醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理制度

醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定

第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安

全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染

病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等

有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)門診（不

含急診、發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診）質(zhì)量管理。

第三條門診指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者

有效掛號憑證提供疾病咨詢、預防、診斷、治療、護理、康

復等醫(yī)療服務(wù)的行為。

第四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格依法執(zhí)業(yè)，在本機構(gòu)執(zhí)業(yè)

范圍內(nèi)提供相關(guān)門診服務(wù)。

第五條門診質(zhì)量管理是指按照門診質(zhì)量形成的規(guī)

律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對門診

服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)門診質(zhì)量持

續(xù)改進的過程。

第六條門診面量管理是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的重要

組成部分，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將門診質(zhì)量管理納入醫(yī)

療質(zhì)量管理委員會工作體系，明確負責門診日常管理工作的

部門，建立門診質(zhì)量管理制度，按照院、科兩級責任制不斷

完善門診質(zhì)量管理體系，加強日常監(jiān)督檢查，定期收集、分

析、反饋門診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動門診質(zhì)量持續(xù)改進。

第七條門診質(zhì)量管理制度是指由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國

家有關(guān)法律法規(guī)和管理要求制定的、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

在門診診療活動中應(yīng)當嚴格遵守的制度。主要包括醫(yī)務(wù)人員

出診管理制度、號源管理制度、預檢分診制度、門診醫(yī)療文

書管理制度、多學科（MDT）門診制度、特需門診制度、門診

轉(zhuǎn)診制度、門診手術(shù)管理制度、以及門診突發(fā)事件應(yīng)急處理

制度等。

第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)務(wù)人員出診管理，依照

門診患者病種分類和特點，合理安排各專業(yè)不同年資醫(yī)師出

診；并針對地域、季節(jié)特點，結(jié)合號源使用情況，動態(tài)調(diào)整

出診單元數(shù)以及單元接診人次，合理配置門診人力資源。

第九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當實施患者實名就醫(yī)。在注冊、

掛號、診療等各環(huán)節(jié)實行患者唯一身份標識管理。

第十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)就診量變化動態(tài)調(diào)整各

掛號途徑號源投放量，加強退號與爽約管理，建立退號候補

機制，提升號源使用效率。加強預約掛號管理，提供網(wǎng)絡(luò)、

自助機、診間、人工窗口等多種預約掛號方式。

第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極推行分時段預約診療,

提高患者到院30分鐘內(nèi)就診率，引導患者有序就診，減少院

內(nèi)等候時間，減少人員聚集。

第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實門診首診負責制

度，在本次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師

應(yīng)當對患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉(zhuǎn)科等負責。

第十三條門診診療過程和處置措施應(yīng)當遵循診療

規(guī)范、臨床指南等，診斷、預防和治療措施應(yīng)當遵循安全、

規(guī)范、有效、經(jīng)濟的原則。

第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極推行多學科（MDT）門診,

MDT門診由相對固定的專家團隊在固定的時叵、地點出診。

MDT門診診療記錄內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、就診科別、參加

人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢

查、輔助檢驗檢查結(jié)果、MDT門診團隊綜合診治意見和參加

討論的全體醫(yī)師簽名等。

第十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強門診疑難病例管理，建

立門診疑難病例會診制度，提供門診疑難病例會診服務(wù)，保

障患者得到及時診治。

第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確掛號有效時間，建立患

者因檢驗、檢查結(jié)果回報繼續(xù)就診的保障機制，合理安排患

者復診的次序。

第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提高醫(yī)技科室工作效率，縮

短檢驗、內(nèi)鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預約等候時間，鼓

勵提供門診檢查集中預約、自助預約、診間預約等多種形式

的預約服務(wù)，有條件的可以提供一站式檢查預約服務(wù)。

第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強門診病歷等醫(yī)療文

書管理，將門診病歷與患者唯一身份標識關(guān)聯(lián)，開展門診病

歷點評及質(zhì)量控制工作，保障門診病歷內(nèi)容客觀、真實、準

確、及時、完整、規(guī)范。門診診斷應(yīng)當區(qū)分主要診斷及其他

診斷。

第二十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當推動門診電子病歷使用。

使用門診電子病歷的，應(yīng)當采用衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的疾

病診斷、手術(shù)操作編碼庫，按照《電子病歷應(yīng)月管理規(guī)范（試

行）》有關(guān)規(guī)定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門診

電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續(xù)并可追溯。

第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強門診傳染病預檢、分

診、消毒、隔離以及職業(yè)防護工作，落實手衛(wèi)生、環(huán)境清潔

消毒等標準預防措施。內(nèi)鏡中心（室）、血液透析中心（室）、

門診手術(shù)室、口腔科等醫(yī)院感染高風險部門應(yīng)當制定并落實

醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制相關(guān)制度。

第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強門診就醫(yī)秩序管理，

按照國家有關(guān)規(guī)定配備適當?shù)陌踩Ｐl(wèi)力量，保障患者和出

診醫(yī)務(wù)人員的安全。同時，提高醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件

報告率，減少和避免診療過程中患者和醫(yī)務(wù)人員的意外傷害。

第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強門診突發(fā)事件管理，

建立應(yīng)急預案，按標準配備搶救設(shè)備和藥品，定期組織培訓、

演練，加強巡視，及時、妥善處理門診突發(fā)事件。

第二十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息

公開管理辦法》的規(guī)定，堅持合法合規(guī)、真實準確、便民實

用、及時主動的原則，公開門診醫(yī)療服務(wù)項目、流程、常用

藥品和主要醫(yī)用耗材的價格等相關(guān)信息；加強網(wǎng)站、小程序、

公眾號等維護，確保發(fā)布信息及時準確。

第二十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在門診開展文字、音頻、

視頻等多種形式的健康宣教，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可開展專門

健康宣教課程，傳遞科學、準確、實用的醫(yī)療健康信息。

第三十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當營造安全、舒適、溫馨、清

潔的就診環(huán)境。門診布局科學、合理，設(shè)施、設(shè)備安全，建

設(shè)無障礙設(shè)施，就診標識清晰、警示醒目。

第三H"一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照不少于日均門診量

0.2%的比例配備門診導醫(yī)人數(shù)或智能引導設(shè)備數(shù)量，并為行

動不便的患者提供就醫(yī)輔助服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在門診提供

社工以及志愿者服務(wù)。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立滿意度調(diào)查、分析、

反饋、改進機制，定期開展門診患者滿意度調(diào)查，改善患者

就醫(yī)體驗。

第三十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強門診投訴管理，公開

投訴和醫(yī)療糾紛處理途徑，做好投訴的接待、分析、反饋和

持續(xù)