黑斑息肉綜合癥鑒賞

黑斑息肉綜合癥[鑒賞]應(yīng)該是Peutz-Jeghers綜合征Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers’ssyndrome，下簡(jiǎn)稱為PJS)又稱家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，簡(jiǎn)稱黑斑息肉綜合征。本征有3大特征:?黏膜、皮膚特定部位色素斑;?胃腸道多發(fā)性息肉;?遺傳性。以往認(rèn)為本病罕見(jiàn)，近年來(lái)臨床報(bào)道病例較多。本病可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于兒童和青少年，男女發(fā)病率大致相同。1896年Hutchinson首先報(bào)道了1對(duì)孿生女孩的上唇有黑色素斑點(diǎn)，1919年其同事Weber報(bào)道了兩姊妹中的1個(gè)在20歲時(shí)死于腸套疊。1921年P(guān)eutz報(bào)道了一家三代人中曾有7人患小腸息肉病，口唇和頰黏膜有黑色素斑點(diǎn)。描述了本病的家族遺傳性。1949年Jeghers會(huì)同Mckusick和Katz等收集了世界文獻(xiàn)22例，并報(bào)告了自己的10例，強(qiáng)調(diào)了本病的家族遺傳性及皮膚、黏膜色素斑的特點(diǎn)，引起了廣泛注意。1954年Bruwer等首次使用Peutz-Jeghers綜合征這一名稱。Vilchis等報(bào)道，此綜合征全世界每年平均有10例。但1977年Mcallister等收集歐美文獻(xiàn)共320例，1987年后藤明彥收集Japanese文獻(xiàn)共355例，孟榮貴等收集1985-1989年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)44篇共173例，說(shuō)明PJS在我國(guó)并不少見(jiàn)。一(病因PJS屬于家族遺傳性疾病，其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，由單一多效基因所傳遞?；颊叩娜旧w分純合子和雜合子2種，由于基因的突變，二者都能發(fā)病。純合子的出現(xiàn)率很低，而往往易致死胎或夭亡。在臨床上所見(jiàn)的患者中以雜合子居多。在雙親中的一方正常，另一方為雜合子，其子女中約有1,2可能發(fā)病?；颊叩慕】底优绻皇墙H婚配，不會(huì)有致病基因傳給后代而發(fā)病。郭敏等報(bào)道了3個(gè)家族8例患者中，一家為父女遺傳;一家為母子遺傳;另一例共生4子，第3、4子則患本病，其長(zhǎng)子僅唇部、口腔黏膜有黑色素斑，并無(wú)胃腸道多發(fā)性息肉，可稱為不完全的顯性遺傳。PJS患者約有50,無(wú)明顯家族史，可能是由于新的基因突變所造成的，但其后代仍有發(fā)病的可能。目前還不能通過(guò)遺傳標(biāo)志預(yù)測(cè)本病患者子女中誰(shuí)可能發(fā)病，這有待進(jìn)一步研究。二(病理PJS患者的主要病理改變?yōu)轲つ?、皮膚色素斑和胃腸道息肉。黏膜、皮膚色素斑為真皮基底內(nèi)黑色素細(xì)胞數(shù)量增加，黑色素沉著所形成。本征的息肉為錯(cuò)構(gòu)瘤性，非腫瘤性息肉。息肉的表面是正常腸或胃上皮細(xì)胞所構(gòu)成的腺管。螘國(guó)錚通過(guò)對(duì)6例PJS患者病理檢查認(rèn)為，本征息肉的最大特征是間質(zhì)內(nèi)有平滑肌束，呈樹枝狀分布，穿插至腺體間，腺體可錯(cuò)位于腸壁肌層及漿膜內(nèi)，腺上皮杯狀細(xì)胞往往增多，分泌亢進(jìn)，腺體增多可呈增生腺體或簇狀，也可呈乳頭狀生長(zhǎng)。