孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇

孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇心臟驟停的復(fù)蘇常溫下，心跳停止了：3秒—感頭暈10秒—意識喪失、突然倒地30秒—“阿斯綜合征”發(fā)作40秒—出現(xiàn)抽搐，并瞳孔散大60秒—呼吸停止，大小便失禁3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘—“腦死亡”在4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者,一半有存活希望超過4-6分鐘開始復(fù)蘇僅10%可救治超過6分鐘僅4%可救治10分鐘以上則存活的希望極低時間就是生命目

錄一、妊娠期生理變化二、基礎(chǔ)生命支持（BLS）三、子宮搬離手法四、高級心血管生命支持（ACLS）五、圍死亡期剖宮產(chǎn)（PMCD）六、復(fù)蘇后的護(hù)理七、妊娠期心肺復(fù)蘇的要點(diǎn)

一、妊娠期的生理改變?nèi)焉锲谑歉哐?，低阻力的狀態(tài)母體血壓的任何下降都會影響到子宮的灌注心輸出量的20%-30%供應(yīng)子宮血漿容量增加40%-50%，所以失血量1200-1500ml，才會表現(xiàn)出低血容量的體征，對于失血性休克的孕婦，容量復(fù)蘇很重要，即使搶救成功，其胎兒結(jié)局不良占80%由于子宮增大、乳房肥大，施加外力難于擠壓胸廓心臟驟停的原因產(chǎn)科原因非產(chǎn)科原因羊水栓塞麻醉并發(fā)癥子癇主動脈夾層HELLP綜合征出血（非子宮源性）硫酸鎂中毒心臟疾?。毙怨诿}綜合征，心肌梗塞）子癇前期腦血管意外子宮收縮乏力彌散性血管內(nèi)凝血圍術(shù)期心肌病敗血癥血栓二、基礎(chǔ)生命支持（BLS）啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（RRT）循環(huán)（Circulation）進(jìn)行胸外按壓，頻率至少100次/分氣道（Airway）開放氣道呼吸（Breathing）每6-8秒一次通氣盡早開始正壓通氣除顫（Defibrillation）評估室顫(VF)或伴無脈搏室性心動過速(VT)成人心臟驟停流程圖無反應(yīng)無呼吸或無正常呼吸子宮在臍或臍以上啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊BLS反應(yīng)：至少3名額外人員+相應(yīng)急救車ACLS：啟動孕婦心肺復(fù)蘇搶救團(tuán)隊第二位應(yīng)答者：立即取AED并除顫檢查脈搏在10秒以內(nèi)確定脈搏確定有脈搏無脈搏或不確定使用面罩：每5-6秒1次呼吸每2分鐘再次檢查脈搏記錄時間開始高質(zhì)量的胸外按壓除顫實施正確的氣道管理持續(xù)保持使子宮移位給1次電除顫立即再行CPR

2分鐘立即再行CPR

2分鐘如未復(fù)律每2分鐘檢查心律如為無脈性電活動液體復(fù)蘇可除顫性非可除顫性院內(nèi)心跳驟停孕婦基礎(chǔ)生命支持流程三、子宮搬離手法子宮向左推移（LUD）孕20周后發(fā)生下腔靜脈受妊娠子宮的壓迫，阻礙靜脈回流，致每搏量和心排血量降低?？梢詼p輕低血壓患者下腔靜脈的壓力，緩解患者的低血壓，并能提高心肺復(fù)蘇的效果。傾斜度25-30度最理想。拉比推好子宮移位的仰臥位確保胸外按壓的方向直指脊柱仰臥位時胸外按壓的力量要強(qiáng)80%（與左側(cè)臥位時胸外按壓相比）通過手法使子宮移位可以增加25%的心輸出量四、高級心血管生命支持（ACLS）循環(huán)-Circulation建立膈上靜脈通道檢查心律類型并監(jiān)護(hù)使用合適的藥物氣道-Airway早期建立高級氣道（插管）確定放置位置及設(shè)備安全呼吸-Breathing確認(rèn)供氧充足鑒別診斷-DifferentialDiagnosis查究可逆轉(zhuǎn)的病因并處理院內(nèi)心跳驟停孕婦高級生命支持流程17孕婦心臟驟停院內(nèi)ACLS流程圖

