內(nèi)科學(xué)：循環(huán)系統(tǒng)

內(nèi)科學(xué)：循環(huán)系統(tǒng)冠心病定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病診斷：1.病因診斷：年齡、性別、家族史、個(gè)體類型、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖和運(yùn)動(dòng)量過少。2.病型診斷：原發(fā)性心臟驟停：指由于心電不穩(wěn)定引起的原發(fā)性心臟驟停原發(fā)性心臟驟停多數(shù)為室顫，復(fù)蘇失敗可致猝死。以往的冠心病的診斷可有可無，若發(fā)生猝死時(shí)無目睹者，則診斷是臆測(cè)性的。心絞痛：1.勞力型心絞痛：指由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)的短暫的胸痛發(fā)作，休息或含硝酸甘油可以迅速緩解。勞力型心絞痛又分為3種類型：A.初發(fā)勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程在1個(gè)月以內(nèi)。B.穩(wěn)定勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。C.惡化勞力型心絞痛：指同等程度勞力所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。2.自發(fā)型心絞痛：其特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。與勞力型心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重且不易為硝酸甘油所緩解。無酶的特征性變化。心電圖常出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變自發(fā)型心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞力型心絞痛合并存在。某些自發(fā)型心絞痛患者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性ST段抬高，稱變異性心絞痛。初發(fā)勞力型心絞痛：惡化勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”。心肌梗死：1.急性心肌梗死：其臨床診斷常根據(jù)病史心電圖和血清酶的變化而作出。A.病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒有，可以主要為其他系統(tǒng)的癥狀例如表現(xiàn)為牙痛或右肋下疼痛等。B.心電圖：其肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或Qs波以及持續(xù)1天以上的演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性的變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷另一些病例心電圖學(xué)為不肯定性改變包括：靜止的損傷電流T波對(duì)稱性倒置、單次心電圖記錄中有一病理性Q波、傳導(dǎo)障礙。C.血清酶：肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼后降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間有密切聯(lián)系。心臟特異性同工酶(CPK-MB)的升高亦認(rèn)為是肯定性變化。不肯定性改變?yōu)殚_始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。D.肯定的急性心肌梗死：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和(或)肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死病史可典型或不典型。E.可能的急性心肌梗死：當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過24h以上伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。——在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖的改變，但無新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復(fù)發(fā)或可能有擴(kuò)展。其他的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。2.陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭患者缺血性心臟病的診斷乃屬推測(cè)性。心律失常：可以是缺血性心臟病的唯一癥狀。在這種情況下除非進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷也是推測(cè)性的。冠心病的習(xí)用分型除WHO的冠心病分型外，還有以下幾種習(xí)用分型。隱性冠心病型：系指中年以上患者，無明顯冠心病的癥狀和體征，但具有某些冠心病易患因素，如高脂血癥、高血壓、糖尿病等或冠狀動(dòng)脈造影顯示有50%以上固定性狹窄病變，但運(yùn)動(dòng)無缺血或心絞痛發(fā)作。無癥狀心肌缺血型：平時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖?？捎涗浀矫鞔_的心肌缺血表現(xiàn)，但患者無心絞痛癥狀。缺血性心肌病型：由于長(zhǎng)期慢性心肌缺血所致的心臟擴(kuò)大、心力衰竭，類似于擴(kuò)張性心肌病晚期的表現(xiàn)。診斷此型前需排除以下兩種情況：1.排除其他心肌?。喝缧募〔?、高血壓和瓣膜病等所致的心臟擴(kuò)大和心力衰竭。2.排除因心肌梗死所致的心臟機(jī)械性障礙：如室間隔穿孔、室壁瘤和乳頭肌功能不全造成的心臟。心絞痛的習(xí)用分型：1.穩(wěn)定型心絞痛：或稱穩(wěn)定性勞力型心絞痛，指勞力型心絞痛有固定的誘發(fā)因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解，其病程穩(wěn)定在2個(gè)月以上。2.不穩(wěn)定型心絞痛：指介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的一組心絞痛綜合征，以前常使用過的一些心絞痛術(shù)語，如梗死前心絞痛、惡化型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈功能不全和中間型綜合征等均可歸入此類型中。3.變異性心絞痛：與WHO規(guī)定的診斷變異型心絞痛的標(biāo)準(zhǔn)相同。近年來有學(xué)者提出冠心病的如下分類：穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭、驟死與無痛性心。冠心病臨床表現(xiàn)：無癥狀性冠心?。阂卜Q隱匿性冠心病，包括癥狀不典型、真正無癥狀以及有冠心病史但無癥狀者。人群中，無癥狀性冠心病的發(fā)生率不清。