在該組6例中，有4例伴存腺瘤樣結(jié)構(gòu)，大多數(shù)腺瘤樣結(jié)構(gòu)與息肉同存一體，有的位于息肉頂部或體部，個(gè)別腺瘤單獨(dú)存在。關(guān)于本征的癌變問(wèn)題，文獻(xiàn)討論頗多。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為錯(cuò)構(gòu)瘤癌變機(jī)會(huì)少，即便有惡變，也須嚴(yán)格區(qū)分是息肉惡變還是合并與息肉無(wú)關(guān)的腸管原發(fā)性癌癥。有人發(fā)現(xiàn)癌變多發(fā)生于有錯(cuò)構(gòu)瘤及腺瘤同時(shí)存在的病例，因此認(rèn)為癌變很可能是由腺瘤演變而來(lái)，不一定來(lái)自本征的息肉。有些在癌性潰瘍的邊緣也密布著息肉，但究竟是伴發(fā)還是癌變尚難定論。一般認(rèn)為本征息肉即使發(fā)生癌變，其惡性程度也較低，病變局限，轉(zhuǎn)移也不多見(jiàn)。關(guān)于癌變多發(fā)部位，學(xué)者們的報(bào)道不一致。小西等綜合***及歐美文獻(xiàn)提出本征息肉惡變的部位主要在大腸、十二指腸、空腸和胃。有的則認(rèn)為在胃及小腸。Dozois等收集321例，其中有11例惡變，占3.4,;宇都宮等報(bào)告為8.6,;劉汝報(bào)告為3.6,。須田等對(duì)409例本征的胃腸道息肉進(jìn)行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)直徑在1.Ocm以下者惡變中為0;1.0,3.0cm者為1.6,;3.Ocm以上者為15,。息肉越大，其惡變率越高。在螘國(guó)錚報(bào)告的6例PJS患者中，有2例伴發(fā)腸癌，從形態(tài)學(xué)觀察，2例均呈隆起型高分化腺癌，其中1例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例侵及腸壁全層。三(臨床表現(xiàn)本征臨床表現(xiàn)不一，個(gè)體差異很大。病情輕者可無(wú)自覺(jué)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液便、便血、便秘、嘔血等消化道癥狀。除以上癥狀外，本征尚有色素沉著、胃腸道息肉2大特征性表現(xiàn)。1、色素沉著:?部位:色素斑主要發(fā)生于面部、口唇周圍、頰黏膜、指和趾，以及手掌、足底部皮膚等處;?色澤:多數(shù)患者發(fā)生在上下唇和頰黏膜的色素斑為黑色，其余部位多為棕色或黑褐色;?出現(xiàn)時(shí)間:可出現(xiàn)于任何年齡，斑點(diǎn)多在嬰幼兒時(shí)發(fā)生，至青春期明顯，部分患者在30歲后可逐漸減退或消失;?與息肉關(guān)系:絕大多數(shù)病例為兩者同時(shí)存在，約5,的患者僅有胃腸道多發(fā)性息肉或色素沉著。兩者在出現(xiàn)順序上，臨床多為先有色素斑點(diǎn)，然后才發(fā)生息肉，但色素斑的數(shù)目和深淺與息肉的數(shù)目無(wú)相關(guān)性;?色素斑的特征:其外形為圓形、橢圓形、梭形等多種形態(tài)，一般界限清楚，以口唇及頰黏膜最明顯，下唇尤為突出。色素斑常緊密相連，不高出于皮膚及黏膜表面。2(胃腸道息肉:常呈多發(fā)性，息肉可發(fā)生在整個(gè)胃腸道，以小腸多見(jiàn)，在胃、大腸、闌尾腔也有生長(zhǎng)。這些息肉大小不定，小者僅為針頭般大小的隆起，大者直徑可達(dá)10.0cm，多為0.2,0.5cm，表面光滑，質(zhì)硬，蒂的長(zhǎng)短、粗細(xì)不—，也可無(wú)蒂。較大息肉可呈菜花樣。