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文檔簡介
降低住院患者壓力性損傷發(fā)生率
目標(biāo)簡述博學(xué)求精協(xié)進仁愛感恩◆壓力性損傷(pressureInjury,PI)是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起皮膚和/或軟組織的局部損傷
,通常位于骨隆突部位或與醫(yī)療器械相接觸部位。u2019版《壓力性損傷臨床防治國際指南》
:壓力性損傷患病率為7.8%-54%,是全球廣泛存在
的健康問題。
壓力性損傷的發(fā)生不僅加重原發(fā)病,還可能并發(fā)蜂窩織炎、
骨髓炎、
敗血癥等
,
使患者住院時間延長
3-5倍,給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。u降低壓力性損傷發(fā)生率不僅有助于減少住院患者痛苦、
致殘率和死亡率,提高患者生活質(zhì)量,
節(jié)省醫(yī)療資源,也提升醫(yī)院的形象和聲譽。
。
包括移動和活動受限、
感覺障礙、
受壓等,通過風(fēng)險評估和實施翻
身、應(yīng)用減壓術(shù)等預(yù)防措施,可有效降低壓力性損傷的發(fā)生。以往NPUAP推薦結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估:入院8小時內(nèi);1.
1.2患者住院期間出現(xiàn)病情變化時。1.
1.3低風(fēng)險患者,宜每周使用壓力性損傷風(fēng)險量表評估1次;中風(fēng)險患者,宜每3天使用壓力性損傷風(fēng)險量表評估1次;高風(fēng)險和極高風(fēng)險患者,宜每天使用壓力性損傷風(fēng)險量表評估1次。實施策略一:動態(tài)評估壓力性損傷風(fēng)險因素評估時機1.
1.
1患者入院或轉(zhuǎn)科2小時內(nèi)。1.2.
1壓力性損傷風(fēng)險評估應(yīng)根據(jù)患者年齡,選擇壓力性損傷風(fēng)險篩查工具。年齡≤28天
,
宜選擇新生兒皮膚風(fēng)險評估量表(NSRAS);年齡>28天且年齡<18周歲
,可選擇Brad
en-Q評估量表;年齡≥18周歲,宜選擇Brad
en評估量表。1.2.2壓力性損傷風(fēng)險因素評估存在壓力性損傷風(fēng)險的患者,除風(fēng)險篩查外,宜對風(fēng)險因
素進行全面評估,包括但不限于以下因素:移動和活動受限、
感覺障礙、
大便/小便失禁
或腹瀉、
醫(yī)療器械壓迫、
營養(yǎng)不良、
水腫。實施策略一:動態(tài)評估壓力性損傷風(fēng)險因素評估內(nèi)容2.
1新生兒使用皮膚風(fēng)險評估量表
(
NSRAS):有風(fēng)險:
≥
13分。2.2兒童使用Brad
en-Q量表:低風(fēng)險:22-25分;中風(fēng)險:
17-21分;高風(fēng)險:
13-16分;
極高風(fēng)險:
12分以下。2.3成人使用Brad
en量表:低風(fēng)險:
15-
16分;中風(fēng)險:
13-
14分;高風(fēng)險:
10-12分;
極高風(fēng)險:
≤9分。u新生兒使用皮膚風(fēng)險評估量表
(
NSRAS):有風(fēng)險:
≥
13分u
Braden
Q壓力性損傷評估量表
(
≤8歲)危險等級:①低危:16-23分②中危:13-15分③高危:10-12分④極高危≤9分u
Braden壓力性損傷評估量表(
>8歲)危險等級:①低危:15-18分②中危:13-14分③高危:10-12分④極高危:
≤9分參考資料:
《傷口護理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社2017第一版,360-361實施策略二:判定壓力性損傷風(fēng)險等級
3.1.1應(yīng)在床頭放置預(yù)防壓力性損傷警示標(biāo)識。3.1.2床單元宜配置氣墊床或靜態(tài)減壓床墊,保持床單元的整潔、
干燥。3.1.3應(yīng)每2-4小時協(xié)助患者翻身1次。3.1.4每次翻身及每班交接時,應(yīng)重點查看骨隆突處皮膚的顏色及完整性,以及醫(yī)療器械下皮膚、黏膜有無異常,保持局部皮膚干爽。如發(fā)現(xiàn)皮膚、
黏膜顏色改變或完整性受損,宜增加翻身頻次,
調(diào)整受壓部位或解除受壓。3.1.5受壓部位,應(yīng)使用預(yù)防性器具,如軟枕、
R型枕、
硅膠墊等。3.1.6患者壓力性損傷風(fēng)險程度增加,應(yīng)及時調(diào)整預(yù)防措施,并與患者或家屬溝通。實施策略三:根據(jù)風(fēng)險等級及因素制定預(yù)防措施壓力性損傷低風(fēng)險患者3.2.1執(zhí)行3.1壓力性損傷低風(fēng)險患者所有措施。3.2.2宜每2小時左右協(xié)助翻身1次。3.2.3更換體位時
