肝硬化肝性腦病診療指南（2024年版）解讀

肝硬化肝性腦病診療指南(2024年版)解讀肝病中心2024年8月發(fā)布/01

流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制■多數(shù)肝硬化患者在病程的某一時(shí)期均會(huì)發(fā)生一定程度的MHE,MHE

臨床十分常見(jiàn)，其在整個(gè)肝硬化病程中發(fā)生率為30%～84%?！?/p>

國(guó)外研究報(bào)道，肝硬化伴HE

的發(fā)生率為30%～45%,

在疾病進(jìn)展期發(fā)生率可能更高，且研究證實(shí)，HE是肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！鑫?/p>

國(guó)HE

的病因仍以乙型肝炎肝硬化為主，其次是酒精性、藥物性、自身免疫性肝病，尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、

代謝相關(guān)性脂肪肝(MAFLD)

等非感染性肝病導(dǎo)致的肝硬化發(fā)病率逐漸增加。■

住院肝硬化患者中約4

0

%

有MHE

;30%～45%的肝硬化患者和10%～50%的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)

后患者發(fā)生過(guò)顯性肝性腦病(OHE)。(一)流行病學(xué)炎癥反應(yīng)損傷炎癥可導(dǎo)致血腦屏障破壞，使氨等有毒物質(zhì)及

炎性細(xì)胞因子進(jìn)入腦組織，引起腦實(shí)質(zhì)改變和

腦功能障礙。炎癥過(guò)程所產(chǎn)生的細(xì)胞因子又反

過(guò)來(lái)加重肝損傷，增加HE發(fā)生，造成惡性循

環(huán)。誘發(fā)因素HE常見(jiàn)的誘發(fā)因素是感染(腹腔、腸道、尿路和呼吸道等感染，以腹腔感染最為重要)。

其次是消化道出血、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、

大量放腹水、高蛋白飲食、低血容量、利尿、

腹瀉、嘔吐、便秘，以及使用苯二氮草類藥物

和麻醉劑等。氨中毒學(xué)說(shuō)血氨進(jìn)入腦組織使星狀膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺

增加，導(dǎo)致細(xì)胞變性、腫脹及退行性變，引發(fā)

急性神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。其他學(xué)說(shuō)·氨基酸失衡學(xué)說(shuō)和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

·

γ-氨基丁酸/苯二氮草復(fù)合受體假說(shuō)

·

錳中毒學(xué)說(shuō)HE

的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前以氨中毒學(xué)說(shuō)，炎性介質(zhì)學(xué)說(shuō)為主。02040103(二)發(fā)病機(jī)制/02

臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查指南解讀系列(一)臨床癥狀與體征■沿用2018年版《肝硬化肝性腦病診療指南》的MHE和HE1～4級(jí)修訂的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(下表)。

表3

修訂的HE

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表傳統(tǒng)West

Haven分級(jí)0級(jí)HE

1級(jí)HE

2級(jí)HE

3級(jí)HE

4級(jí)建議修訂的HE分級(jí)正常MHEHE

1級(jí)HE

2級(jí)HE

3級(jí)HE

4級(jí)HE3級(jí)明顯定向力障礙(時(shí)間、空間定向),行為異常，半昏迷到昏迷，有應(yīng)答HE4級(jí)昏迷(對(duì)言語(yǔ)和外界刺激無(wú)反應(yīng))MHE潛在HE,沒(méi)有能覺(jué)察的人格或行為變化HE1級(jí)存在瑣碎輕微臨床征象，如輕微認(rèn)知障礙，注意力減弱，睡眠障礙(失

眠、睡眠倒錯(cuò)),欣快或抑郁神經(jīng)精神學(xué)癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，神經(jīng)心理測(cè)試正常撲翼樣震顫通常無(wú)法引出，踝陣攣、肌張力增高、腱反射

亢進(jìn)，不需要做神經(jīng)心理測(cè)試肌張力增高或中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，不需要做神經(jīng)心理測(cè)試HE2級(jí)明顯的行為和性格變化；嗜睡或冷漠，輕微的定向力異常(時(shí)間、定向),撲翼樣震顫易引出，不需要做神經(jīng)心理測(cè)試

計(jì)算能力下降，運(yùn)動(dòng)障礙，言語(yǔ)不清神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，但神經(jīng)心理測(cè)試異常

撲翼樣震顫可引出，神經(jīng)心理測(cè)試異常注：HE:肝性腦病；MHE:輕微肝性腦?。?神經(jīng)精神學(xué)癥狀即認(rèn)知功能表現(xiàn)修訂的H

E

分

級(jí)正常

正常注：HE:肝性腦??；MHE:輕微肝性腦病表

4

HE的分級(jí)及癥狀、體征1.肝功能：膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度、腎功能和血常規(guī)等，在擬診為HE均作為常規(guī)檢查。2.

