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文檔簡介
糖尿病性胃輕癱糖尿病性胃輕癱(diabeticgastroparesis,DGP)
——糖尿病常見的消化道慢性并發(fā)癥,指胃動(dòng)力障礙、排空延遲,但不伴有機(jī)械性梗阻的一組綜合征。定義1937年Ferroir觀察到糖尿病(DM)患者X線檢查顯示胃動(dòng)力減弱,而胰島素可減輕胃動(dòng)力障礙。
1945年Rundles首先報(bào)道了胃排空延遲與DM有關(guān),自主神經(jīng)病變是DM胃動(dòng)力障礙的原因。1958年Kassander提出“糖尿病性胃輕癱(gastroparesisdiabeticorum)”一詞,指出DM患者胃排空延遲并不少見,多見于無癥狀者,且對(duì)血糖控制有不利影響。之后有關(guān)這方面的報(bào)道不斷增多,胃動(dòng)力障礙是近年來研究DM胃輕癱的一個(gè)熱點(diǎn)。歷史溯源國外文獻(xiàn)報(bào)道30%~50%的1型和2型糖尿病門診患者出現(xiàn)胃排空延遲,[1,2]在一家三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診病例中,近三分之一胃輕癱病例是糖尿病所致。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病住院患者的胃排空延遲發(fā)生率為50%,其中伴有胃腸道癥狀和心血管自主神經(jīng)病變的糖尿病患者的胃輕癱發(fā)病率分別高達(dá)69.9%和80%。臨床流行病學(xué)[1]HorowilM,DonovanD,JonesKL,etaL.Gastricemptyingindiabetes:clinicalsignificanceandtreatment[J].DiabetMed,2002,19(3):177-194.[2]ParkmanHP,HaslerWL,F(xiàn)isherRS.AmericangastroenterologicalAssoci-ationmedicalpositionstatement:diagnosisandtreatment0fgastroparesis[J].GastroenteroIogy,2004,127(5):1589一1591.發(fā)病機(jī)制發(fā)生機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23血清胃腸激素異常Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)減少45心理障礙神經(jīng)細(xì)胞變性,對(duì)動(dòng)力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變,使胃的基本電節(jié)律傳播減慢,胃底緊張性收縮減弱自主神經(jīng)病變胃蠕動(dòng)和分泌功能下降導(dǎo)致胃排空延遲
高血糖癥胃排空延遲抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和胃竇部動(dòng)力抑制迷走神經(jīng)的傳出功能引起自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低,幽門收縮其他因素Cajal細(xì)胞數(shù)目減少,致胃電節(jié)律紊亂,MMC周期紊亂或消失,心理因素:焦慮、抑郁和神經(jīng)質(zhì)高胃泌素血癥,胃動(dòng)素受體異常①糖尿病病史②存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀③內(nèi)窺鏡和鋇劑檢查排除機(jī)械性梗阻,并行血液生化、自身免疫抗體等檢查,排除代謝異常,同時(shí)還應(yīng)排除導(dǎo)致胃排空延遲藥物的使用。④同位素標(biāo)記試驗(yàn)、胃排空試驗(yàn)、實(shí)時(shí)B超、胃壓測(cè)定術(shù)、胃電圖(EGG)描記技術(shù)提示胃排空延遲。診斷病程發(fā)展
早期
中期
糖尿病早期僅血糖升高,表現(xiàn)為易餓、多食,此時(shí)胃排空正?;蚣铀?,尤其是近端胃排空加速
后期糖尿病后期胃腸癥狀加重,甚至惡心、嘔吐、不能進(jìn)食,體質(zhì)量下降,出現(xiàn)營養(yǎng)不良。糖尿病后期由于自主神經(jīng)或ENS發(fā)生不可逆病變,平滑肌受損,造成胃運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙
隨著病程延長逐漸出現(xiàn)上腹脹、早飽等消化不良癥狀,自主神經(jīng)功能異常,尤以副交感神經(jīng)功能障礙較為明顯,近端胃感覺閾值下降,胃排空延遲早期患者:合理使用降血糖藥或胰島素,采用非藥物方法(調(diào)節(jié)膳食成分)干預(yù)以減緩胃排空:增加可溶性膳食纖維、果膠,甚至用脂肪或蛋白質(zhì)在餐前行前負(fù)荷,可明顯促進(jìn)胰島素分泌,減緩胃排空。治療中期患者
在控制血糖基礎(chǔ)上,不宜攝入過多膳食纖維,以免進(jìn)一步加重消化道癥狀??杉佑么賱?dòng)力藥以促進(jìn)胃排空,并營養(yǎng)神經(jīng)治療。治療促胃動(dòng)力藥5-羥色胺(5-HT4)受體激動(dòng)劑西沙必利、莫沙必利多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利ghrelin受體激動(dòng)劑TZP-101胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑紅霉素,阿奇霉素晚期患者
當(dāng)病情發(fā)展至后期,尤其是惡心、嘔吐、不能進(jìn)食者,口服藥物往往難以奏效,在強(qiáng)調(diào)低纖維飲食,此時(shí)需采取特殊的治療方案。①GES:是近年治療DGP的新手段。將2個(gè)電極置入胃體大彎側(cè)起搏點(diǎn)處的漿膜下,與置于皮下的脈沖發(fā)生器連接,用高頻、低能量電脈沖刺激,可加速胃排空,減輕惡心、嘔吐癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,對(duì)于藥物治療無效的胃輕癱患者是安全、有效的治療方法。②內(nèi)鏡下幽門注射肉毒桿菌毒素:通過胃鏡在糖尿病胃輕癱患者的幽門括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素,可以降低幽門阻力,增加胃排空速度,
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