中國老年患者術(shù)后譫妄防治專家共識(shí)2023

中國老年患者術(shù)后譫妄防治專家共識(shí)2023術(shù)后譫妄(postoperative

delirium,POD

)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性綜合征，是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥

。POD

常導(dǎo)致患者一系列不良臨床結(jié)局甚至死亡，故其防治成為老年患者圍手術(shù)期麻醉管理的重要內(nèi)容。近年來

POD

防治領(lǐng)域取得了一系列重要進(jìn)展，國內(nèi)外也發(fā)表了多部

POD

相關(guān)的指南和專家共識(shí)，但是缺乏專門針對老年患者

POD

的指南以及專家共識(shí)。中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，組織國內(nèi)麻醉學(xué)科專家，制定了《中國老年患者術(shù)后譫妄防治專家共識(shí)》。

本專家共識(shí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)了國內(nèi)外近年來發(fā)表的

POD

領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在制定適用于中國老年人群

POD

的專家共識(shí)，指導(dǎo)臨床圍手術(shù)期管理，改善老年手術(shù)患者預(yù)后。一、POD概述『POD』是一種急性發(fā)作的、暫時(shí)性腦功能異常，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以注意力不集中、意識(shí)水平變化和認(rèn)知功能急性改變?yōu)樘卣?，病程和?yán)重程度常有波動(dòng)，有中間清醒期，可有多種臨床表現(xiàn)。01臨床表現(xiàn)注意力障礙：患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，如注意力難喚起、表情茫然或注意力不能集中。意識(shí)水平紊亂：表現(xiàn)為對周圍環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度下降或出現(xiàn)不同程度的木僵或昏迷。認(rèn)知功能障礙：是POD最常見的表現(xiàn)之一，主要癥狀包括知覺障礙、思維障礙、記憶障礙。睡眠覺醒周期障礙：常表現(xiàn)為白天昏睡、夜間失眠，間斷失眠，甚至完全的睡眠周期顛倒。神經(jīng)運(yùn)動(dòng)異常：警覺、煩躁不安、易激惹或嗜睡、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)明顯減少或兩類行為交替出現(xiàn)。情緒失控：間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動(dòng)、憤怒、欣快等。02臨床分型POD根據(jù)臨床表現(xiàn)大致可分為3種類型，即高活動(dòng)型、低活動(dòng)型及混合型。高活動(dòng)型：約占25%，以躁動(dòng)、攻擊、幻覺和定向障礙為特點(diǎn)，一般易被護(hù)士或家屬關(guān)注。低活動(dòng)型：約占50%，以安靜不動(dòng)、沉默不語、運(yùn)動(dòng)遲緩、嗜睡和互動(dòng)減少為特點(diǎn)，臨床癥狀不典型，常被醫(yī)護(hù)人員忽視。混合型：約占25%，兼具高活動(dòng)型和低活動(dòng)型的部分臨床特點(diǎn)。03簡易譫妄診斷量表意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM)（附表1）:適合非精神專業(yè)的醫(yī)師和護(hù)士使用。CAM評(píng)估分為4個(gè)主要方面：①意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)②注意力不集中；③思維紊亂；④意識(shí)水平改變。同時(shí)具備①和②，以及具備③或④其中一項(xiàng)，即可診斷POD。但該法只用于POD的診斷，不能很好地評(píng)判譫妄的嚴(yán)重程度，且在氣管插管患者和語言障礙患者中應(yīng)用受限。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)（附表2）:常用于ICU患者譫妄篩查評(píng)估，適用于氣管插管患者和語言障礙患者。使用CAMICU時(shí)首先需對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估，推薦使用