血

氨

：血氨升高對(duì)HE的診斷有較高的價(jià)值。但血氨的升高水平與病情的嚴(yán)重程度不完全一致。血氨正

常的患者亦不能完全排除HE?！?/p>

止血帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、采血后較長(zhǎng)時(shí)間才檢測(cè)、高溫下運(yùn)送，均可能引起血氨假性升高。應(yīng)在室溫下采靜脈血后立即低溫送檢，30min內(nèi)完成測(cè)定，或離心后4℃冷藏，2h內(nèi)完成檢測(cè)。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)試方法測(cè)試目的時(shí)間

備注心理測(cè)試HE心理學(xué)評(píng)分(PHES)數(shù)字連接試驗(yàn)A數(shù)字連接試驗(yàn)B數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)Stroop智能手機(jī)應(yīng)用

(EncephalApp)動(dòng)物命名測(cè)試神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試閃光融合頻率腦電圖誘發(fā)性電位測(cè)定肝硬化患者認(rèn)知功能障礙的“金

標(biāo)準(zhǔn)”;診斷MHE的重要指標(biāo)集中注意力，精神運(yùn)動(dòng)速度；可用于

門(mén)診MHE快速篩查集中注意力，精神運(yùn)動(dòng)速度，分散注

意力；可用于門(mén)診MHE快速篩查集中注意力，精神運(yùn)動(dòng)速度；可用于

門(mén)診MHE快速篩查注意力；可用于門(mén)診MHE快速篩查語(yǔ)義流暢性測(cè)試視覺(jué)辨別：可用于門(mén)診2級(jí)以下HE輔助診斷，價(jià)值小廣義腦活動(dòng)，適用于兒童測(cè)試電刺激和反應(yīng)之間的時(shí)間差包括數(shù)字連接試驗(yàn)A、B,數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)，紙、筆系列打點(diǎn)試驗(yàn)，軌跡描繪試驗(yàn)5個(gè)子測(cè)臨床診斷至少需要2個(gè)試驗(yàn)：

試試驗(yàn)所用時(shí)間

臨床研究需要5個(gè)試驗(yàn)30~120

s1～3

min2

min10

min1

min年齡及受教育程度校正后具有

更好的準(zhǔn)確性需臨床醫(yī)師或護(hù)士比數(shù)字連接試驗(yàn)A更加復(fù)雜需臨床醫(yī)師或護(hù)士可靠、容易使用可靠、容易使用10

min變化變化需要能力較強(qiáng)的患者配合需臨床醫(yī)師或護(hù)士，專業(yè)工具

聽(tīng)覺(jué)P已用于MHE的診斷(三)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試■神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試是臨床篩查及早期診斷MHE

及1級(jí)HE

最簡(jiǎn)便的方法，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，被多國(guó)指南推薦

作為MHE

的篩查或早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,每個(gè)試驗(yàn)均需結(jié)合其他檢查(下表)。表5臨床常用的神經(jīng)心理/生理學(xué)測(cè)試方法注：HE:

肝性腦?。籑HE:輕微肝性腦病■

神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是結(jié)果相對(duì)特異，沒(méi)有學(xué)習(xí)效應(yīng)，缺點(diǎn)是靈敏度差，需要專業(yè)設(shè)備、人員，與神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果一致性差。1.

腦電圖檢查：腦電圖可以反映大腦皮質(zhì)功能，但只有在嚴(yán)重HE患者中才能檢測(cè)出典型的腦電圖改變，故臨床上基本不用于HE

的早期診斷，僅用于兒童HE

的輔助診斷。2.

