(yī)患談話都不愿多寫一個字，病人能不找你麻煩嗎？病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2550《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六明確規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)中明白自己做各種檢查項目明白如何選擇看病的醫(yī)師明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項明白自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2551在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員和患者都具有獨立人格但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學(xué)知識水平不同，在對疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異（信息不對稱）醫(yī)務(wù)人員占有主動的優(yōu)勢，而患者則往往處在被動的接受地位醫(yī)務(wù)人員對患者的健康狀況掌握主動權(quán)，應(yīng)當(dāng)為解除患者病痛做出最佳選擇但患者并不因此喪失其獨立自主的地位.病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2552使患者及時了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息，以行使本人對疾病診治的相應(yīng)權(quán)利醫(yī)務(wù)人員在疾病診治過程中，應(yīng)尊重患者的意愿，并且在不影響治療的前提下，將病情、治療措施以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，如實的告訴患者病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2553知情同意權(quán)不單純是落實患者“被告知”和“同意”的權(quán)力，而且也有“選擇”不同意治療的權(quán)力這個時候要求醫(yī)務(wù)人員基于醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗的判斷提供給患者或親屬對疾病和醫(yī)療后果的估計病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2554但在某些情況下，醫(yī)務(wù)人員向患者介紹病情,還應(yīng)根據(jù)其具體情況，選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)或方式，以避免對患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良影響再根據(jù)其家屬的意見或本人的要求，采取適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷颊弑救巳鐞盒阅[瘤的患者，在明確診斷后，一般應(yīng)首先向其家屬如實告知病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2555在患者精神較脆弱或身體狀況較差的情況下，可暫緩或委婉告知當(dāng)患者本人失去行為能力或不具有行為能力時，則應(yīng)當(dāng)向其親屬如實介紹病情，視為患者本人獨立自主決定能力的延伸病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2556在患者知情同意的前提下，純技術(shù)性的決定，一般以醫(yī)務(wù)人員的意見為主但涉及個人生活方式和理念方面的問題，則應(yīng)尊重患者的意愿例:

乳腺癌患者在得知病情的情況下，可做出乳腺全部切除以延長壽命或部分腫物切除以保持完好體形的決定病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2557醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時:1、要講究語言藝術(shù)和效果2、注意談話方式和態(tài)度（如家庭聯(lián)產(chǎn)承包制）3、對患者態(tài)度要親切和藹語言要溫和4、避免惡性刺激5、不要對患者態(tài)度冷漠或不理睬病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2558介紹病情時不要用“沒事”、“不可能”、“一定會”等不負(fù)責(zé)任的話和不確定的話對個別病人提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)心又要掌握原則，有關(guān)病情變化，預(yù)后不良等情況，不要直截了當(dāng)?shù)母嬖V病人在術(shù)前要向患者交待術(shù)式，以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，但也不要嚇著病人病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2559（一）尊重患者的知情權(quán)，在診療過程中容易取得患者或親屬的配合,有利于診治患者（二）縮短醫(yī)患距離，加強醫(yī)患雙方溝通，符合平等互利、誠實信用、等價有償、自覺自愿的服務(wù)原則（三）讓患者參與醫(yī)療活動，有利于規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（四）能避免和減少醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全，提高病人和社會的滿意度（五）醫(yī)務(wù)人員遵守告知原則，是履行醫(yī)生的義務(wù)。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，知情同意書是法律責(zé)任的重要書證，有利于“舉證責(zé)任倒置”病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題三、告知同意書2024/10/2560創(chuàng)傷性操作前后患者入院時治療過程中告知的內(nèi)容改變治療方案之前對無行為能力人住院時其他環(huán)節(jié)告知病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2561患者入院時的告知患者入院后由值班護(hù)士接待患者向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況同時負(fù)責(zé)將醫(yī)院病人入院須知”中的各項規(guī)定向患者作詳細(xì)的解釋責(zé)任護(hù)士及時向新入院患者作自我介紹說明自己的職責(zé)，告知患者在住院期間的護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，患者有何需求可直接與責(zé)任護(hù)士聯(lián)系病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/25623、經(jīng)管醫(yī)生及時向患者作自我介紹并詳細(xì)詢問病情并記錄在案，告知患者根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外）為了進(jìn)一步確診，目前需要進(jìn)一步作什么檢查以及目前的治療方案如果有多種治療方案，患者可以做出選擇使患者對自己的病情和治療情況能有所了解病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題患者入院時的告知2024/10/2563同時:

患者及其親屬要積極配合醫(yī)生的治療如實向醫(yī)生告知病情與既往史等，要求患方認(rèn)真理解“醫(yī)患談話記錄”的內(nèi)容并簽字備案病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題患者入院時的告知2024/10/2564治療過程中的告知治療過程中常規(guī)告知經(jīng)管醫(yī)生及時將患者入院后所作的檢查結(jié)果，進(jìn)一步檢查與治療的方案、用藥的情況及其副作用和注意事項告知患者如果屬于保護(hù)性醫(yī)療，可將以上情況告訴患者親屬，避免出現(xiàn)不利后果使用自費藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前應(yīng)該事先告知并征得患者同意及簽名患者若拒絕作進(jìn)一步的檢查或不同意當(dāng)前的治療方案，醫(yī)生則將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患者，同時將告知內(nèi)容在相關(guān)知情同意書上簽字為據(jù)病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2565病情發(fā)生變化時及時告知

有些患者入院時病情較輕或癥狀不完全表現(xiàn)，在治療過程中，隨著病情的發(fā)展，可能有加重趨勢，此時醫(yī)生應(yīng)及時告知患者或其親屬目前患者的狀況，并向他們解釋該病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的過程，消除患者的顧慮和疑問危重病人要簽署“危重病人通知單”，通知單一式兩份，給患者親屬一份，留病歷一份病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題治療過程中的告知2024/10/2566輸血或使用血制品前告知輸血或使用血制品屬于特殊治療。使用前，醫(yī)生向患者及其親屬說明輸血或使用血制品過程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng)、可能感染經(jīng)血傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險患者及其親屬表示理解，同意或不同意輸血，均應(yīng)簽字為證放、化療（第一次）前告知告知放、化療的必要性、效果及可能產(chǎn)生的副作用。在知情同意書上簽字為據(jù)病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題治療過程中的告知2024/10/2567手術(shù)前談話，手術(shù)后交待

任何手術(shù)（無論大?。┎僮髦?，均應(yīng)征得患者及其親屬的同意，由相關(guān)醫(yī)療組的主治醫(yī)師以上職稱（包括主治醫(yī)師）醫(yī)務(wù)人員向親屬作詳細(xì)的術(shù)前談話

創(chuàng)傷操作前后的告知病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2568談話內(nèi)容要注意體現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生能達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平,與手術(shù)治療可能存在的各種相關(guān)問題如果是高風(fēng)險手術(shù)患者，應(yīng)根據(jù)具體情況明確告訴患者或親屬手術(shù)后可能使現(xiàn)有癥狀加重可能患者及其親屬對上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術(shù)治療，并在手術(shù)同意書中簽字為證，患者手術(shù)后，醫(yī)生應(yīng)將手術(shù)情況及術(shù)后的注意事項詳細(xì)交待給患者或其親屬病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題創(chuàng)傷操作前后的告知2024/10/2569麻醉前談話，麻醉后交待

手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)告知麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險與意外，并明確告訴患者或親屬，這些意外的發(fā)生都有可能導(dǎo)致患者癱瘓或死亡如患者及其親屬對以上情況表示理解同意施行麻醉，則在麻醉同意書上簽字為證患者手術(shù)后，麻醉師根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項詳細(xì)交待患者或其親屬

病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題創(chuàng)傷操作前后的告知2024/10/2570其他創(chuàng)傷性操作前、后告知醫(yī)生在給患者作創(chuàng)傷性操作前要詳細(xì)告訴患者或親屬目前患者需要作創(chuàng)傷性操作的原因，創(chuàng)傷性操作過程中可能出現(xiàn)的種種反應(yīng)和難以預(yù)料的并發(fā)癥若患者或親屬對此表示理解，同意施行創(chuàng)傷性操作，則在簽字后進(jìn)行操作病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題創(chuàng)傷操作前后的告知2024/10/2571患者經(jīng)過一段時間的治療由于種種原因需要更改治療方案的，應(yīng)及時告知患者或親屬治療方案更改的依據(jù)，征得患者或親屬的同意后再更改治療方案改變治療方案之前告知病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2572手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術(shù)前預(yù)計的不完全相符,炎癥或腫瘤已擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，甚至可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預(yù)定范圍外的組織、器官時，應(yīng)及時告知患者親屬，征得同意并簽字后方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題改變治療方案之前告知2024/10/2573對無行為能力人住院時特別告知其他環(huán)節(jié)告知

無行為能力人（未成年人或精神病人）入院時應(yīng)特別告知監(jiān)護(hù)人，醫(yī)院無法作為其臨時監(jiān)護(hù)人各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)各專業(yè)特點，將患者須知的內(nèi)容詳細(xì)告知患者病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2574由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題