Richmond

躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分。若

RASS得分為-4分或-5分，提示患者無意識(shí)，停止評(píng)估；當(dāng)RASS≥-3分，則繼續(xù)CAMICU評(píng)估譫妄狀態(tài)。3分鐘譫妄診斷量表(3D-CAM)（附表3）:參照CAM改良而成，通過對患者詢問問題和觀察患者狀態(tài)給出評(píng)估意見。該量表包含22個(gè)問題條目，操作簡單，耗時(shí)較短。04譫妄程度評(píng)定量表判斷患者POD的嚴(yán)重程度，包括譫妄的強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間。譫妄程度越重，不良臨床結(jié)局越嚴(yán)重。譫妄評(píng)定量表98修訂版(DRSR98)（附表5)經(jīng)信效度檢驗(yàn)，劃界分為15.5分，敏感度為89.3%、特異度為96.8%。記憶譫妄評(píng)定量表（MDAS）（附表6）通過對患者意識(shí)、注意力、言語思維、精神行為及睡眠等方面的觀察來評(píng)估譫妄癥狀的嚴(yán)重程度，一般耗時(shí)5~10min。05高?；颊吆Y查量表存在譫妄風(fēng)險(xiǎn)的老年患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行譫妄篩查；離開PACU前應(yīng)進(jìn)行譫妄篩查，隨后1周內(nèi)或出院前最好每日篩查兩次。推薦常用的譫妄篩查工具：4項(xiàng)譫妄快速診斷方案（4AT)。4AT測試評(píng)估內(nèi)容包括：警覺性、簡化心理測試、注意力、意識(shí)急性改變或波動(dòng)。06其他相關(guān)評(píng)估量表功能、體力、衰弱狀態(tài)評(píng)估：患者的衰弱評(píng)估可以使用衰弱篩查量表。?情緒評(píng)估：老年抑郁癥量表（GDS）（附表14）是專用于老年人群的簡單有效的抑郁癥篩查工具。睡眠評(píng)估：患者的睡眠評(píng)估可以使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表。認(rèn)知功能評(píng)估：簡易認(rèn)知評(píng)估（MiniCog）量表（附表16），耗時(shí)短，受語言、文化程度影響小，易于接受，常用于術(shù)前快速癡呆篩選。07譫妄的鑒別診斷術(shù)后躁動(dòng)：指患者因麻醉未完全清醒，因疼痛、肌松藥殘留或其他不適（如導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管等刺激）而出現(xiàn)的體動(dòng)、言語不配合。出現(xiàn)在麻醉蘇醒期，常持續(xù)數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為急性起病，興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多可緩解。蘇醒期譫妄：麻醉結(jié)束后在手術(shù)間或PACU發(fā)生的譫妄?？赡苁锹樽硭幬餁埩襞c譫妄危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，與術(shù)后躁動(dòng)的區(qū)別主要是其癥狀存在波動(dòng)性。對于蘇醒期譫妄的評(píng)估及診斷工具，推薦使用NuDESC和CAM，然而也有相關(guān)臨床研究采用RASS及CAMICU進(jìn)行診斷。二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備01高危因素患者因素：高齡、長期酗酒、糖尿病是老年患者發(fā)生

POD

的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度與術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。衰弱的老年患者，POD