誘發(fā)電位的檢測(cè)：誘發(fā)電位包括視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。MHE

患者可表現(xiàn)為潛

伏期延長(zhǎng)、振幅降低。(四)神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)1.CT:顱腦CT

檢測(cè)不能用于HE

的診斷或分級(jí)，但可發(fā)現(xiàn)腦水腫，排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等。2.MRI:

肝硬化及HE患者M(jìn)RI表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)平均彌散度顯著增加，且與HE分期、血氨及其他神經(jīng)生理、

神經(jīng)心理?yè)p傷程度相關(guān)。HE的典型腦MRI結(jié)果是雙側(cè)基底節(jié)高信號(hào)強(qiáng)度。MR放射組學(xué)可預(yù)測(cè)慢性HE的

存在并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。3.功能性核磁共振成像(fMRI):

靜息態(tài)fMRI可作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，MHE患者多個(gè)腦區(qū)功能連接異常，且部分腦區(qū)度中心度(DC)與患者認(rèn)知功能異常相關(guān)，DC值可能是量化MHE

患者認(rèn)知功能改變

嚴(yán)重程度的潛在神經(jīng)影像標(biāo)志物?！裟X部MRI,不推薦常規(guī)用于譫妄患者HE的診斷。但對(duì)有譫妄/腦病患者，在診斷有疑問(wèn)或?qū)χ委煙o(wú)反應(yīng)

的情況下，可行腦部MRI進(jìn)行鑒別診斷。(五)影像學(xué)檢查推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平HE是臨床嚴(yán)重程度不同和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，肝硬化HE臨床可分為MHE和HE1～4級(jí)。1C肝硬化患者出現(xiàn)HE(排除其他原因)為肝硬化失代償，MHE是肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)，不歸為失代償期。1B臨床需重視MHE、首次HE和反復(fù)發(fā)生的HE。1B肝硬化HE患者進(jìn)展性失代償?shù)谋憩F(xiàn)：①新發(fā)生其他第2個(gè)門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致的失代償事件：腹水、EVB、SBP、HRS-AKI和/或黃疸(排除其他原因)等；②反復(fù)發(fā)作HE。1B肝硬化HE再代償為經(jīng)治療病因得到控制或消除，停用乳果糖/利福昔明>12個(gè)月后仍無(wú)HE發(fā)生。1B在嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)上，2~4級(jí)HE依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以做出診斷，不推薦做PHES、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)檢查；MRI等影像學(xué)檢查可排除或明確器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。1B相關(guān)推薦意見(jiàn)/03

診斷及鑒別診斷指南解讀系列1.OHE

:

依據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，按照West-Haven

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，OHE

診斷并不困難，不需要做PHES、

神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)及影像學(xué)等檢查。診斷要點(diǎn)：①

有引起HE

的基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)靜體側(cè)支循環(huán)分流。②

有臨床可識(shí)別的神經(jīng)精神癥狀及體征。③

排除其他導(dǎo)致神經(jīng)精神異常的疾病，如代謝性腦病、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染及顱內(nèi)占位)、精神

疾病等情況。④

特別注意尋找引起HE(C

型、B型)的誘因，如感染、上消化道出血、大量放腹水等。⑤

血氨升高具有較重要診斷價(jià)值。2.MHE

:

由于患者無(wú)明顯的認(rèn)知功能異常表現(xiàn)，常常需要借助特殊檢查才能明確診斷，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。符合以下

主要診斷要點(diǎn)(1)、(2)及(3)～(6)中任意

一

條或以上，即可診斷為MHE。

主要診斷要點(diǎn)：①

有引起HE的基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)靜體側(cè)支循環(huán)分流。②

傳統(tǒng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試指標(biāo)至少2項(xiàng)異常。③

新的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試方法(ANT1、CFF)

至少1項(xiàng)異常。④

CFF

檢測(cè)異常。⑤

腦電圖、腦電活動(dòng)監(jiān)測(cè)、視覺(jué)誘發(fā)電位、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常，僅適合兒童患者。⑥

fMRI

異常。診斷HE需與以下疾病鑒別。①

精神障礙；以精神癥狀如性格改變或行為異常、失眠、譫妄等為唯一突出表現(xiàn)的HE,易

被誤診為精神障礙。因此，

有嚴(yán)重肝臟疾病或有門(mén)-體分流病史的患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常，應(yīng)警惕HE

的可能。②顱內(nèi)病變；包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等。通過(guò)檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體

征或腦膜刺激等，結(jié)合CT或MRI、腰椎穿刺術(shù)、動(dòng)脈造影、腦電圖、病毒學(xué)檢測(cè)等做出相應(yīng)診斷。③其他代謝性腦病；包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等?？赏ㄟ^(guò)相應(yīng)的原發(fā)疾病及其血