,平臥和側(cè)臥交替,側(cè)臥時不宜超過30o,雙腿之間墊軟枕。3.2.4病情和治療允許時,床頭抬高宜低于30o。3.2.5足跟應(yīng)盡量懸空,末梢循環(huán)不良者,宜采取保暖措施。3.2.6受壓部位,宜預(yù)防性使用敷料,如泡沫敷料或水膠體敷料,2-3天更換一次。
可以反復(fù)黏貼
的泡沫敷料
,宜每天觀察1次受壓部位皮膚。實施策略三:根據(jù)風(fēng)險等級及因素制定預(yù)防措施壓力性損傷中風(fēng)險患者3.3.1執(zhí)行3.2所有措施。3.3.2應(yīng)每1-2小時更換體位1次。3.3.3長期臥床患者
,警惕骨質(zhì)疏松,翻身時應(yīng)動作輕柔。實施策略三:根據(jù)風(fēng)險等級及因素制定預(yù)防措施壓力性損傷高風(fēng)險和極高風(fēng)險患者4.1.1應(yīng)根據(jù)患者移動和活動能力制定翻身計劃。4.1.2對制動患者,應(yīng)與醫(yī)生共同評估患者最大限度的活動范圍,制定個性化翻身方案。4.1.3針對顱骨牽引、
脊椎損傷、
髖關(guān)節(jié)手術(shù)等患者,翻身時應(yīng)保持頭、
肩、腰和腿在一條線上,
即軸向翻身法。4.1.4對生命體征不穩(wěn)定的危重患者,可采用緩慢、
漸進翻身方式;對生命體征極不穩(wěn)定的危重
患者,可嘗試小范圍、
多次移動進行局部皮膚減壓。4.1.5
因疼痛拒絕翻身,應(yīng)尋找原因,在不影響病情的情況下提前止痛,或邀請專科醫(yī)護人員會
診,協(xié)助制定翻身計劃。實施策略四:針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施移動和活動受限4.2.1應(yīng)評估患者的觸覺、痛覺、溫度知覺的受限程度。翻身時應(yīng)充分抬起患者,避免拖拉。
保持患者床單整潔、
無雜物。4.2.2翻身時,應(yīng)撫平受壓處皮膚,最大程度減輕骨隆突處的負荷,使壓力再分配。4.2.3宜實施床上肢體的被動活動。實施策略四:針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施
感覺障礙4.3.1應(yīng)及時清理大小便,并更換清潔衣褲及被服。4.3.2每次便后,宜用pH弱酸性/中性清洗液清潔皮膚,動作應(yīng)輕柔,皮膚干燥時可適當(dāng)使用滋
潤劑。4.3.3宜使用吸收能力強的尿墊或尿不濕,更換時間小于4小時,保持皮膚清潔干爽。4.3.4宜使用賽膚潤、液體敷料等皮膚保護劑,在皮膚表面形成保護膜。4.3.5宜使用集尿集便裝置,如造口袋、大便失禁管理裝置等。4.3.6應(yīng)積極尋找原因,及時治療大小便失禁或腹瀉。實施策略四:針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施大便/小便失禁、
腹瀉4.4.1應(yīng)根據(jù)患者局部尺寸/形狀選擇醫(yī)療器械,并根據(jù)制造商的安全指示,正確使用器械。4.4.2應(yīng)保持醫(yī)療器械放置的松緊度適宜,患者感到較舒適,無壓痕出現(xiàn)。4.4.3
醫(yī)療器械下,宜預(yù)防性使用泡沫或水膠體敷料。4.4.4宜每班查看醫(yī)療器械下方的皮膚是否有紅斑、破潰等跡象。4.4.5新生兒氧療時,宜選擇鼻導(dǎo)管和面罩交替的給氧途徑;兒童和成人氧療時,宜選擇面罩和
鼻塞交替的給氧途徑。4.4.6應(yīng)每班評估醫(yī)療器械使用指征,如符合停用指征,盡快建議醫(yī)生停用。實施策略四:針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施醫(yī)療器械壓迫4.5.1入院48小時內(nèi),宜對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險患者和營養(yǎng)不良患者進行綜合性營養(yǎng)評估。4.5.2應(yīng)落實營養(yǎng)師或床位醫(yī)生對患者的個性化營養(yǎng)方案,并觀察治療后的效果,及時溝通。4.5.3存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者,如無飲食禁忌,成年人建議攝入熱量為30-35千
卡/公斤體重/天,以及
1.2-
1.5克蛋白質(zhì)/公斤體重/天。危重癥兒童建議攝入
1.5克蛋白質(zhì)/公實施策略四:針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施
營養(yǎng)不良斤體重/天。4.6.
1轉(zhuǎn)運壓力性
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