五、圍死亡期剖宮產(chǎn)（PMCD）

（perimortermcesareandelivery）

復(fù)蘇為目的的剖宮產(chǎn)，實施PMCD的時間越快越好《2015年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南更新解讀---特殊病理生理條件下的心肺復(fù)蘇》國外有報道，在妊娠>30周時，孕婦心臟驟停5分鐘之后分娩，嬰兒仍然能夠存活。Katz等總結(jié)了1984年至2004年文獻(xiàn)報道的38例PMCS，13例孕產(chǎn)婦最終存活；所有孕產(chǎn)婦均末因PMCS導(dǎo)致循環(huán)惡化，12例行PMCS后自主循環(huán)恢復(fù)，血流動力學(xué)得到改善。四分鐘規(guī)則非孕期成人要復(fù)蘇成功，心跳呼吸停止時間不得超過5分鐘，孕婦對無呼吸心跳的耐受時間僅4分鐘，而母親無呼吸及心跳時,胎兒有不到2分鐘的氧儲備4分鐘未能恢復(fù)母親的自然循環(huán)，考慮圍死亡期剖宮產(chǎn)減輕對主動脈及下腔靜脈的壓迫—改善有效循環(huán)兩條生命（23-24周以上）圍死亡期剖宮產(chǎn)的指征有掌握這項技術(shù)的人員在場實施手術(shù)的設(shè)備可獲得母體經(jīng)過4分鐘復(fù)蘇仍無反應(yīng)知道孕周>20周或子宮明顯增大有術(shù)后照顧母嬰的設(shè)施圍死亡期剖宮產(chǎn)包

