醫(yī)學(xué)教程 常見“肩痛”的診斷、鑒別診斷以及治療課件

疼痛科常見“肩痛”的診斷、鑒別診斷以及治療.1.長期以來的固定診斷治療模式10/30/20242.疑惑之處女，46歲，外傷2月后，右肩關(guān)節(jié)后伸疼痛伴活動輕度受限，查體：結(jié)節(jié)間溝、喙突壓痛（+），行局部消炎鎮(zhèn)痛液注射，半小時后自述完全無效？小部分患者行肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)前疼痛劇烈、活動受限明顯，但臂叢+全麻之后發(fā)現(xiàn)不存在粘連查閱英文文獻：periarthritisofshoulder,adhensivecapsulitis,adhensiveshoulderpain……Rotatorcuffinjury，subacromial

impingementsyndrome……10/30/20243.是不是所有的“肩痛”都叫“肩周炎”？“肩周炎”到底指哪些疾病或癥狀？“肩周炎”的治療都有哪些？各自的適應(yīng)征是什么？10/30/20244.10/30/20245.肩帶（shouldergirdle）/肩關(guān)節(jié)的解剖：關(guān)節(jié)10/30/20246.盂肱關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)）10/30/20247.肩帶的解剖：韌帶10/30/20248.前關(guān)節(jié)囊：盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶后關(guān)節(jié)囊：較薄肌肉組織加強上關(guān)節(jié)囊：肩袖二頭肌長頭腱喙肱韌帶下關(guān)節(jié)囊：盂肱下韌帶前束后束肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)活動度強于穩(wěn)定度

肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊很薄

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定靠關(guān)節(jié)及其相關(guān)的肌肉、韌帶來維持在平臺上放一個小球，小球很容易滾動—正常人的肩關(guān)節(jié)從骨性結(jié)構(gòu)上是非常不穩(wěn)定的。10/30/20249.10/30/202410.肩帶的解剖：肌肉群10/30/202411.肌內(nèi)群三角肌大圓肌10/30/202412.肌內(nèi)群：肩袖岡上肌肩胛下肌岡下肌小圓肌Rotatorcuff10/30/202413.岡上肌10/30/202414.岡下肌10/30/202415.小圓肌10/30/202416.肩胛下肌10/30/202417.10/30/202418.肌外群斜方肌大小菱形肌肩胛提肌前鋸肌胸小肌10/30/202419.肌外群背闊肌胸大肌10/30/202420.肩關(guān)節(jié)的解剖：滑囊肩峰下滑囊&三角肌下滑囊肩胛下滑囊10/30/202421.滑囊部位與關(guān)節(jié)交通肩胛下肩胛下肌腱與關(guān)節(jié)囊之間是肩胛岡下關(guān)節(jié)囊與岡下肌腱之間有時三角肌下三角肌與肩袖之間否肩峰下肩峰和肩袖之間（通常與三角肌下滑囊相連）否肩峰上肩峰上方否喙突下喙突和肩胛下肌之間（可與肩峰下滑囊相連）否喙鎖間喙突和喙鎖韌帶的斜方韌帶束之間否喙肱肌肩胛下肌和喙肱肌之間否背闊肌大圓肌和背闊肌之間否大圓肌大圓肌和肱骨附著處之間否胸大肌胸大肌和肱骨附著處之間否10/30/202422.肩峰三角肌下滑囊10/30/202423.神經(jīng)肩胛上神經(jīng)在肩胛上切跡處以及腋神經(jīng)在四邊孔處易發(fā)生卡壓10/30/202424.血管腋動脈以胸小肌為界，將腋動脈分為三段:（1）第一段：胸上動脈胸肩峰動脈（2）第二段：胸外側(cè)動脈（3）第三段：肩胛下動脈（胸背動脈和旋肩胛動脈），旋肱前動脈，旋肱后動脈

鎖骨下動脈（1）肩胛上動脈（甲狀頸干一支）（2）肩胛背動脈10/30/202425.肩關(guān)節(jié)的運動盂肱關(guān)節(jié)的運動：前屈-后伸、外展-內(nèi)收、外旋-內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)的活動范圍：包括盂肱關(guān)節(jié)的運動，同時還伴有肩胛骨、鎖骨的配合運動10/30/202426.盂肱關(guān)節(jié)的運動運動10/30/202427.肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）檢查