液生化分析特點(diǎn)，做出鑒別診斷。④韋尼克腦?。欢嘁?jiàn)于嚴(yán)重酒精性肝病患者，維生素B1缺乏導(dǎo)致，補(bǔ)充維生素B1患者癥狀可顯著改善。⑤中毒性腦病；包括酒精性腦病、急性中毒、戒斷綜合征、重金屬(汞、錳等)腦病、以及精神藥物或水楊酸鹽藥物

毒性反應(yīng)等。通過(guò)追尋相應(yīng)病史和/或相應(yīng)毒理學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷。⑥

肝硬化相關(guān)帕金森病；多見(jiàn)于老年人，以動(dòng)作遲緩、震顫、不自主運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能損害為主要表現(xiàn)，對(duì)老年肝病患

者需要注意鑒別。鑒別診斷⑦肝性脊髓?。欢喟l(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，以皮質(zhì)脊髓側(cè)束對(duì)稱性脫髓鞘為特征性病理改變，臨床表現(xiàn)為肢體緩慢進(jìn)行

性對(duì)稱性痙攣性癱瘓，肌力減退，肌張力增高，痙攣性強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，常有病理反射陽(yáng)性，部分患者有血氨升

高。⑧獲得性肝腦變性；少見(jiàn)，且大部分為不可逆性神經(jīng)功能損害的臨床綜合征，是慢性肝病引起的一種不可逆性錐體外

系綜合征。表現(xiàn)為帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈癥等運(yùn)動(dòng)障礙以及精神行為異常和智能障礙等神經(jīng)

心理學(xué)改變，fMRI

有較好鑒別價(jià)值。⑨急性腦?。恢嘎蛹毙愿嗡ソ卟±砩磉^(guò)程的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重性，臨床上表現(xiàn)為輕度譫妄、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷。由多種因素引起，包括肝臟合成功能喪失(如凝血因子缺乏)、代謝廢物(如氨)積累、炎癥

反應(yīng)和腦水腫。急性腦病不同于HE,

最主要的區(qū)別在于起因和嚴(yán)重程度。急性腦病快速意識(shí)喪失，伴重度腦水腫和

顱內(nèi)高壓，進(jìn)展快，恢復(fù)慢。而HE則通常與嚴(yán)重慢性肝病有關(guān)，臨床進(jìn)展較緩，恢復(fù)快。在肝衰竭得到一定控制后，

急性腦病可以演變?yōu)镠E。⑩

認(rèn)知障礙；60歲以上的部分老年人本身存在一定程度認(rèn)知功能障礙，容易出現(xiàn)記憶力、注意力、學(xué)習(xí)能力、感知運(yùn)

動(dòng)功能等下降，與HE的一部分表現(xiàn)會(huì)有重疊，臨床上應(yīng)注意鑒別鑒別診斷推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平MHE為沒(méi)有能覺(jué)察的認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，但傳統(tǒng)紙-筆PHES、Stroop試驗(yàn)或動(dòng)物命名等神經(jīng)心理測(cè)試異常，可診斷MHE。1B1級(jí)HE為與患者密切接觸親屬可覺(jué)察的輕微認(rèn)知功能障礙，或神經(jīng)系統(tǒng)輕度異常；傳統(tǒng)紙-筆PHES、Stroop試驗(yàn)或動(dòng)物命名等神經(jīng)心理測(cè)試可協(xié)助診斷。1BMHE在肝硬化患者中常見(jiàn)，特別是肝硬化Child-PughC級(jí)及TIPS術(shù)后患者，可影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，需要重點(diǎn)篩查(A1);從事駕駛等安全性要求高的肝硬化患者，應(yīng)常規(guī)篩查MHE。1B血氨升高不作為病情輕重、預(yù)后及HE分級(jí)的指標(biāo)；但對(duì)HE的診斷具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。1C血氨檢測(cè)，應(yīng)室溫下采靜脈血后立即送檢，30min內(nèi)完成測(cè)定，或離心后4℃冷藏，2h內(nèi)完成檢測(cè)。1BMHE、1級(jí)HE應(yīng)與部分老年人本身存在的一定程度認(rèn)知功能障礙，記憶力、注意力、感知運(yùn)動(dòng)功能等下降相鑒別。

3~4級(jí)HE應(yīng)與腦血管意外、酒精中毒及代謝性腦病鑒別。1C相關(guān)推薦意見(jiàn)/04

HE的治療指南解讀系列是否改是否

是

是否改否注

：HE:

肝性腦??；MHE:

輕微肝性腦病二級(jí)預(yù)防進(jìn)一步查找原因，必要時(shí)進(jìn)行人工肝、

肝移植治療肝硬化HE

臨床診治流程肝硬化患者

無(wú)HE癥狀篩查MHE或HE的危險(xiǎn)因素否

臨床認(rèn)知異常

有否無(wú)效

HE

診斷性

治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病(需要神經(jīng)或精神科會(huì)診是依據(jù)WestHaven分級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別誘因進(jìn)行分級(jí)正常定期隨訪，存在高危因素患者進(jìn)行一級(jí)預(yù)防按MHE管理

按顯性HE管理MHE評(píng)估-MHE心理測(cè)試評(píng)分-神經(jīng)心理學(xué)異常按MHE管理可否診斷有

效1級(jí)

2、3、4級(jí)指南解讀系列(一)去除MHE/HE的誘因■臨床上，90%以上MHE/HE

存在誘發(fā)因素，常見(jiàn)誘因包括感染、消化道出血、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、

高蛋白飲食、利尿、大量放腹水、便秘等?！粝莱鲅彩荋E的常見(jiàn)誘發(fā)因素，出血當(dāng)天或出血后幾天，均可誘發(fā)HE;隱匿性消化道出血也可誘發(fā)HE。

應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)積血?！暨^(guò)度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂會(huì)誘發(fā)HE。此時(shí)應(yīng)暫停利尿藥物、補(bǔ)充液體及白蛋白；糾正電

解質(zhì)紊亂(低鉀或高鉀血癥，低鈉或高鈉血癥)?！魧?duì)于低血容量性低鈉血癥(特別是血鈉小于110mmol/L),應(yīng)靜脈補(bǔ)充高張鹽水；而對(duì)于高血容量或等容量低

鈉血癥患者，可使用選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑?！魧?duì)于3~4級(jí)HE

患者，積極控制腦水腫，單用20%甘露醇(250～1000ml/d,2～6次/d)或聯(lián)合呋塞米(40~

80mg/d)。1.

高血氨①

乳果糖：常用劑量為每次口服15～30m

l,2～3

次/d

(

根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量),以每日2～3次軟便

為宜。必要時(shí)可配合保留灌腸治療。②α-晶型利福昔明：小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)在肝硬化MHE/HE患者中常見(jiàn)。應(yīng)用劑量，800～1200m

g/d,

3~4次/d,口服。薈萃分析顯示，α-晶型利福昔明600mg,2

次/d,

預(yù)防MHE進(jìn)展到OHE的效果

更佳。一般療程可達(dá)6個(gè)月；超過(guò)1年的療程仍需要進(jìn)一步研究。③

門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸：可口服或靜脈滴注，對(duì)O

HE

和MHE均有治療作用，可單藥或聯(lián)合乳果糖。

2.微生態(tài)制劑◆包括益生菌等，可以促進(jìn)對(duì)宿主有益的細(xì)菌生長(zhǎng)，抑制有害菌群如產(chǎn)脲酶菌的生長(zhǎng)；改善腸上皮細(xì)

胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低腸道通透性，減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥并改善高動(dòng)力循環(huán)；還可減輕肝細(xì)胞

的炎癥和氧化應(yīng)激，從而增加肝臟的氨清除。(二)藥物治療3.鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用①納洛酮：薈萃分析發(fā)現(xiàn)，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸聯(lián)合納洛酮治療H

E,

血氨、總膽紅素水平低于對(duì)照組，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒時(shí)

間短于對(duì)照組，NCT

、DST明顯改善，無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。②丙泊酚：有研究比較了丙泊酚在40例HE伴狂躁的患者中的療效及不良反應(yīng)，與地西泮相比，丙泊酚更安全、更有效控制HE

伴狂躁癥狀。與咪唑安定相比，丙泊酚組恢復(fù)時(shí)間更短，認(rèn)知功能恢復(fù)更快。③苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥：肝硬化患者焦慮、抑郁、疼痛性疾病的發(fā)生率較高，擾亂睡眠-覺(jué)醒周期，這些患者常有鎮(zhèn)

靜催眠或止痛藥物使用史，可以誘發(fā)HE,亦有加重肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。4.其他治療藥物①

精氨酸：鹽酸精氨酸偏酸性，可用于治療伴堿中毒(血液pH值>7.45)的H

E。在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血?dú)夥治?，警惕過(guò)量引起酸中毒。鹽酸精氨酸在HE