發(fā)生率明顯增加。與非吸煙者相比，吸煙的老年手術(shù)患者預(yù)后更差、POD發(fā)生率更高。麻醉手術(shù)因素：術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲；多次手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，出血多如開放性手術(shù)（如開胸、開腹手術(shù)）、急診手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)等。麻醉深度過深，術(shù)中持續(xù)低血壓，圍術(shù)期發(fā)生水，電解質(zhì)，酸堿平衡的內(nèi)環(huán)境紊亂等。術(shù)后因素：術(shù)后疼痛，尤其是靜息性疼痛評(píng)分越高，持續(xù)時(shí)間越長，POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，包括呼吸功能不全（低氧血癥、高碳酸血癥）、肝功能不全、腎功能不全、MODS以及感染（包括泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、切口感染、深靜脈導(dǎo)管感染）等。貧血及缺氧，活動(dòng)受限，術(shù)后其他因素：包括低溫、尿潴留、便秘、導(dǎo)管刺激（導(dǎo)尿管、胃管、引流管等）。02術(shù)前準(zhǔn)備譫妄防治教育：譫妄防治相關(guān)教育包括對醫(yī)護(hù)人員的教育和老年患者的入院宣教，建議為醫(yī)護(hù)人員提供POD防治的繼續(xù)教育課程，建議對高危老年患者進(jìn)行POD相關(guān)的入院宣教。推薦強(qiáng)度：A，證據(jù)等級(jí):Ⅲ基于老年綜合評(píng)估的綜合護(hù)理：除了對于?？萍膊〉闹委熤猓中g(shù)前還應(yīng)探討患者的機(jī)體功能、心理和社會(huì)問題，并提前制定個(gè)性化計(jì)劃，以優(yōu)化患者的手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)流程。推薦強(qiáng)度：A，證據(jù)等級(jí):Ⅱ非藥物干預(yù)：包括認(rèn)知重新定向、預(yù)防便秘、充足的氧合、早期活動(dòng)和（或）身體康復(fù)、疼痛管理、藥物回顧分析、營養(yǎng)和液體治療、視力和聽力損傷的適應(yīng)、改善睡眠等，推薦強(qiáng)度：A，證據(jù)等級(jí):Ⅰ03譫妄相關(guān)藥物干預(yù)苯二氮唑類：苯二氮類藥物在圍手術(shù)期抗焦慮、預(yù)防術(shù)中知曉、ICU鎮(zhèn)靜中發(fā)揮著不可替代的作用。以往將苯二氮類藥物列為譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但近些年的研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期苯二氮類藥物的使用并不是導(dǎo)致POD的關(guān)鍵因素。建議譫妄高危老年手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)慎用苯二氮類藥物。如確有臨床需要，可選用小劑量、短效苯二氮類藥物，并加強(qiáng)譫妄監(jiān)測。推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)等級(jí):Ⅱ抗膽堿類藥物：研究已證實(shí)多種抗膽堿能效應(yīng)藥物同時(shí)使用時(shí)，其抗膽堿能的副作用亦隨之增加。累積抗膽堿能藥物暴露量稱為抗膽堿能負(fù)（ACB）。ACB是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與譫妄嚴(yán)重程度及發(fā)生率密切相關(guān)。建議根據(jù)適應(yīng)證慎用，盡量選擇不易通過血腦屏障的抗膽堿能藥（格隆溴銨>阿托品>東莨膽堿>戊乙奎醚），并加強(qiáng)圍手術(shù)期譫妄監(jiān)測。推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)等級(jí):Ⅱ抗精神病類藥物：研究證實(shí)預(yù)防性使用抗精神病藥物不能減少POD的發(fā)生，且存在潛在危害，包括鎮(zhèn)靜、錐體外系癥狀、直立性低血壓和心律失常等。不建議應(yīng)用氟哌啶醇等抗精神病類藥物預(yù)防老年患者POD的發(fā)生。推薦強(qiáng)度：A，證據(jù)等級(jí):Ⅰ胰島素：一項(xiàng)隨機(jī)對照雙盲臨床研究顯示，術(shù)前重復(fù)多次經(jīng)鼻預(yù)防性給予胰島素（20U/次）可降低腹腔鏡胃腸癌根治術(shù)老年患者POD的發(fā)生率；而經(jīng)鼻給予40U和80U胰島素并不會(huì)引起心臟手術(shù)中低血糖的發(fā)生。推薦對于POD高危的老年患者，可嘗試經(jīng)鼻給予胰島素以降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)等級(jí):Ⅲ他汀類：他汀類藥物對于預(yù)防POD發(fā)生的研究仍有爭議，不建議術(shù)前臨時(shí)應(yīng)用他汀類藥物預(yù)防老年患者POD的發(fā)生。但考慮到他汀類藥物的其他適應(yīng)證，如老年患者術(shù)前已服用他汀類藥物，圍手術(shù)期可繼續(xù)服用。推薦強(qiáng)度：A，證據(jù)等級(jí):Ⅰ中醫(yī)藥預(yù)防：中藥（如燈盞花素、棗仁安神膠囊、龍龜安神湯、參麥注射液等），經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS），穴位注射右美托咪定等中醫(yī)手段在一定程度上可以降低風(fēng)險(xiǎn)。有條件的單位可對譫妄高危老年者行中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防POD。推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)等級(jí):Ⅲ三、術(shù)中麻醉管理和監(jiān)測01麻醉方式的選擇行區(qū)域阻滯麻醉的老年患者，術(shù)中宜給予適度鎮(zhèn)靜（淺中度），以降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅱ非心臟胸腹部大手術(shù)老年患者，選擇全身麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯的麻醉方式，有利于降低POD的發(fā)生率。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅱ02麻醉藥及輔助藥的選擇全麻藥物：吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥相比的POD發(fā)生率無顯著差異，沒有足夠的證據(jù)推薦特定的麻醉藥物以及劑量可降低老年患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅰ右美托咪定：一項(xiàng)大型研究表明心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期使用右美托咪定與POD發(fā)生率降低無相關(guān)性。但老年非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期使用右美托咪定可降低POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，避免右美托咪定的心血管不良反應(yīng)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅱ氯胺酮/S氯胺酮：將氯胺酮用于POD的預(yù)防目前仍存在爭議，不推薦單獨(dú)使用氯胺酮用于降低老年患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但復(fù)合右美托咪定使用可能獲益。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：ⅠNSAIDs：建議老年患者圍手術(shù)期使用NSAIDs作為阿片類藥物的輔助鎮(zhèn)痛藥物以降低阿片類藥物用量以及POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅱ糖皮質(zhì)激素：圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素可以降低老年患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級(jí)：Ⅱ03術(shù)中麻醉監(jiān)測麻醉深度監(jiān)測：多項(xiàng)研究結(jié)果提示適宜的麻醉深度（目標(biāo)BIS值設(shè)為50)相較于較深的麻醉深度（BIS值35）對減少POD的發(fā)生有顯著影響，老年患者術(shù)中應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測，維持合適的麻醉深度。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅱ局部腦氧飽和度監(jiān)測（rScO2）：rScO2監(jiān)測可以無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反映大腦氧供需平衡變化，因此推薦用于高危手術(shù)（心臟手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、特殊體位手術(shù)等）以及高?；颊撸ɡ夏?、小兒患者）。建議在老年患者POD高危人群及高危手術(shù)術(shù)中監(jiān)測rScO2，及時(shí)糾正低rScO2，以維持腦氧供和氧耗的平衡。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級(jí)：Ⅱ04血壓調(diào)控策略術(shù)中低血壓可能導(dǎo)致腦血流量減少，避免低血壓可有助于維持老年患者的有效腦灌注，并降低POD以及其他圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)較之術(shù)中低血壓，術(shù)中血壓波動(dòng)幅度大與POD的相關(guān)性更為顯著。因此在術(shù)中應(yīng)維持老年患者循環(huán)平穩(wěn)，避免血壓大幅度波動(dòng)。老年患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中循環(huán)監(jiān)測與管理，合理使用心血管活性藥物，避免麻醉期間血壓過低及血壓波動(dòng)幅度過大。推薦強(qiáng)度：A

