問診（病史采集）課件

問診（病史采集）

Inquiry（Historytaking）

定義和重要性是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。一些疾病通過問診作出診斷,是體檢和各種先進(jìn)檢查無法替代的。比如：偏頭痛，癲癇。溝通，建立醫(yī)患關(guān)系的最重要時機(jī)，正確的方法和良好的問診技巧，使患者感到醫(yī)生的親切和可信，有信心與醫(yī)生合作，這對診治疾病亦十分重要。問診的重要性五指理論：美國學(xué)者Harey提出診斷疾病5過程拇指代表：問診食指代表：體格體查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實驗檢查問診概要問診的內(nèi)容問診的技巧自我介紹一般資料主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史月經(jīng)婚育史個人史發(fā)病時間起病方式原因和誘因主要癥狀特點發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況規(guī)定動作自選動作自我介紹患者一般資料：姓名，性別，年齡（實足年齡，不用‘兒童’或‘成人’），民族，婚否，住址，職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者，可靠程度，病史敘述者（與患者的關(guān)系），利手一般項目——為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。

詢問病史要重點圍繞主訴進(jìn)行提問1-2句話扼要概括：20字之內(nèi)，簡明，扼要。

主訴(chiefcomplaint)主訴是疾病定位和定性診斷的第一線索確切，可反應(yīng)病情輕重緩急，包括主要癥狀和時間，比如突發(fā)言語不清、右側(cè)肢體無力2小時；盡可能用癥狀描述，不用診斷術(shù)語。如“癲癇發(fā)作6年”（×）“發(fā)作性意識不清伴四肢抽搐6年”（√）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）。如“雙手活動不利4年，行走不穩(wěn)3年，聲音嘶啞1年”時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致。主訴(chiefcomplaint)—患病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過，是主訴的注釋和延伸。發(fā)病時間起病方式原因和誘因主要癥狀特點發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)主體部分（1）發(fā)病時間與起病方式：現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)急性亞急性慢性發(fā)作性周期性血管病(卒中樣起病)

病毒性腦炎

化膿性腦膜炎急性脊髓炎

外傷

SSPECJD重癥肌無力

PML

ADEMNMO

副腫瘤綜合征

多發(fā)性肌炎結(jié)核性腦膜炎神經(jīng)梅毒寄生蟲隱球菌性腦膜炎CIDP遺傳病變性病（AD、PD，MND，MSA等）

MS（原發(fā)進(jìn)展型）

亞急性聯(lián)合變性

多發(fā)性硬化

（復(fù)發(fā)緩解型）周期性癱瘓叢集性頭痛周期性嗜睡貪食

TIA

癲癇

偏頭痛

雷諾病紅斑肢痛癥發(fā)作性睡病

PKD暈厥

中毒線粒體腦肌病注意：發(fā)病時間：急癥精確到分、小時。慢性病到年、月。越具體越好急性：2周以內(nèi)亞急性：2周-3月慢性：>3個月（2）病因，誘因發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染，疫苗接種、腫瘤，內(nèi)科系統(tǒng)疾病等等誘因：氣候，環(huán)境，情緒，感染，勞累，飽餐/饑餓，運動，體位等等。根據(jù)不同疾病判斷：比如感染---腦膜炎為病因肌無力危象則為誘因現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)（3）主要癥狀的特點部位和范圍：

癱瘓-四肢癱、偏癱、單癱還是僅累及部分肌群的癱瘓，近端還是遠(yuǎn)端明顯。

疼痛-淺表還是深部，皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)還是難以確定，固定的還是游走的？根性分布還是末梢型分布？性質(zhì)：

癱瘓-遲緩性還是痙攣性

軀體疼痛-酸痛、脹痛、刺痛、燒灼痛、搏動性還是電擊樣疼痛等等，有沒有放射、擴(kuò)展或者牽涉性疼痛現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)（3）主要癥狀的特點嚴(yán)重程度：