Framingham研究中，約1/4心肌梗死者發(fā)病前無臨床癥狀。雖然這些病人無癥狀但靜息或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)有心肌缺血的心電圖改變，包括ST段壓低、T波低平或倒置等。病理學(xué)檢查心肌無明顯組織形態(tài)學(xué)改變。預(yù)后與癥狀性冠心病患者無明顯區(qū)別，其預(yù)后取決于心肌缺血嚴(yán)重性及左室功能受累程度。心絞痛型冠心?。夯颊吲R床上有心肌缺血引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛病理學(xué)檢查心肌無組織形態(tài)改變。參照世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合臨床特征將心絞痛分為下列幾型。勞累性心絞痛：常在運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌耗氧量時(shí)，發(fā)生心前區(qū)疼痛而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速緩解。①初發(fā)型心絞痛：亦稱新近發(fā)生心絞痛即在最近1個(gè)月內(nèi)初次發(fā)生勞累性心絞痛；也包括有穩(wěn)定型心絞痛者，已數(shù)月不發(fā)作心前區(qū)疼痛現(xiàn)再次發(fā)作時(shí)間未到1個(gè)月。②穩(wěn)定型心絞痛：反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛，且性質(zhì)無明顯變化，歷時(shí)1～3個(gè)月心絞痛的頻率、程度時(shí)限以及誘發(fā)疼痛的勞累程度無明顯變化，且對(duì)硝酸甘油有明顯反應(yīng)。③惡化型心絞痛：亦稱增劇型心絞痛即原為穩(wěn)定型心絞痛在最近3個(gè)月內(nèi)心絞痛程度和發(fā)作頻率增加、疼痛時(shí)間延長(zhǎng)以及誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，常在低心肌耗氧量時(shí)引起心絞痛提示病情進(jìn)行性惡化。自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系，疼痛程度較重和時(shí)間較長(zhǎng)，且不易被舌下含服硝酸甘油所緩解。心電圖常出現(xiàn)一過性ST-T波改變，但不伴血清酶變化。①臥位型心絞痛：常在半夜熟睡時(shí)發(fā)生，可能因做夢(mèng)、夜間血壓波動(dòng)或平臥位使靜脈回流增加，引起心功能不全，致使冠脈灌注不足和心肌耗氧量增加。嚴(yán)重者可發(fā)展為心肌梗死或心性猝死。②變異型心絞痛：通常在晝夜的某一固定時(shí)間自發(fā)性發(fā)作心前區(qū)疼痛，心絞痛程度重，發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及相背導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，常伴嚴(yán)重室性心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯。③中間綜合征：亦稱冠脈功能不全心絞痛狀態(tài)或梗死前心絞痛患者常在休息或睡眠時(shí)自發(fā)性發(fā)作心絞痛，且疼痛嚴(yán)重，歷時(shí)可長(zhǎng)達(dá)30min以上，但無心肌梗死的心電圖和血清酶變化。④梗死后心絞痛：為急性心肌梗死發(fā)生后1～3個(gè)月內(nèi)重新出現(xiàn)的自發(fā)性心絞痛。通常是梗死相關(guān)的冠脈發(fā)生再通(不完全阻塞)或側(cè)支循環(huán)形成，致使“不完全梗阻”尚存活但缺血的心肌導(dǎo)致心絞痛。也可由多支冠脈病變引起梗死后心絞痛。初發(fā)型、惡化型和自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛?；旌闲孕慕g痛：休息和勞累時(shí)均發(fā)生心絞痛，常由于冠脈一處或多處嚴(yán)重狹窄，使冠脈血流突然和短暫減少所致。后者可能是由于一大段心外膜冠脈過度敏感、內(nèi)膜下粥樣硬化斑塊處張力增加、血小板血栓暫時(shí)阻塞血管、血管收縮和阻塞合并存在和小血管處血管張力變化。心肌梗死型冠心?。簽楣谛牟〉膰?yán)重臨床表現(xiàn)類型。其基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持久的心前區(qū)劇烈疼痛伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，可將急性心肌梗死分成穿壁性、Q波心梗和內(nèi)膜下非穿壁性、無Q波心梗。前者表現(xiàn)為異常持久的病理性Q波或QS波以及ST段線性背向上抬高。后者表現(xiàn)為無病理性Q波但有ST段抬高或壓低和T波倒置。有時(shí)心前區(qū)疼痛可很輕微甚至缺如，而以其他癥狀為主要表現(xiàn)如心衰、休克暈厥、心律失常等?！诩毙孕募」Ｋ阑謴?fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)伴有心電圖改變，如伴血清酶再度增高，則可能為急性心肌梗死擴(kuò)展如無新的血清酶變化，其中某些病例可診斷為梗死后綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛。其他方面的診斷方法有助于建立確切診斷。心梗急性期抬高的ST段迅速明顯下降或恢復(fù)期病理性Q波自行消退，提示梗死有關(guān)冠狀動(dòng)脈再通，在心室功能受損較小。相反，急性心肌梗死2周后ST段抬高常示梗死區(qū)室壁活動(dòng)嚴(yán)重異?；蚬Ｋ绤^(qū)膨出室壁瘤形成。心力衰竭和心律失常型冠心病：又稱心肌硬化型冠心病。本型冠心病是由于心肌壞死或長(zhǎng)期供血不足，使纖維組織增生所致。其臨床特點(diǎn)是心臟逐漸增大，發(fā)生心力衰竭和心律失常，通常被稱為缺血性心肌病。必須指出，絕大多數(shù)缺血型心肌病患者有心梗史和心絞痛癥狀，說明這些患者存在嚴(yán)重冠脈病變。僅極少數(shù)患者可無明顯的心絞痛癥狀或心梗史，對(duì)這些患者需冠脈造影確診。猝死型冠心病：指自然發(fā)生、出乎意料的死亡。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病后6h內(nèi)死亡者為猝死多數(shù)作者主張定為1h，但也有人主張發(fā)病后24h內(nèi)死亡者也歸于猝死之列。約半數(shù)以上心性猝死是由于冠心病所致。在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀循環(huán)阻塞導(dǎo)致急性心肌缺血，造成局部心電不穩(wěn)定和一過性嚴(yán)重心律失常(特別是心室顫動(dòng))。由于本型病人經(jīng)及時(shí)搶救可以存活，故世界衛(wèi)生組織認(rèn)為將本型稱為“原發(fā)性心臟驟停冠心病”為妥。猝死型冠心病好發(fā)于冬季，患者年齡一般不大，可在多種場(chǎng)合突然發(fā)病。半數(shù)患者生前無癥狀，大多數(shù)病人發(fā)病前無前驅(qū)癥狀部分病人有心肌梗死的先兆癥狀。