一）抓不住主訴或主要病史情節(jié)，以致診療失誤，造成嚴(yán)重后果的示例一：女，21歲，因頭痛、頭脹來急診就診，家屬代訴1小時前，病人有短暫時間的意識障礙，抽搐，小便失禁，接診醫(yī)師未重視，病歷上也未記錄，僅根據(jù)既往有類似美尼爾氏綜合征發(fā)作史而擬診此病，囑回家服藥，但病人回家不久即死亡尸檢證明：系顱內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞瘤III-IV級伴顱內(nèi)陳舊性和新鮮出血及腦疝形成，顯然此病在第一次診斷有困難，但家屬認(rèn)為，美尼爾氏綜合征無意識障礙和小便失禁，醫(yī)師對家屬的主訴不予聽取，也不記錄，從而追究當(dāng)事人的責(zé)任病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題2024/10/2575示例二：男，23歲，左眼角膜白斑住院，在等待手術(shù)時某日死在廁所內(nèi)為此，家屬提出質(zhì)疑，經(jīng)技術(shù)鑒定，再經(jīng)仔細(xì)追問病史，認(rèn)為患者死于急性心肌炎可能性大但在印好格式的填空病歷上，心肺欄目內(nèi)都是陰性（-）的符號，院方難以否定責(zé)任病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題

2024/10/2576二）病程記錄方面示例一：女，78歲，因患急性膽道感染伴心力衰竭，某晚急診留觀，給抗生素靜脈滴注治療，至次日10時許，“病情突然變化”經(jīng)搶救無效死亡，家屬意見極大經(jīng)查，值班醫(yī)師近24小時內(nèi)未對病人進(jìn)行檢查和觀察，雖值班醫(yī)師自稱曾給病員做過某些醫(yī)療處理，但病程記錄上只字未提，故對病情“突變”之說及值班醫(yī)師的盡職行為予以否定，一級責(zé)任事故，追究當(dāng)事者責(zé)任病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題

2024/10/2577三）病例涂改方面示例一：男，17歲，因十二指腸球部潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎，經(jīng)治醫(yī)師誤診為闌尾炎，行闌尾炎切除術(shù)術(shù)中見腹腔膿液較多，且與沒有明顯炎癥的闌尾不相一致，既未向上級醫(yī)師請示匯報，也沒延長手術(shù)切口，做進(jìn)一步檢查，就關(guān)閉腹腔數(shù)小時后病人死亡，該手術(shù)醫(yī)師害怕追究責(zé)任，便將手術(shù)記錄中單純性闌尾炎改為盲腸后位化膿性闌尾炎，定為一級責(zé)任事故病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題

2024/10/2578四）筆誤方面示例一：女嬰，5月，因患先天性心臟病伴高度房室傳導(dǎo)阻滯及肺部感染住院，經(jīng)抗生素治療后，病情暫趨穩(wěn)定，通知家長可以出院但數(shù)小時后病情突變，經(jīng)搶救無效死亡，經(jīng)治醫(yī)師死亡通知單簽署死亡時間7時30分，護(hù)士在尸體識別卡上簽署死亡時間7時50分（筆誤），出院結(jié)賬又出現(xiàn)另一死亡時間以致先后出現(xiàn)3個“死亡時間”，從而釀成嚴(yán)重糾紛。這種現(xiàn)象很多見，我們病歷中經(jīng)常出現(xiàn)3個死亡時間，3個姓名，數(shù)個年齡等病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題

2024/10/2579五）知情同意書方面示例一：尹××，1月9日因摔傷下肢到醫(yī)院就診，2月9日到醫(yī)院拆石膏，發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合，才知道半個月前就應(yīng)更換石膏但1月11日復(fù)查時，醫(yī)師對此只字未提，只告知復(fù)位良好，4月13日醫(yī)院確認(rèn)骨折有輕度畸形，部分活動受限法院認(rèn)為這一結(jié)果是醫(yī)院未告知及時復(fù)查及需在半個月之內(nèi)更換石膏造成的，醫(yī)院敗訴。病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題

2024/10/2580示例二：手術(shù)改變原方案告知同意不到位某科室醫(yī)生按照術(shù)前制定的手術(shù)方案為患者做臟器結(jié)石取出手術(shù)，術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)結(jié)石與臟器粘連很緊,按原方案摘除極有可能造成大出血,為了避免出現(xiàn)危險，醫(yī)生只做了部分結(jié)石摘除在改變方案前，醫(yī)生與患者家屬做了交代,但患者沒有真正聽懂醫(yī)生談話的意思,術(shù)后醫(yī)生未做進(jìn)一步說明，甚至在手術(shù)記錄中也沒有將改變術(shù)式的理由進(jìn)行闡述和記錄直到手術(shù)后數(shù)月，患者來院復(fù)查時才了解到真實的情況，引發(fā)了醫(yī)療糾紛，經(jīng)過調(diào)整，醫(yī)院給與患者補償，糾紛才得以解決病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題

2024/10/2581示例三：患者有權(quán)選擇醫(yī)方應(yīng)予尊重一位老年患者因腦梗塞住了醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員不敢掉以輕心。盡管做了很多努力，患者的病情一直不見好轉(zhuǎn)，其家屬問經(jīng)治醫(yī)師：“你看患者在這里能不能治好？不行