疼痛科關(guān)于肩關(guān)節(jié)活動范圍的描述？外展-上舉、觸肩、搭肩試驗

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）70°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°10/30/202428.主動活動度前屈-上舉后伸10/30/202429.肩關(guān)節(jié)外展伴有肩胛骨旋轉(zhuǎn)外展-上舉30.主動活動度外旋（中立位）內(nèi)旋（中立位）水平后伸水平前屈31.活動度檢查被動活動主動運動與被動活動最大角度的差距是鑒別肩袖撕裂和肩周炎的重要體征被動外展位外旋檢查32.肩關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查X線：肩部疾病的基礎(chǔ)性評價手段前后正位：“一般”前后正位、“真實”前后正位岡上肌腱出口位（Y型位）腋軸位MRCT10/30/202433.前后正位：最基礎(chǔ)的方位10/30/202434.10/30/202435.10/30/202436.10/30/202437.常見的x線平片可以診斷的疾病骨折、脫位鈣化性肌腱炎骨關(guān)節(jié)病骨腫瘤肩峰的評價：肩峰形態(tài)的評價、肩峰前下緣骨刺的評價以及肩峰下間隙的評價肩關(guān)節(jié)造影10/30/202438.10/30/202439.10/30/202440.10/30/202441.10/30/202442.10/30/202443.10/30/202444.肩峰與肱骨頭間距：7-14mm，<7mm為狹窄，<5mm提示有廣泛的肩袖損傷。意義：肩袖損傷中肱骨頭上移及肱骨大結(jié)節(jié)畸形其陽性率為78%，特異性98%。

