消毒供應(yīng)中心感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)檢查科室：消毒供應(yīng)中心檢查者：評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分及其理由組織管理（5分）1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，并能切實(shí)得到落實(shí)。2.有健全的科室醫(yī)院感染管理小組，成員相對(duì)固定，并履行職責(zé)。沒建立組織扣5分，差一項(xiàng)扣1分，未履行職責(zé)扣2分。質(zhì)控與培訓(xùn)（101.科室每月培訓(xùn)一次，有記錄。2.本科室醫(yī)務(wù)人員參加院級(jí)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)全年不少于2次。3.及時(shí)填寫醫(yī)院感染管理手冊(cè)及工作手冊(cè)。4.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月自查二次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，有相應(yīng)考核、持續(xù)整改記錄。5.每月召開質(zhì)控會(huì)議一次，研究科室院感存在問題，應(yīng)有分析、措施、評(píng)價(jià)，科室感染管理質(zhì)量逐漸提高，并有記錄。1.院科兩級(jí)培訓(xùn)：科室培訓(xùn)缺一次1分，院級(jí)培訓(xùn)缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個(gè)點(diǎn)扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓(xùn)內(nèi)容院級(jí)抽問不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫(yī)院感染管理手冊(cè)及工作手冊(cè)填寫不及時(shí)一項(xiàng)扣1分。3.每月未按要求開展自查扣3分，自查上交不及時(shí)扣1分。4.質(zhì)控缺一次扣2分，存在的問題整改措施不詳實(shí)、不具體，根據(jù)情況扣1-2分。質(zhì)控會(huì)議記錄缺一次扣1分。消毒溶液（3分）1.知曉含氯消毒劑的配制方法，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時(shí)監(jiān)測(cè)濃度，有記錄。2.75%酒精加蓋，開啟的瓶裝酒精有效期30天。一項(xiàng)不符合扣1分，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試不達(dá)標(biāo)扣3分嚴(yán)格分區(qū)及環(huán)境管理（10分）1.布局合理，符合物品處理流程，嚴(yán)格區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)、生活區(qū)，各區(qū)域標(biāo)識(shí)醒目。2.工作流程的路線采用單向流程，物流由污到潔，不交叉，不逆行。3.工作人員著裝整潔，符合各區(qū)工作要求。4.工作區(qū)不得擺放生活用品。5.各工作間物品擺放規(guī)范整齊，定位放置，標(biāo)識(shí)清6.潔、污車輛分裝；用后清潔、消毒、分區(qū)放置。7.每日空氣消毒，并登記。8.按要求做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。1.分區(qū)劃分不合理扣3分。2.人流、物流交叉逆行一次扣1分。3.各區(qū)域工作人員著裝不規(guī)范一項(xiàng)扣4.生活用品與工作用品未分開放置扣1分/次，工作區(qū)域物品擺放不整齊，扣1分/次。5.潔污車輛未分開使用扣3分/次，使用后未清潔、消毒、分區(qū)放置扣1分/6.空氣消毒缺記錄扣1分/次。7.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)漏做扣5分/次。設(shè)備管理1.超聲清洗機(jī)、水處理設(shè)備、清洗消毒機(jī)、滅菌器運(yùn)行正常。2.定期對(duì)設(shè)備儀器檢查維護(hù)，性能進(jìn)行監(jiān)測(cè)；記錄及時(shí)。3.貴重儀器（高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器）有操作程序，人員使用有記錄。1.清洗設(shè)備出現(xiàn)故障未及時(shí)通知維修扣3分/次。2.儀器設(shè)備維護(hù)、使用記錄漏登扣1分/次。器械清洗消毒規(guī)范（10分）1.外來醫(yī)療器械及植入物管理規(guī)范：雙方交接清楚，清洗、包裝、滅菌規(guī)范，效果監(jiān)測(cè)合格。2.物品清洗符合物品清洗操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，器械清洗方法規(guī)范（步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗），有銹跡應(yīng)除銹，刷洗在水面下進(jìn)行，可拆卸部分應(yīng)拆開清洗，管腔器械用清洗刷和壓力水槍沖洗。3.器械消毒方法規(guī)范。4器械干燥方法規(guī)范（干燥設(shè)備、低纖維絮擦布）1.外來器械及植入物無監(jiān)管流程扣5分，無交接記錄扣2分/次，漏登扣1分/次。2.器械清洗、消毒、干燥、方法不符要求扣1分/項(xiàng)。檢查包裝滅菌區(qū)工作規(guī)范（10分）1.器械質(zhì)量檢查規(guī)范(功能與性能)：定期與日常檢查有記錄；器械光亮實(shí)用，無污跡、銹跡、血跡、水珠。2.物品包裝符合包裝操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括方法、容器、大小、重量、標(biāo)識(shí)等；包裝材料符合標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)識(shí)清楚，包裝完整，閉合性完好，并建立追溯機(jī)制。3.器械與敷料分室包裝。4.滅菌物品各類監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)：生物監(jiān)測(cè)（每周一次）、化學(xué)監(jiān)測(cè)（每包）、B-D監(jiān)測(cè)（每天）。