癱瘓-僅僅影響精細(xì)動作還是影響坐、立、行走、上下樓梯、蹲起、進(jìn)食、言語、呼吸等動作。

疼痛-vas評分（0-10分）3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈難忍，影響食欲，影響睡眠排尿障礙-僅僅排尿稍感費勁、略有尿頻尿急、完全潴留、完全失禁現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)（4）病情發(fā)展與演變主要癥狀的變化：加重、減輕或是無變化。癥狀加重或減輕的變化過程及其影響因素：疼痛-評分觸摸或按壓是否加重，特定部位的活動是否加重等

無力-是否有運動不耐受、晨輕暮重等等。現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)（5）伴隨癥狀及其相互關(guān)聯(lián)：伴隨的具體癥狀及特點：

癱瘓-有無麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎縮、肉跳、括約肌功能障礙等。眩暈-有無惡心、嘔吐、復(fù)視、耳鳴、聽力減退、出汗、面色蒼白、血壓和脈搏改變等。癥狀發(fā)生的先后順序及相互影響：右下肢無力-右側(cè)胸背痛→右下肢無力→左下肢麻木→尿便障礙抽搐-左拇指麻→左拇指抽動→左上肢、左面部抽搐→意識不清、四肢抽搐→抽搐停止、意識轉(zhuǎn)清后左上肢無力現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治做過何種檢查，結(jié)果如何：有很多是非常重要的原始資料，也可能有些檢查資料是毫無價值的，但不要隨意評價。曾經(jīng)的診斷：僅供參考，不可照搬原診斷。具體的治療方法及療效：

注意：病情的發(fā)展基本上都是由疾病的本質(zhì)決定的，病情好轉(zhuǎn)了不一定是治療的結(jié)果，惡化了也不一定是由于治療的不當(dāng)，即便是既往確實有治療不當(dāng)也幫助我們提高警惕，對我們也是學(xué)習(xí)提高的過程?，F(xiàn)病史

(historyofpresentillness)（7）與現(xiàn)病有關(guān)的其他系統(tǒng)疾病和全身情況：—是否合并心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、皮膚、關(guān)節(jié)等重要臟器疾病，與現(xiàn)病發(fā)生、發(fā)展和變化的關(guān)系。某些疾病侵犯全身系統(tǒng)：自身免疫病如SLE，代謝性疾病如線粒體病，寄生蟲比如囊蟲病，神經(jīng)皮膚綜合征。其他系統(tǒng)先于神經(jīng)系統(tǒng)：轉(zhuǎn)移瘤，副腫瘤綜合征、結(jié)腦、代謝性腦病、糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等等現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)（8）一般情況：起病以來的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重、乏力等。估計病情輕重：精神狀態(tài)差往往提示病情較重，疼痛影響睡眠往往提示程度較重。鑒別診斷：比如結(jié)核常常體質(zhì)差、乏力，腫瘤晚期常呈惡液質(zhì)狀態(tài)、體重明顯減輕等。輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食，導(dǎo)尿、通便等現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)

過去曾患過的疾?。簯?yīng)重點詢問與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的病史，如心腦血管病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦炎、風(fēng)濕病、腫瘤等。注意不要與現(xiàn)病史混淆，與本次相同歸為現(xiàn)病史比如MS。如果既往疾病多，按時間順序記錄。詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，比如結(jié)核、肝炎等（病人對某些疾病是否傳染不清楚）。流行病史（不是必須），外傷（尤其是頭外傷），手術(shù)史，預(yù)防接種史，藥物、食物和其他接觸物的過敏史等既往長期服藥史（某些藥物可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害）既往史(pasthistory)社會經(jīng)歷：出生、居住地及居住時間，是否到過疫區(qū)，文化程度等。職業(yè)與工作條件：工種，勞動環(huán)境，放射性與化學(xué)毒物接觸與時間習(xí)慣與嗜好：飲食，吸煙，飲酒，毒品或藥品依賴等冶游史：不常規(guī)問，如果認(rèn)為有必要，注意隱私。個人史(personalhistory)婚姻史：