證據(jù)等級(jí)：Ⅰ05通氣管理策略肺保護(hù)性通氣策略包括：低吸入氧濃度條件下的小潮氣量、適宜呼氣末正壓以及肺復(fù)張技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。通過減少炎癥因子釋放，對老年患者POD起到一定預(yù)防作用。但結(jié)果有待前瞻性大樣本對照研究進(jìn)一步證實(shí)。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級(jí)：Ⅲ06液體管理策略目標(biāo)導(dǎo)向液體輸注可以維持患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善腦組織灌注。每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、脈搏灌注變異指數(shù)（

PVI）等動(dòng)態(tài)性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查可連續(xù)、瞬時(shí)監(jiān)測機(jī)體容量狀況并指導(dǎo)液體治療。但結(jié)果有待前瞻性大樣本對照研究進(jìn)一步證實(shí)。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級(jí)：Ⅲ07體溫管理策略核心溫度過低（<35.0℃）和核心溫度過高（>40.5℃）均會(huì)導(dǎo)致腦功能障礙、譫妄，甚至昏迷。如沒有較好的保溫措施，大手術(shù)術(shù)中常常會(huì)發(fā)生體溫降低。老年患者大手術(shù)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫，并采取充分的保溫措施。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級(jí)：Ⅱ08血糖管理策略研究表明術(shù)中高血糖（>8.3mmol/L）是老年患者POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與其持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，特別是非糖尿病老年患者術(shù)中出現(xiàn)高血糖是POD的高危人群。糖尿病患者在圍手術(shù)期血糖波動(dòng)可能較大，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中血糖監(jiān)測，避免血糖大幅波動(dòng)。推薦強(qiáng)度：B證據(jù)等級(jí)：Ⅱ四、術(shù)后管理和治療01術(shù)后疼痛的管理疼痛作為POD發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可顯著增加老年患者POD發(fā)生率，積極主動(dòng)控制并減輕老年患者術(shù)后急性疼痛有利于加速其康復(fù)。老年患者術(shù)后推薦使用多模式鎮(zhèn)痛，阿片類藥物、NSAIDs、區(qū)域阻滯等均是多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。但臨床使用時(shí)需全面評(píng)估老年患者心、肺等重要器官代償功能，嚴(yán)格掌握區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛適應(yīng)證。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅱ術(shù)后進(jìn)入ICU治療的老年患者建議采用淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)痛方案；單獨(dú)或聯(lián)合使用右美托咪定，可預(yù)防ICU中老年患者POD的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測心率，警惕心動(dòng)過緩。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：02術(shù)后睡眠干預(yù)住院期間的睡眠障礙會(huì)增加POD的發(fā)生率，改善患者圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量可能會(huì)減少POD的發(fā)生。除使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物緩解手術(shù)后不可避免的疼痛外，還常采用苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物、褪黑素及其受體激動(dòng)劑等藥物治療，同時(shí)輔以心理干預(yù)等方法治療。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅲ研究表明進(jìn)入ICU治療的老年手術(shù)患者采用每日鎮(zhèn)靜中斷與每日自主呼吸試驗(yàn)相結(jié)合的策略，可降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦強(qiáng)度：A證據(jù)等級(jí)：Ⅱ03術(shù)后綜