急性心肌梗死：定義：是因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，而冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等。診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。對(duì)老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。臨床表現(xiàn)：1.先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。2.癥狀：（1）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。（2）全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。（3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。（4）心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。（5）低血壓和休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。3.體征：（1）心臟體征：心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。（2）血壓：降低，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。（3）其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。（原發(fā)性）高血壓：定義：是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴有或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。多高算高：在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高≥140/90mmHg。發(fā)病機(jī)制：1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)。2.腎性水鈉潴留。3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常。5.胰島素抵抗。降壓治療原則：原則是改善生活行為、降壓藥治療對(duì)象為高血壓2級(jí)或以上患者、血壓控制目標(biāo)值為小于140/90mmHg、多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制。藥物治療：1.降壓藥物種類：有五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑。2.降壓藥物作用特點(diǎn)：a).利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類，降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。b).β受體阻滯劑：降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種β受體阻滯劑各有差異。c).鈣通道阻滯劑：起效迅速、降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，劑量和療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。d).血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓起效緩慢，在3~4周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。e).血管緊張素II受體阻滯劑：降壓作用主要是通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留。3.降壓治療方案：大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI、和ARB，治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。高血壓分級(jí)分期：高血壓類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級(jí)（輕度）140~15990~992級(jí)（中度）160~179100~1093級(jí)（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90心力衰竭：定義：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及射血能力受損而引起的一組綜合征。臨床表現(xiàn)：慢性心力衰竭：（一）左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低表現(xiàn)為主。1.癥狀：a).程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫。b).咳嗽、咳痰、咯血。c).乏力、疲倦、頭暈、心慌。d).少尿及腎功能損害癥狀。2.體征：a).肺部細(xì)濕羅音。b).心臟體征：心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。（二）右心衰竭：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。1.癥狀：a).消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。b).勞力性呼吸困難。2.體征：a).水腫。b).頸靜脈征：搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張。c).肝臟腫大。d).心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。（三）全心衰竭：肺淤血癥狀往往不很嚴(yán)重。急性心力衰竭：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30~40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺血而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時(shí)兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音而構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。胸部X線片顯示：早期間質(zhì)水腫時(shí)上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴(yán)重肺水腫時(shí)，為彌漫滿肺的大片陰影。診斷及鑒別診斷：慢性心力衰竭：是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀、體征是診斷心衰的重要依據(jù)。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。心力衰竭要與以下疾病相鑒別：1.支氣管哮喘