1.器械清洗質(zhì)量合格，科室有自查記錄，缺自查記錄扣1分/次，院感科抽查待打包器械清洗質(zhì)量不合格扣5分/件。2.評(píng)價(jià)要點(diǎn)2：一項(xiàng)不符合扣2分，扣完為止。3.器械與敷料未分開包裝扣2分/次。人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分及其理由耗材管理1.醫(yī)用清洗劑、醫(yī)用潤(rùn)滑油、消毒劑符合相關(guān)規(guī)定.2.包裝材料符合要求一項(xiàng)不符合扣2分無菌物品管理（10分)1.無菌物品存放區(qū)溫濕度適宜（溫度低于24℃、相對(duì)濕度低于70換氣次數(shù)4-10次/h。2.滅菌后物品應(yīng)分類分架存放在無菌物品存放區(qū)。3.接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。4.滅菌物品按滅菌日期依次排列放置，無菌包干燥、無濕包、無破損、無過期，包外有物品名稱、滅菌日期、有效期或失效期、責(zé)任人、核對(duì)者、化學(xué)指示膠帶?；瘜W(xué)指示膠帶變色合格。5.滅菌物品發(fā)放符合物品發(fā)放原則，無發(fā)放差錯(cuò)，并建立追溯機(jī)制。6.每月統(tǒng)計(jì)濕包發(fā)生數(shù)，并進(jìn)行原因分析。7.物品存放架或柜應(yīng)距地面高度20-25cm，離墻5-10cm，距天花板50cm。1.無菌物品存放區(qū)溫濕度不達(dá)標(biāo)扣2分/次。2.滅菌物品各類監(jiān)測(cè)漏做扣5分/次。3.滅菌物品包管理一項(xiàng)不符要求扣2分，扣完為止。4.滅菌物品發(fā)放無追溯記錄扣1分/次。5.每月未對(duì)濕包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析扣2分。6.無菌物品存放不規(guī)范扣3分/次。軟式內(nèi)鏡清洗、消毒（20分）1.軟式內(nèi)鏡清洗符合清洗消毒操作規(guī)程，每清洗一條內(nèi)鏡后更換清洗液，清洗刷一用一消毒（刷要見頭）；消毒內(nèi)鏡取出前須更換手套；擦拭布一用一更換。2.消毒內(nèi)鏡時(shí)將按鈕、閥門移入消毒槽，全部浸沒于消毒液中。3.清洗消毒軟式內(nèi)鏡符合規(guī)范。需要消毒的內(nèi)鏡采用鄰苯二甲醛進(jìn)行消毒時(shí)，消毒時(shí)間大于5min，采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10min，結(jié)核桿菌、其他分支桿菌等特殊感染患者使用的內(nèi)鏡浸泡不少于45min。清洗消毒用水符合要求。4.干燥時(shí)使用75%乙醇，用壓力氣槍向管道充氣至少30秒；無菌巾每4h更換一次。5.消毒槽在更換消毒劑時(shí)應(yīng)徹底刷洗，有記錄。6.轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)鏡時(shí)使用潔污分區(qū)的轉(zhuǎn)運(yùn)箱。7.消毒劑、酶液使用量與領(lǐng)用量相符合。1.不符合清洗消毒操作規(guī)程，每一項(xiàng)扣2分，清洗液未一鏡一換、清洗刷和擦拭布巾未一用一消毒、清洗器械時(shí)刷未見頭各扣2分/次。2.消毒內(nèi)鏡時(shí)未將鏡按鈕、閥門完全進(jìn)于消毒液中扣2分/條，拿取消毒內(nèi)鏡未更換手套扣1分/條。3.內(nèi)鏡清洗、消毒時(shí)間不夠扣5分/次。4.器械干燥時(shí)未使用酒精，壓力氣槍充氣時(shí)間不夠各扣1分/次。5.消毒槽不清潔扣2分/次。6.轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)鏡時(shí)未分區(qū)使用扣2分/次。7.消毒劑、酶液使用量與領(lǐng)用量不相符合扣2分/次。手衛(wèi)生（5分）1.工作中禁止佩戴手鏈與戒指。2.配備足夠的流動(dòng)水洗手設(shè)施。3.各工作區(qū)域配備速干手消毒劑（開瓶后有效期30天內(nèi)）。4.抗菌洗手液、干手設(shè)施及生活垃圾桶配備齊全。5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生知曉率100%，正確率95%，依從性不低于80%。1.工作中佩戴首飾扣1分。2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，1人次依從性差扣1分，手衛(wèi)生不知曉、不正確1人次扣1分。3.洗手設(shè)施不完善1項(xiàng)扣1分。4.速干手消毒劑過期一瓶扣1分。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（5分）1.科室準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)用品能保障使用。工作人員掌握隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的的主要內(nèi)容。2.著裝符合職業(yè)防護(hù)要求，針對(duì)器械的危險(xiǎn)性，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。3.銳利器械分開清洗；不可用手直接接觸銳利物品。4.物品回收處置符合職業(yè)防護(hù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)。5.掌握職業(yè)暴露上報(bào)流程，發(fā)生職業(yè)暴露上報(bào)率100%。1.科室未提供安全器具扣2分；2.現(xiàn)場(chǎng)查看，醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1分/人次。每發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣2分。3.職業(yè)暴露未上報(bào)扣2分，上報(bào)不及時(shí)扣1分。醫(yī)療廢物管理（5分）1.知曉醫(yī)療廢物分類目錄。2.分類收集、標(biāo)識(shí)清楚，地面無撒落。3.生活垃圾和醫(yī)療廢棄物不得混裝，垃圾桶有蓋。4.醫(yī)療廢物回收登記及時(shí)規(guī)范（日產(chǎn)日清），簽名完整，登記本至少保存3年。5.科室醫(yī)療廢物出科室前必