4-6mm10/30/202445.7ml10/30/202446.10/30/202447.10/30/202448.前、后盂唇肩胛下肌和岡下肌肩周病變評價肩峰形態(tài)岡上肌10/30/202449.軸位：顯示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂冠狀位：顯示肩袖撕裂、盂唇撕裂矢狀位：顯示肩袖撕裂、盂唇撕裂10/30/202450.肩袖損傷分級MRI表現(xiàn)0級正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號1級T1WI或PDWI上見有線形的或散在性的信號增高但形態(tài)正常2級T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細或不規(guī)則3級T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續(xù)性中斷10/30/202451.岡上肌損傷斷裂，連續(xù)性中斷損傷，變細，部分撕裂10/30/202452.岡上肌損傷肌腱內(nèi)局部信號增高，肌腱形態(tài)不規(guī)則，滑膜囊積液，肱骨大結(jié)節(jié)局部信號增高。10/30/202453.肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎肱二頭腱在肩關(guān)節(jié)活動時，反復(fù)在肱骨結(jié)節(jié)間溝摩擦而引起的退行性改變，腱鞘充血、水腫、粘連、纖維化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑動功能發(fā)生障礙，以肱骨結(jié)節(jié)間溝疼痛、壓痛和肩關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)的炎癥性疾病。10/30/202454.鈣化性肌腱炎10/30/202455.盂唇病變纖維性盂唇在T1及T2WI均為三角形低信號。最佳位置－軸位、冠狀位。盂唇前上部血供較少，易發(fā)生變性。10/30/202456.SLAP損傷SLAP損傷:是指上盂唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。10/30/202457.Bankart損傷Bankart損傷：是前下盂唇在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。10/30/202458.粘連性關(guān)節(jié)囊炎肩關(guān)節(jié)囊下部炎性改變，導(dǎo)致活動范圍受限，“冷凍肩”?？蔀樘匕l(fā)性或繼發(fā)于創(chuàng)傷。關(guān)節(jié)囊下部增厚，出現(xiàn)纖維化和炎性細胞（T2WI關(guān)節(jié)囊模糊、水腫）。增厚明顯部位：喙肱韌帶、肩袖間隙及腋隱窩等處的滑囊。10/30/202459.粘連性關(guān)節(jié)囊炎10/30/202460.10/30/202461.10/30/202462.10/30/202463.10/30/202464.10/30/202465.10/30/202466.疼痛科醫(yī)生需要做出的診斷&鑒別診斷？10/30/202467.排除其他疾病炎癥：類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風神經(jīng)性疼痛：周圍神經(jīng)性疾病：頸椎病、椎間盤突出、骨折脫位、髓外占位病變壓迫、胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)性疾?。杭顾鑳?nèi)腫瘤、脊髓空洞癥等血管病變：動脈血栓、血管痙攣、動脈硬化、動脈瘤、動靜脈瘺、靜脈炎等放射痛：心絞痛、膽絞痛、橫膈病變、內(nèi)臟破裂等腫瘤：Pancoast瘤壓迫臂叢鑒別肩周炎/凍結(jié)肩、肩袖損傷/撕裂、肩周炎/凍結(jié)肩合并肩袖損傷10/30/202468.“肩周炎”的定義狹義：凍結(jié)肩、adhensivecapsulitis（AC）、frozenshoulder廣義：肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛診斷緩慢起病肩關(guān)節(jié)三角肌止點周圍的疼痛，夜間痛肩關(guān)節(jié)向各個方向主動、被動活動均受限X-線檢查陰性除外其他原因，如類風濕性關(guān)節(jié)炎10/30/202469.“凍結(jié)肩”診斷的幾點說明緩慢起病肩關(guān)節(jié)三角肌止點周圍的疼痛，夜間痛肩關(guān)節(jié)向各個方向主動、被動活動均受限X-線檢查陰性除外其他原因，如類風濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作---no三角肌止點周圍明顯壓痛---no某一方向完全正常，診斷？重要的：外旋：體側(cè)外旋和外展外旋、內(nèi)旋MR：可發(fā)現(xiàn)水腫、粘連，也可陰性血沉快---no動作突然啟動時疼痛明顯10/30/202470.肩周炎的MR表現(xiàn)排除肩袖撕裂MR可正?？赡艿谋憩F(xiàn)關(guān)節(jié)囊水腫增厚：腋窩>3mm(腋囊、腋隱窩)喙肱三角處纖維化喙肱韌帶增厚10/30/202471.凍結(jié)肩的發(fā)病機制及組織病理發(fā)病機制至今尚未完全明確，有3種假說：炎癥進程、纖維化進程、炎癥反應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)性關(guān)節(jié)囊纖維化病變部位：腋囊（腋窩、腋隱窩）、喙肱韌帶、肩袖間隙、肩胛下滑囊10/30/202472.臨床特點疼痛，尤其夜間痛部位：三角肌止點區(qū)、整個肩周區(qū)域、后側(cè)動作：背手、后伸、外旋，突然程度：性質(zhì)：刀割樣ROM下降：各個方向被動運動下降外展外旋受限>體側(cè)外旋受限(中立位外旋)、內(nèi)旋受限10/30/202473.活動度檢查被動活動主動運動與被動活動最大角度的差距是鑒別肩袖撕裂和肩周炎的重要體征被動外展位外旋檢查中立位外旋/體側(cè)外旋74.治療保守治療，對癥治療，物理治療，功能鍛煉，等待自愈----36個月關(guān)節(jié)松解：麻醉下手法治療（manipulationunderanesthesia，MUA）肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)開放性盂肱關(guān)節(jié)囊松解術(shù)1.同樣手法松解，外科與疼痛科的看法不同，做法也不同2.手法松解前是否進行肩關(guān)節(jié)腔消炎鎮(zhèn)痛液注射？75.肩關(guān)節(jié)手法松解的要點仰臥位固定肩胛骨，外展外旋狀態(tài)下做上舉，達對側(cè)耳廓側(cè)位下后伸內(nèi)旋內(nèi)收，至對側(cè)肩胛下角肩關(guān)節(jié)手法松解手術(shù)演示76.肩袖損傷肩袖損傷最初由Codman在1911年報道，1931年Codman和Akerson提出肩袖是肩部疼痛及功能障礙的重要原因之一，其在肩關(guān)節(jié)病變中約占17%～41%，且發(fā)病率隨年齡增加而增高。而1972年Neer等提出肩峰撞擊癥的概念，詳細闡述了與肩袖損傷之間的關(guān)系。肩袖損傷是肩部的常見疾患，與年齡增長有因果關(guān)系，不少終身無癥狀，Depalma等人通過尸檢發(fā)現(xiàn)，50—60歲死亡中30%的人肩袖損傷，70歲以上死亡者可達90%—100%，這其中40%以上的患者在死時無肩痛。10/30/202477.臨床表現(xiàn)患者在有或無外傷原因出現(xiàn)肩痛，疼痛分布在肩前方及三角肌區(qū)，以夜間痛明顯。損傷較大時病人不能外展上臂，而以聳肩替代，此乃因肩袖組織不能穩(wěn)定肱骨頭。有部分病人不能主動上舉或因疼痛上舉后不能維持住上肢10/30/202478.肩袖損傷90%發(fā)生在岡上肌腱，原因：1）肩峰下撞擊綜合征是最為常見的誘因。2）急性和慢性損傷-運動和過度應(yīng)用。3）在肩袖危險區(qū)因缺血引起的原發(fā)性退行性改變也是肩袖損傷的原因之一。危險區(qū)（肩袖的少血管區(qū)）-信號增高：距離大結(jié)節(jié)附著點1cm處的岡上肌肌腱信號有增高（為中等信號）。這一部位對應(yīng)于岡上肌肌腱的危險區(qū)（肩袖的少血管區(qū)）。10/30/202479.10/30/202480.肩袖損傷的問診和查體疼痛疼痛弧86.6%，某個動作引起疼痛肩上部活動疼：間斷/持續(xù)，休息或夜間痛活動受限：主動運動外展、外旋受限明顯，被動運動受限不明顯彈響，甚至絞索查體：ROM檢查、肩袖抗阻檢查、肩峰下間隙檢查10/30/202481.肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）檢查