未婚，已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，夫妻關(guān)系。根據(jù)不同年齡采用不同問法，比如青年人：結(jié)婚沒有。中年人：什么時候結(jié)婚的？月經(jīng)及生育史：

初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，孕？產(chǎn)？

有無習(xí)慣性流產(chǎn)等。月經(jīng)婚育史與現(xiàn)病有關(guān)的遺傳性疾病：家族成員是否有同種類表現(xiàn)的疾病，注意:忌問：有遺傳病嗎？某些疾病如癲癇，可能會被視為家庭隱私。直系親屬的健康狀況，健在，患病，已故（死亡原因和年齡）。如果發(fā)現(xiàn)家族中幾個成員或者幾代人共同發(fā)病，應(yīng)進(jìn)行家系調(diào)查。疾病的危險因素也有家族其他成員發(fā)病的情況，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。家族史(familyhistory)1.禮節(jié)性交談開始，自我介紹，言語或體語，建立醫(yī)患關(guān)系，縮短距離，改善生疏局面。2.態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式詢問3.盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，不隨意打斷，但要引導(dǎo)，比如有些患者總喜歡敘述以往就診時其他醫(yī)生的診斷和治療，此時直接針對患者的主要癥狀主線進(jìn)行提問是有必要的。4.根據(jù)病人不同文化程度，采用不同的問診語言5.使用過度語言問診的技巧與注意事項6.具體情況不同對待一般性提問（開放性提問），問診開始，先問：“因為什么來看??？來看病想解決的主要問題是什么？您哪里不舒服？”直接針對性提問：收集特定的細(xì)節(jié)。如：“你這癥狀有多長時間（有多久）？選擇性提問：要求回答是與不是。如：你的疼痛是銳痛還是鈍痛？避免暗示性提問和逼問，如“你的腰疼痛放射到左腿嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是“你除腰痛外還有什么地方痛嗎？”避免責(zé)怪性提問：如：你為什么喝那么多酒？為什么？避免連續(xù)提問：如：頭痛是躺下來時候重還是站起來重？有沒有頭暈、惡心嘔吐、看東西不清楚。。。問診的技巧與注意事項7.提問時注意系統(tǒng)性和目的性，避免重復(fù)提問。比如問過未婚，再問有沒有流產(chǎn)，表明未注意傾聽或不尊重病人。8.歸納總結(jié)。歸納陽性發(fā)現(xiàn)。目的：喚起醫(yī)生記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問的問題。讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史。提供機(jī)會核實病人所述病情。問診的技巧與注意事項9.避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如震顫，肌強(qiáng)直，失語，晨輕暮重，里急后重等10.引證核實患者陳述中的不確切或有疑問的情況

如“5歲時患病毒性腦炎”，應(yīng)詢問當(dāng)時什么癥狀，當(dāng)時做檢查比如腰穿了么？等

“頭暈”、“抽筋”、“昏倒”、“視物模糊”等，不同人對這些術(shù)語含義的理解不同，應(yīng)詢問具體表現(xiàn)問診的技巧與注意事項11.友善的肢體語言：微笑、點頭，視線接觸（不要只埋頭記錄），前傾姿勢，語音、語調(diào)、面部表情12.恰當(dāng)?shù)倪\用評價、贊揚與鼓勵語言：如“我明白、接著講”“可以理解，你一定很不容易”等13.了解患者社會，經(jīng)濟(jì)情況，有助于醫(yī)患溝通。鼓勵尋找精神上和經(jīng)濟(jì)上支持和幫助。14.明白病人的期望，了解就診的確切目的和要求。判斷感興趣的、想知道的，提供信息和指導(dǎo)。15.耐心，仔細(xì)，細(xì)心：尤其是老人、孩子或文化程度低的患者。問診的技巧與注意事項16.巧妙應(yīng)答病人的問題。如病人問一些問題，醫(yī)生不懂，不可隨便應(yīng)付、不懂裝懂，亂解釋，不知道。承認(rèn)經(jīng)驗不足，查書，請教上級大夫。17.結(jié)束問診，謝謝病人合作，告知病人或體語暗示醫(yī)患合作重要性，說明下一步對病人要求、接下來做什么，檢查及治療計劃等。

