云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 李明芝 上消化道出血病人的護(hù)理

上消化道出血病人的護(hù)理一、概念二、病因四、輔助檢查三、臨床表現(xiàn)目錄五、治療要點(diǎn)六、護(hù)理診斷七、護(hù)理措施八、健康教育一、概念上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血：一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20％，主要臨床表現(xiàn)為物嘔血和(或)黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。二、病因5.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。喝缒懙莱鲅⒁认偌膊〉取?.全身性疾?。簭浬⑿匝軆?nèi)凝血、尿毒癥、動脈粥樣硬化、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷:嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、重癥心力衰竭等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等急性胃黏膜損傷。二、病因1.最常見消化性潰瘍。2.最嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張破裂。3.上胃腸道疾?。喝缡彻芗膊『蛽p傷胃、十二指腸疾病和損傷，空腸疾病:胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等。4.門靜高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2.失血性周圍循環(huán)衰竭：上消化道大出血時，病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓可因機(jī)體代償作用而正常甚至一時偏高:此時應(yīng)特別注意血壓波動，并予以及時搶救，否則血壓將迅速下降。三、臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)休克狀態(tài)時，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促，皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后褪色經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷;精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊;收縮壓降至80mmHg以，脈壓小于25-30mmHg.率加快至120次/分以上休克時尿徽減少，若補(bǔ)足血容量后仍少尿或無尿，應(yīng)考慮并發(fā)急性腎損傷。老年人因器官儲備功能低下，且常有腦動脈硬化、高血壓、冠心病、慢性阻寒性肺疾病等老年基礎(chǔ)病變，即使出血量不大也可引起多器官衰喝，增加病死率。三、臨床表現(xiàn)3.貧血及血象變化：出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可續(xù)升高。自細(xì)胞計數(shù)在出血后2~5小時升高。血止后2~3天恢復(fù)正常。肝硬化脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計數(shù)可不升高。4.氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24~48小時達(dá)到高峰，一般不超過14.3mmol/L，3~4天恢復(fù)正常。5.發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3~5天。四、輔助檢查1.實驗室檢查：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、肝功能、功能、大便隱血等，有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。2.內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法。出血后24~48小時急診內(nèi)鏡檢查，觀察病灶的情況，有無活動性出血或評估再出血的危險性，明確出血的病因。膠囊內(nèi)鏡對排除小腸病變引起的出血有特殊價值。3.X鋇餐造影檢查:對明確病因亦有價值。主要適用于不宜或不愿進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者。4.其他檢查：放射性核素掃描或選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影可幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X線鋇餐造影未能確診而又反復(fù)出血者。上消化道大出血為臨床急癥，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救:迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克、給予止血治療，同時積極進(jìn)行病因診斷和治療。(一)補(bǔ)充血容量立即查血型、配血，盡早輸入濃縮紅細(xì)胞或全血，以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能衰竭。緊急輸注濃縮紅細(xì)胞的指征為:①收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg;②心率增快(>120次/分);③血紅蛋白<70g/L，或血細(xì)胞比容<25%。輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g/L為宜。輸液量可根據(jù)估計的失血量來確定。五、治療要點(diǎn)(二)止血(1)抑制胃酸分泌藥:止血過程需要pH>6.0時方能起到有效作用，且新形成的凝血塊在pH<5.0的環(huán)境中會被胃液消化，故對消化性潰瘍和急性胃黏膜損傷引起的出血，臨床常用西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑以抑制胃酸分泌，提高和保持胃內(nèi)較高的pH。(2)內(nèi)鏡直視下止血:適用于有活動性出血或暴露血管的潰瘍。治療方法包括激光光凝、高頻電凝、微波、熱探頭止血，血管夾鉗夾，局部藥物噴灑和局部藥物注射。(3)手術(shù)治療:食管胃底靜脈曲張破裂大出血內(nèi)科治療無效時，應(yīng)考慮外科手術(shù)。(4)介入治療:少數(shù)不能進(jìn)行內(nèi)鏡止血或手術(shù)治療的嚴(yán)重大出血病人，可經(jīng)選擇性腸系膜動脈造影尋找出血病灶，給予血管栓塞治療。五、治療要點(diǎn)1.活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。

2.恐懼

與生命或健康受到威脅有關(guān)。

3.知識缺乏

與缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識。

4.潛在并發(fā)癥：血容量不足。六、護(hù)理診斷1.活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。(1)休息與活動:精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖、治療和護(hù)理工作應(yīng)有計劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。(2)安全的護(hù)理:輕癥病人可起身稍事活動，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動性出血時病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。七、護(hù)理措施指導(dǎo)病人坐起、站起時動作緩慢;出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士;重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)。(3)生活護(hù)理:限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。七、護(hù)理措施七、護(hù)理措施2.潛在并發(fā)癥：血容量不足。(1)體位與保持呼吸道通暢:大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防上窒息或誤吸。(2)治療護(hù)理:立即建立靜脈通道，配合醫(yī)生進(jìn)速、準(zhǔn)確地實施輸血、輸液、各種止血治及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。(3)飲食護(hù)理:急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。七、護(hù)理措施(4)病情監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo):①生命體征②精神和意識狀態(tài)③觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。④準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30ml/h。⑤觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑥定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑦監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓Ｖ墉h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)：對估計出血量有重要價值，關(guān)鍵是動態(tài)觀察病人的心率、血壓。如病人煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷提示微循環(huán)血液灌注不足，而皮膚逐漸車轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。七、護(hù)理措施①大便隱血試驗陽性提示每天出血量>5~10ml:②出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50~100ml以上，一次出血后黑便持續(xù)時間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常;③胃內(nèi)積血量達(dá)250~300ml時可引起嘔血;④一次出血量在400以下時，可因組織液與脾血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀;⑤出血量超過400~500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀;⑥出血最超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)哀竭的表現(xiàn)。嚴(yán)重者引起失血性休克。(5)病人原發(fā)病的病情觀察:例如肝硬化并發(fā)上消化道大出血的病人，應(yīng)注意觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等。3.恐懼

與生命或健康受到威脅有關(guān)。

①觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心、不合作。②解釋安靜休息有利于止血、關(guān)心、安慰人。③搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂、以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其安全感。④嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。七、護(hù)理措施1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：①注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律;進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的食物;避免過饑或暴飲暴食;避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料;應(yīng)戒煙、戒酒。②生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。避免長期精神緊張，過度勞累。③在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，以免用藥不當(dāng)。

2.疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬講解引起和加重上消化道出血的相關(guān)因素。指導(dǎo)病人保持樂觀情緒，規(guī)律生活，避免過度緊張與勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)病人建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。幫助病人和家屬掌握自我護(hù)理的有關(guān)知識