治療中的效果有限，臨床不常規(guī)應(yīng)用。②清除幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)

藥

物：研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染與H

E可能相關(guān)。HE

穩(wěn)定后，擇期進(jìn)行H

p清除，有助于H

E

的治療和預(yù)防。(二)藥物治療■中醫(yī)認(rèn)為HE

主要為熱毒熾盛、熱入心包、痰濁內(nèi)盛、痰迷心竅而發(fā)病，故采用醒腦開(kāi)竅法來(lái)治療HE,多選用安宮牛黃丸、紫雪丹及醒腦靜注射液等成藥或中藥湯劑等予以開(kāi)竅醒腦、化痰清熱解毒?！鲠槍?duì)HE

的氨中毒學(xué)說(shuō)和腸源性內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)，中醫(yī)的“通腑開(kāi)竅”理論亦被廣泛應(yīng)用于HE

的防治，其中

最具代表性的是含大黃煎劑保留灌腸，在通便、促進(jìn)腸道毒性物質(zhì)排出、降低血氨水平、縮短昏迷時(shí)間

等均有一定作用。(三)中醫(yī)藥治療1.

能量攝入及模式：◆每日按體質(zhì)量理想的能量攝入為35～40kcal/kg(1kcal=4.184kJ)。

對(duì)合并腹水、胸腔積液、水腫的患者，可

以估算純體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。2.

蛋白質(zhì)：◆靜脈輸注白蛋白不僅可以改善肝功能，還可改善認(rèn)知功能和社會(huì)心理生活質(zhì)量。

HE患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充遵循以下原則：3~4級(jí)HE

患者應(yīng)禁止從腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可靜脈補(bǔ)充人血白蛋白；MHE、HE1～2級(jí)患者，開(kāi)始數(shù)日應(yīng)調(diào)

節(jié)經(jīng)口攝入蛋白質(zhì)量，控制在20g/d,隨著癥狀的改善，每2～3日可增加10～20g蛋白到1g/kg;植物蛋白優(yōu)于動(dòng)物蛋白；復(fù)發(fā)性HE

患者，鼓勵(lì)少食多餐，蛋白攝入宜個(gè)體化，逐漸增加蛋白量。3.支鏈氨基酸(BCAA):◆

HE3～4級(jí)患者應(yīng)補(bǔ)充富含BCAA

(纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸)的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，可能改善HE。4.其他微量營(yíng)養(yǎng)素：◆HE

所致的精神癥狀可能與缺乏微量元素、水溶性維生素，特別是硫胺素有關(guān)，低鋅可導(dǎo)致氨水平升高、營(yíng)養(yǎng)不良。(四)營(yíng)養(yǎng)支持治療推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平積極尋找及去除HE、MHE的誘因(感染、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等);1A無(wú)明確誘因反復(fù)發(fā)作HE,應(yīng)重視門(mén)靜脈-體循環(huán)異常分流道的篩查。1B乳果糖可改善HE/MHE肝硬化患者的生活質(zhì)量及生存率，劑量15～30ml,2～3次/d,以每日2～3次軟便為宜。1Aα-晶型利福昔明治療失代償期肝硬化有較好的效果，可改善肝硬化HE/MHE患者的生活質(zhì)量及生存率；劑量800~1200mg/d,口服，每日2~3次，療程可達(dá)6個(gè)月。1B門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸可降低HE患者的血氨水平、縮短住院時(shí)間，對(duì)HE具有治療作用。1BBCAA可作為替代治療或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療。2B對(duì)于嚴(yán)重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫(yī)生診療者，向患者家屬告知風(fēng)險(xiǎn)后，可使用苯二氮類鎮(zhèn)靜藥或丙泊酚首先控制癥狀，藥物減量靜脈緩慢注射。1B合并堿中毒的肝硬化HE患者可使用鹽酸精氨酸等藥物治療。2C重視肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的篩查，間隔8～12周營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；合理飲食及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(少食多餐、睡前加餐),有助于提高患

者生活質(zhì)量，避免MHE/HE復(fù)發(fā)。1B2~4級(jí)HE患者應(yīng)避免從腸道補(bǔ)充過(guò)多蛋白質(zhì)，特別是動(dòng)物蛋白，可靜脈補(bǔ)充人血白蛋白；MHE、HE1級(jí)患者，開(kāi)始

數(shù)日應(yīng)減少經(jīng)口攝入蛋白質(zhì)，控制在20g/d,隨著