此外，胃腸道息肉所引起的長(zhǎng)期腹瀉和便血可導(dǎo)致貧血;當(dāng)息肉發(fā)展成大型息肉時(shí)，可發(fā)生腸梗阻;也可因息肉過(guò)多或息肉牽拉引起腸套餐，有時(shí)還可并發(fā)直腸脫垂。腸套疊大多數(shù)可自行復(fù)位，如不能及時(shí)復(fù)位，延誤較久可引起腸壞死。四(檢查1(視診:應(yīng)檢查口唇、口腔黏膜、手掌、足底、指和趾、肛門周圍等部位，觀察有無(wú)色素斑。2(直腸指診:在手指可觸及的直腸范圍內(nèi)檢查無(wú)息肉。3(X線檢查:因?yàn)楸菊鞯南⑷饪缮⒃诘胤植颊麄€(gè)消化道，所以，對(duì)發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有色素斑的可疑患者，必須做胃腸鋇餐造影和鋇劑灌腸雙重對(duì)比造影，以了解是否有息肉存在。但應(yīng)說(shuō)明，如未發(fā)現(xiàn)息肉并不能排除本征的存在，其理由是:?息肉的出現(xiàn)多晚于色素斑點(diǎn);?—些較小的息肉或基底寬且低平的息肉不易直接觀察到。所以還須應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查加以證實(shí)。4(內(nèi)窺鏡檢查:包括胃鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)息肉和可疑組織應(yīng)取活組織檢查。5(超聲波檢查:懷疑并發(fā)腸套疊和腸梗阻者可做腹部超聲波檢查。6(組織學(xué)檢查:本征所發(fā)生的腸息肉在鏡下多數(shù)顯示為正常細(xì)胞的排列畸形或錯(cuò)構(gòu)瘤的結(jié)構(gòu)。黏膜肌有帶有上皮成分的樹枝樣畸形，在息肉內(nèi)有平滑肌纖維，上皮細(xì)胞雖然有異常排列，但亦為分化正常的杯狀細(xì)胞而無(wú)增生。五(診斷如發(fā)現(xiàn)口唇、口腔黏膜等部位的色素斑，結(jié)合X線及內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)有消化道息肉存在并經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為錯(cuò)構(gòu)瘤，即可確診。然而，近年來(lái)因不典型患者報(bào)道有所增加，故在直腸中發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉或絨毛狀息肉亦不能排除本征。大多數(shù)患者都有家族史，但必須強(qiáng)調(diào)指出，并不是所有患者都有家族史，故有人將具有色素斑、胃腸道多發(fā)性息肉及家族遺傳這3大特征者稱為完全性PJS;僅有黑斑及家族史或僅有黑斑及息肉而無(wú)家族史者稱為不完全性PJS。本征須和其他胃腸道息肉病相鑒別。六(治療本征的治療，主要是對(duì)胃腸道息肉及其并發(fā)癥的治療。若患者感到黑斑有礙美容，且要求治療時(shí)，也可對(duì)黑斑治療。1(胃腸道息肉的治療:?對(duì)息肉較小無(wú)癥狀者，以內(nèi)科保守治療為主，并定期隨訪，每隔1,2年做纖維結(jié)腸鏡檢查1次，但應(yīng)告知患者，胃腸息肉隨時(shí)有并發(fā)出血、腸套疊及腸梗阻的可能，一旦發(fā)作，應(yīng)及時(shí)診治;?有蒂息肉在1.Ocm左右者，可經(jīng)內(nèi)窺鏡行電凝切除，1次可摘除多個(gè)息肉;?息肉較大(2.0cm以上)且有癥狀者應(yīng)盡早手術(shù)，可行腸切開(kāi)單純息肉摘除術(shù)，以免發(fā)生腸套疊、腸梗阻;?并發(fā)腸套疊、腸梗阻者，應(yīng)行急診手術(shù)，具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)情況而定;?