糖尿病性胃輕癱

糖尿病性胃輕癱糖尿病性胃輕癱(diabeticgastroparesis，DGP)

——糖尿病常見的消化道慢性并發(fā)癥，指胃動(dòng)力障礙、排空延遲，但不伴有機(jī)械性梗阻的一組綜合征。定義1937年Ferroir觀察到糖尿病(DM)患者X線檢查顯示胃動(dòng)力減弱，而胰島素可減輕胃動(dòng)力障礙。

1945年Rundles首先報(bào)道了胃排空延遲與DM有關(guān)，自主神經(jīng)病變是DM胃動(dòng)力障礙的原因。1958年Kassander提出“糖尿病性胃輕癱(gastroparesisdiabeticorum)”一詞，指出DM患者胃排空延遲并不少見，多見于無癥狀者，且對(duì)血糖控制有不利影響。之后有關(guān)這方面的報(bào)道不斷增多，胃動(dòng)力障礙是近年來研究DM胃輕癱的一個(gè)熱點(diǎn)。歷史溯源國外文獻(xiàn)報(bào)道30％～50％的1型和2型糖尿病門診患者出現(xiàn)胃排空延遲，[1,2]在一家三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診病例中，近三分之一胃輕癱病例是糖尿病所致。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病住院患者的胃排空延遲發(fā)生率為50％，其中伴有胃腸道癥狀和心血管自主神經(jīng)病變的糖尿病患者的胃輕癱發(fā)病率分別高達(dá)69.9％和80％。臨床流行病學(xué)[1]HorowilM，DonovanD，JonesKL，etaL.Gastricemptyingindiabetes：clinicalsignificanceandtreatment[J]．DiabetMed,2002,19(3)：177-194．[2]ParkmanHP，HaslerWL，F(xiàn)isherRS．AmericangastroenterologicalAssoci-ationmedicalpositionstatement：diagnosisandtreatment0fgastroparesis[J]．GastroenteroIogy，2004，127(5)：1589一1591．發(fā)病機(jī)制發(fā)生機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23血清胃腸激素異常Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）減少45心理障礙神經(jīng)細(xì)胞變性，對(duì)動(dòng)力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃的基本電節(jié)律傳播減慢，胃底緊張性收縮減弱自主神經(jīng)病變胃蠕動(dòng)和分泌功能下降導(dǎo)致胃排空延遲

高血糖癥胃排空延遲抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和胃竇部動(dòng)力抑制迷走神經(jīng)的傳出功能引起自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮其他因素Cajal細(xì)胞數(shù)目減少，致胃電節(jié)律紊亂，MMC周期紊亂或消失，心理因素：焦慮、抑郁和神經(jīng)質(zhì)高胃泌素血癥，胃動(dòng)素受體異常①糖尿病病史②存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀③內(nèi)窺鏡和鋇劑檢查排除機(jī)械性梗阻，并行血液生化、自身免疫抗體等檢查，排除代謝異常，同時(shí)還應(yīng)排除導(dǎo)致胃排空延遲藥物的使用。④同位素標(biāo)記試驗(yàn)、胃排空試驗(yàn)、實(shí)時(shí)B超、胃壓測(cè)定術(shù)、胃電圖(EGG)描記技術(shù)提示胃排空延遲。診斷病程發(fā)展

早期

中期

糖尿病早期僅血糖升高，表現(xiàn)為易餓、多食，此時(shí)胃排空正?；蚣铀?，尤其是近端胃排空加速

后期糖尿病后期胃腸癥狀加重，甚至惡心、嘔吐、不能進(jìn)食，體質(zhì)量下降，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。糖尿病后期由于自主神經(jīng)或ENS發(fā)生不可逆病變，平滑肌受損，造成胃運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙

隨著病程延長逐漸出現(xiàn)上腹脹、早飽等消化不良癥狀，自主神經(jīng)功能異常，尤以副交感神經(jīng)功能障礙較為明顯，近端胃感覺閾值下降，胃排空延遲早期患者：合理使用降血糖藥或胰島素，采用非藥物方法（調(diào)節(jié)膳食成分）干預(yù)以減緩胃排空：增加可溶性膳食纖維、果膠，甚至用脂肪或蛋白質(zhì)在餐前行前負(fù)荷，可明顯促進(jìn)胰島素分泌，減緩胃排空。治療中期患者

在控制血糖基礎(chǔ)上，不宜攝入過多膳食纖維，以免進(jìn)一步加重消化道癥狀?？杉佑么賱?dòng)力藥以促進(jìn)胃排空，并營養(yǎng)神經(jīng)治療。治療促胃動(dòng)力藥5-羥色胺（5-HT4）受體激動(dòng)劑西沙必利、莫沙必利多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利ghrelin受體激動(dòng)劑TZP-101胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑紅霉素，阿奇霉素晚期患者

當(dāng)病情發(fā)展至后期，尤其是惡心、嘔吐、不能進(jìn)食者，口服藥物往往難以奏效，在強(qiáng)調(diào)低纖維飲食，此時(shí)需采取特殊的治療方案。①GES：是近年治療DGP的新手段。將2個(gè)電極置入胃體大彎側(cè)起搏點(diǎn)處的漿膜下，與置于皮下的脈沖發(fā)生器連接，用高頻、低能量電脈沖刺激，可加速胃排空，減輕惡心、嘔吐癥狀，提高患者的生活質(zhì)量,對(duì)于藥物治療無效的胃輕癱患者是安全、有效的治療方法。②內(nèi)鏡下幽門注射肉毒桿菌毒素：通過胃鏡在糖尿病胃輕癱患者的幽門括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素，可以降低幽門阻力，增加胃排空速度，