疼痛科關(guān)于肩關(guān)節(jié)活動范圍的描述？外展-上舉、前屈-上舉、觸肩

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）70°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°10/30/202482.肱二頭肌肩胛下肌盂唇不穩(wěn)檢查肩峰下撞擊血管神經(jīng)檢查83.肩袖損傷的抗阻檢查抗阻運動岡上肌：岡上肌試驗（Jobe’stest）岡下肌和小圓?。和庹?0o或中立位外旋抗阻肩胛下?。篖ift-offtest，BellyPresstest10/30/202484.岡上?。篔obe’stest10/30/202485.岡下肌和小圓?。和庹?0o或中立位外旋抗阻10/30/202486.10/30/202487.肩胛下肌--抬離試驗

Lift-offtest10/30/202488.肩胛下肌--壓腹試驗-BellyPressTest10/30/202489.肩峰下間隙檢查肩峰下撞擊綜合征：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致在肩上舉過程中，肩袖或/和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為肩峰下撞擊綜合征。Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期：I期：肩袖水腫、出血II期：肩袖纖維化和肌腱炎III期：肩袖部分或完全斷裂10/30/202490.A、疼痛?。╰hePainfulArc）疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用來描述肩袖損傷及撞擊綜合征，他提出在外展上舉時肩袖損傷及撞擊綜合癥患者最明顯的疼痛范圍為60-120度。Kessel和Waston于1977年提出外展上舉60-120度范圍內(nèi)的疼痛主要由肩峰下病變引起，而超過該范圍以上的疼痛，主要由肩鎖關(guān)節(jié)病變引起。有1200例患者的文獻統(tǒng)計研究表明疼痛弧試驗陽性的患者中71%有肩袖病變，50%患者有肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。10/30/202491.b、NEER試驗該檢查中引起疼痛的主要原因為岡上肌腱受壓于大結(jié)節(jié)及喙肩弓下緣。注意一定不能在檢查時外旋上臂，由于外旋上臂后會使肱骨大結(jié)節(jié)外旋遠離喙肩弓下緣，減小了撞擊的機會，從而使檢查結(jié)果出現(xiàn)假陰性。10/30/202492.肩峰下撞擊示意圖10/30/202493.C、Hawkins撞擊試驗用于檢查肩袖與喙肩弓之間的撞擊。有研究表明內(nèi)旋使二頭肌腱到達喙肩弓內(nèi)側(cè)，故該試驗檢查基本可以排除二頭肌腱與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。10/30/202494.Hawkins撞擊試驗10/30/202495.肩袖損傷VS凍結(jié)肩：疼痛肩袖損傷凍結(jié)肩部位：肩部、三角肌區(qū)

三角肌止點區(qū)、整個肩部、后側(cè)時間：活動時、夜間夜間性質(zhì)：針扎樣、鈍痛、酸痛針扎樣、刀割樣、串痛、酸痛動作：86