結(jié)腸、直腸內(nèi)息肉較大且密集叢生無(wú)法逐個(gè)摘除者，可行全結(jié)腸切除術(shù)，保留部分直腸，行回腸直腸吻合，保存良好的肛門功能。直腸殘留息肉，可經(jīng)內(nèi)窺鏡做電凝或冷凍切除。華積德報(bào)告治療17例，認(rèn)為一旦確診，應(yīng)根據(jù)病情緩急和息肉大小及位置，可手術(shù)治療以除去病因。他們認(rèn)為本征的手術(shù)適應(yīng)癥是:?并發(fā)腸套疊者;?癌變或梗阻者;?有腹痛、貧血者;?息肉大于2.Ocm者;?位于胃、十二指腸、結(jié)腸、直腸等易發(fā)生癌變的部位者。孟榮貴等認(rèn)為本征的治療主要是摘除息肉，以防止腹痛、腹瀉、出血和腸套疊的發(fā)生。他們常采用以下3種方法清除腸道息肉。(1)擇期剖腹術(shù)加小腸切開(kāi)，纖維結(jié)腸鏡經(jīng)小腸切口插入用PSD(電療套扎術(shù))清除息肉。腸道準(zhǔn)備同一般大腸手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備法。內(nèi)窺鏡可用CF—IBW或(OES)CF—P101型鏡，全鏡可浸泡于1:1000的洗必泰溶液中消毒30min。不是防水鏡子，只浸泡鏡身，操作部及導(dǎo)光束段用酒精擦拭即可。手術(shù)方法如下:患者麻醉后仰臥位。進(jìn)入腹腔后探查，在小腸最大的息肉處(最好在小腸的中段)切開(kāi)，切除息肉后，腸壁切口不縫合，在切口邊緣用4號(hào)絲線做荷包縫合后牽出腹壁切口外，在切口周圍加蓋無(wú)菌治療巾防止污染。內(nèi)窺鏡醫(yī)師及插鏡者將內(nèi)窺鏡從小腸切口插入后，適當(dāng)收緊荷包縫合線，打結(jié)。由1名操作者固定保護(hù)切口處腸管。內(nèi)窺鏡先向小腸近端插入，動(dòng)作要輕柔，邊進(jìn)鏡邊仔細(xì)觀察，邊抽吸腸內(nèi)容物，一直插到十二指腸降部，然后退鏡。息肉蒂<1.0,1.5cm時(shí)，當(dāng)即用PSD或微波通過(guò)內(nèi)窺鏡摘除。大腸息肉不經(jīng)內(nèi)窺鏡摘除時(shí)，用4號(hào)絲線在腸壁縫1針作標(biāo)記，待鏡退出后再行息肉摘除。然后將內(nèi)窺鏡轉(zhuǎn)向小腸切口的遠(yuǎn)端。鏡向遠(yuǎn)端插入前在距回盲瓣10.0cm的回腸上夾1把腸鉗，防止氣體進(jìn)入結(jié)腸，尋找和處理息肉的方法同近端小腸息肉處理法。(2)剖腹術(shù)結(jié)合纖維結(jié)腸鏡清除回腸及結(jié)腸息肉。腸道及內(nèi)窺鏡準(zhǔn)備同前。曾用此法摘除1例回腸末端直徑約1.0cm大的息肉6枚，結(jié)腸息肉9枚。手術(shù)方法如下:患者麻醉成功后取截石位，內(nèi)窺鏡從肛門插入。該法的優(yōu)點(diǎn)是，進(jìn)鏡速度較快，不污染手術(shù)野，對(duì)回腸息肉的清除較徹底、安全。缺點(diǎn)是內(nèi)窺鏡進(jìn)入空腸較困難，故空腸息肉不宜用此法。(3)經(jīng)纖維結(jié)腸鏡圈套摘除大腸息肉。此法勿須在術(shù)中進(jìn)行，是對(duì)大腸息肉治療的一大改進(jìn)。但應(yīng)注意摘除息肉前應(yīng)抽換腸腔內(nèi)氣體3,4次，吸盡糞水。有蒂大息肉行分葉切除，注意每次圈套不宜超過(guò)2.0cm，以防圈套絲陷入切割的組織內(nèi)進(jìn)退不能。無(wú)蒂息肉>2.0cm者多主張手術(shù)切除。門診患者經(jīng)纖維結(jié)腸鏡摘除息肉后留觀3,7天。一般認(rèn)為，1次圈套摘除息肉不應(yīng)超過(guò)8枚，但對(duì)于無(wú)高血壓、心血管疾病的中青年患者，可以適當(dāng)增加摘除息肉的枚數(shù)。2(黑斑的治療:對(duì)皮膚、黏