問診的技巧與注意事項總之，醫(yī)生應(yīng)掌握：傾聽，詢問，察言觀色，理解患者，尊重患者。問診的技巧與注意事項多話與嘮叨：引導(dǎo)其限定在主要問題上。在患者提供不相關(guān)內(nèi)容時，巧妙的打斷。適當(dāng)休息，仔細(xì)觀察患者有無思維奔逸或混亂，如有，按精神科要求采集病史和做精神檢查。分次問診，告訴患者問診內(nèi)容和時間限制，需有禮貌，誠懇，耐心。特殊情況的問診憤怒與敵意

原因：患病，缺乏安全感，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度生硬、語言沖撞醫(yī)生：不能發(fā)怒，耿耿于懷，坦然、理解、不卑不亢，尋找發(fā)怒原因予以說明，提問緩慢，清晰，多種癥狀并存

：在大量癥狀中抓關(guān)鍵、把握實質(zhì)，排除器質(zhì)性疾病的同時，考慮精神因素特殊情況的問診對于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意病史的真實性、因果關(guān)系和時間順序，不要不加分析記錄在病例上。對關(guān)鍵病史的真實性表示懷疑又無從查證時，可以添加引號或者記錄敘述人姓名。應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容，如患者近期發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生癲癇，不可在病史中寫成“車禍后發(fā)作性抽搐3個月”

特殊情況的問診常見癥狀問診要點發(fā)病時間，起病方式：突然發(fā)生（SAH、偏頭痛）還是隱襲起?。B內(nèi)腫瘤）；發(fā)作性還是持續(xù)性等；持續(xù)時間和頻率（發(fā)作性）原因、誘因、加重和緩解因素：季節(jié)、氣候、睡眠或月經(jīng)周期（偏頭痛），洗臉或咀嚼（三叉神經(jīng)痛），用力、咳嗽、噴嚏（高顱壓），休息或安靜、暗室、藥物等主要癥狀特點：部位；性質(zhì)：跳痛/搏動性（偏頭痛），鈍痛、箍緊痛（緊張性頭痛），爆裂痛（SAH），電擊痛、刀割痛（三叉神經(jīng)痛）等，程度。有無先兆癥狀（偏頭痛）發(fā)展與演變：SAH立即達(dá)高峰，偏頭痛數(shù)小時內(nèi)強(qiáng)度逐漸增加，腫瘤緩慢進(jìn)展先兆和伴隨癥狀：閃光暗點，惡心、嘔吐、視物不清（高顱壓），失語、偏癱（腦出血、腫瘤），發(fā)熱（腦膜炎）相關(guān)癥狀：怕聲、畏光、流淚、鼻塞等頭痛患者所描述的頭暈含義：有無運動錯覺：感到自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、漂浮或翻滾起病形式：持續(xù)性還是間斷性；持續(xù)時間和頻率（間斷性）與頭暈相關(guān)體位：立位、坐位或臥位，頭部動作是否加重等相關(guān)癥狀：有無惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降、無力、麻木、復(fù)視、構(gòu)音不清、吞咽困難、走路不穩(wěn)、心慌、出汗、面色蒼白等頭暈發(fā)病時間，起病方式：急性還是慢性；發(fā)作性還是持續(xù)性等；持續(xù)時間和頻率（發(fā)作性）疼痛部位：淺表還是深部，是皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)還是難以描述，固定還是游走，有無沿神經(jīng)根或周圍神經(jīng)分布放射？性質(zhì)：酸痛、脹痛、刺痛、燒灼痛還是電擊樣疼痛，有無擴(kuò)散、放射程度。有無先兆癥狀（偏頭痛）影響因素：季節(jié)、