產(chǎn)科配備

刀柄，10號刀片

膀胱拉鉤

繃帶剪

開腹紗布中號腹腔拉鉤Kocher血管鉗

止血鉗

持針器

鑷子

0號腸線

1號Vicryl線

消毒手套

兒科配備

嬰兒毛毯

自動充氣式氣囊:嬰兒或兒童型

面罩:新生兒型,嬰兒型球形吸痰器

DeLee吸引器

臍帶夾

如果器械無法取得,即刻的物品包括一把手術(shù)刀用來切開以便分娩,一條毛毯用以包裹新生兒胎兒的評估對于心臟驟停的孕產(chǎn)婦，對于胎兒的評估是沒有必要的，同時進(jìn)行容易耽擱對母體的心肺復(fù)蘇。如果母體的循環(huán)穩(wěn)定，胎兒的循環(huán)也會慢慢穩(wěn)定下來。如果之前進(jìn)行了胎兒監(jiān)護(hù)，應(yīng)及時除去監(jiān)護(hù)，有利于及時進(jìn)行圍死亡期剖宮產(chǎn)（perimortemcesareandelivery，PMCD）。新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胎兒取出時，和新生兒復(fù)蘇小組人員及早、有效溝通，以便新生兒小組能夠充分準(zhǔn)備以及銜接工作。對于多胎妊娠建議能夠給每一個新生兒配備一個新生兒復(fù)蘇小組。六、心肺復(fù)蘇后的護(hù)理如果孕產(chǎn)婦需要繼續(xù)妊娠，在不干預(yù)持續(xù)的管理（如氣道管理、保持靜脈通路開放和各種生命體征檢測）情況下，盡量進(jìn)行左側(cè)臥位心臟驟停復(fù)蘇后仍昏迷的孕婦進(jìn)行目標(biāo)體溫管理（亞低溫治療）在不進(jìn)行手術(shù)情況下，最好轉(zhuǎn)送到ICU進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，同時與原發(fā)病進(jìn)行多學(xué)科的治療，找出心臟驟停的誘因，去除誘因在對孕婦的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行干預(yù)應(yīng)用藥物時，評估藥物對胎兒風(fēng)險時應(yīng)始終把孕產(chǎn)婦的健康放在首位考慮同時持續(xù)對胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)不良跡象，應(yīng)該重新評估孕產(chǎn)婦和胎兒，當(dāng)不良跡象持續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)考慮進(jìn)行胎兒分娩。成人心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后治療流程圖復(fù)蘇后母體并發(fā)癥容易發(fā)生肋骨骨折容易發(fā)生其他醫(yī)源性損傷肝臟撕裂傷氣胸在子癇前期和血小板減少的病人關(guān)注內(nèi)出血肝臟血腫七、妊娠期心肺復(fù)蘇的要點(diǎn)啟動心臟驟停搶救團(tuán)隊準(zhǔn)備好可能需要的緊急剖宮產(chǎn)指定一人記錄并每分鐘告知已花費(fèi)時間仰臥位行胸外按壓更為有效現(xiàn)在推薦子宮側(cè)方移位手法開始胸外按壓在胸骨中點(diǎn)稍偏上用力、快壓使血循環(huán)和氧供更好使用100%的純氧-盡早建立高級氣道取掉胎兒和子宮監(jiān)護(hù)線（在需要除顫的時候）使用經(jīng)典的ACLS的藥物和劑量如經(jīng)復(fù)蘇4分鐘未恢復(fù)自主循環(huán)，準(zhǔn)備在5分鐘剖宮產(chǎn)分娩孕婦心肺復(fù)蘇—三個團(tuán)隊T1

CPR團(tuán)隊T2

PMCS團(tuán)隊

T3

NRP團(tuán)隊氣道維持*產(chǎn)科醫(yī)師*新生兒科醫(yī)師*胸外按壓*緊急時急診醫(yī)師新生兒科護(hù)士子宮移位*手術(shù)助手胸外按壓的人員兩分鐘輪換器械護(hù)士

知識加油站

心肺復(fù)蘇的有效指征是什么？自主呼吸及意識恢復(fù)大動脈搏動恢復(fù)瞳孔由擴(kuò)大到縮小口唇甲床恢復(fù)紅潤收縮壓達(dá)60mmHg以上

1、按壓中斷不應(yīng)超過10秒。2、按壓位置：兩乳頭連線中點(diǎn)為按壓部位，定位后進(jìn)行按壓。3、按壓方法：雙手掌跟重疊，十指相扣，手指翹起不接觸胸壁，掌跟緊貼患者皮膚。4、按壓力量適度：肘部關(guān)節(jié)伸直，用身體重力垂直下壓使胸骨下陷≥5cm5、按壓頻率：≥100次/分，按壓與放松時間比例為1:1，胸廓充分回彈。6、按壓與呼吸比例為30:2.周而復(fù)始5個循環(huán)。7、觀察胸廓起伏情況，做到有效給氧。8、成人使用1-2L的簡易呼吸器，1L簡易呼吸器擠壓呼吸囊的1/2-2/3，2L簡易呼吸器擠壓呼吸囊的1/3。9、人工通氣時，通氣頻率10-12次/分，每次給氣時間不少于1秒，避免過度通氣。10、禁忌癥：嚴(yán)重胸廓畸形，廣泛性的肋骨骨折，血?dú)庑?，心包填塞，心臟外傷等?？焖儆洃洠篋R’SABCD參考文獻(xiàn)：[1]任洪梁,席宏杰.2015年美國心臟病協(xié)會《妊娠期心臟驟停與復(fù)蘇指南》解讀[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2017,44(03):347-349.[2]何亞榮,鄭玥,周法庭,等.2020年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南解讀——成人基礎(chǔ)/高級生命支持[J].華西醫(yī)學(xué),2020,35(11):1311-1323.[3]2020年美國心