第5章 醫(yī)療社會(huì)保障課件

第八章醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)

學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和意義，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理

1第5章醫(yī)療社會(huì)保障第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)法概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)法的概念和作用醫(yī)療保險(xiǎn)法即規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系的法律規(guī)范的總稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于保障健康，提升公民健康素質(zhì)的社會(huì)價(jià)值健康是指身體健康、心理健康和具有良好的社會(huì)適應(yīng)能力是實(shí)現(xiàn)公民生存權(quán)和就業(yè)權(quán)的基本條件提高人民生活質(zhì)量和國(guó)家經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力提高醫(yī)療服務(wù)水平社會(huì)公平促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步2第5章醫(yī)療社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)的直接作用是保障健康，防范和分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，分擔(dān)疾病治療成本生活環(huán)境生活習(xí)慣保障健康疾病預(yù)防疾病治療患者康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理疾病治療是中心環(huán)節(jié)，成本最高3第5章醫(yī)療社會(huì)保障疾病風(fēng)險(xiǎn)即因患病導(dǎo)致的健康損害、人身風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失，包括收入減少和治療費(fèi)用廣義疾病風(fēng)險(xiǎn)包括生育意外傷害疾病傳染病等4第5章醫(yī)療社會(huì)保障特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)的不可預(yù)見(jiàn)性健康是基本需求公民可能不理智

風(fēng)險(xiǎn)損失的嚴(yán)重性（甚至是毀滅性風(fēng)險(xiǎn)）個(gè)人或家族無(wú)力承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)源的復(fù)雜性醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)社會(huì)關(guān)系多而廣對(duì)他人的危及性危及公共安全公民需要低成本高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)具有強(qiáng)烈的社會(huì)性醫(yī)生職業(yè)道德國(guó)家須依法介入公民健康保障，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系實(shí)施有效的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)機(jī)制

5第5章醫(yī)療社會(huì)保障二、醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系主體：醫(yī)、患、保、國(guó)家、其他社會(huì)組織權(quán)利義務(wù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、醫(yī)生和藥店等患者方包括參保人（負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的人）和受益人被投保人醫(yī)保機(jī)構(gòu)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等國(guó)家其他社會(huì)組織6第5章醫(yī)療社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納、支付、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督所發(fā)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系公共醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系具有行政管理和服務(wù)性質(zhì)個(gè)人帳戶醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系設(shè)個(gè)人帳戶的有中國(guó)、新加坡商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系性質(zhì)：多種社會(huì)關(guān)系交叉7第5章醫(yī)療社會(huì)保障

三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)形式

基本醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公共醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)扣除醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共負(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)限額巨額醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)8第5章醫(yī)療社會(huì)保障

第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)法的產(chǎn)生和發(fā)展一、醫(yī)療保障發(fā)展的歷史階段醫(yī)療保障制度經(jīng)歷三個(gè)歷史階段：家庭保障國(guó)家保障社會(huì)保障

9第5章醫(yī)療社會(huì)保障家庭保障社會(huì)學(xué)意義大家庭乃至社區(qū)的互濟(jì)，家庭健康保障能力低于其養(yǎng)老保障能力，十分脆弱國(guó)家保障正規(guī)制度安排，如政府提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品，舉辦公立醫(yī)院提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)等社會(huì)保障國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人參與的多層次健康保障制度安排，國(guó)家基本保障、企業(yè)補(bǔ)充保障和個(gè)人與家庭的儲(chǔ)蓄和互濟(jì)。10第5章醫(yī)療社會(huì)保障

二、醫(yī)療保險(xiǎn)立法概況

起源于歐洲中世紀(jì)歐洲通過(guò)行會(huì)醫(yī)療互助工業(yè)革命后，導(dǎo)致的疾病增多工人組織自發(fā)籌集資金償付醫(yī)療費(fèi)提供醫(yī)療保障成為工人運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)之一1883年德國(guó)頒布的《疾病保險(xiǎn)法》，是社會(huì)保險(xiǎn)立法的開(kāi)端1889年，德國(guó)頒布和實(shí)施了《雇員醫(yī)療保險(xiǎn)法》，強(qiáng)制德國(guó)雇主和雇員參加醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，并履行繳費(fèi)義務(wù)獲得免費(fèi)醫(yī)療

11第5章醫(yī)療社會(huì)保障1888年奧地利、捷克1891年匈牙利1892年丹麥1894年比利時(shí)1911年英國(guó)《國(guó)民保險(xiǎn)法》

、瑞士、愛(ài)爾蘭1912年意大利、俄羅斯1922年日本制定《健康保險(xiǎn)法》1928年，法國(guó)頒布和實(shí)施了《醫(yī)療保險(xiǎn)法》

目前已有119個(gè)國(guó)家實(shí)行各具特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度12第5章醫(yī)療社會(huì)保障1927年第24號(hào)《工商業(yè)工人及家庭雇傭工醫(yī)療保險(xiǎn)公約》1927年第25號(hào)《農(nóng)業(yè)工人醫(yī)療保險(xiǎn)公約》1952年第103號(hào)《醫(yī)療保健和疾病補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)公約》

1969年第130號(hào)《醫(yī)保健和疾病補(bǔ)助公約》1987年《海員健康保護(hù)和醫(yī)療公約》保護(hù)和恢復(fù)或改善受益人的健康和勞動(dòng)能力包括：診治專(zhuān)家治療必要的藥物住院費(fèi)用牙科等范圍：包括學(xué)徒在內(nèi)的全體雇員及其家庭成員，占經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口和全體居民的75%國(guó)際勞工組織有關(guān)立法13第5章醫(yī)療社會(huì)保障給付待遇：醫(yī)療期津貼醫(yī)療待遇醫(yī)療期津貼根據(jù)被保險(xiǎn)人以往收入的一定比例，計(jì)算疾病津貼的給付標(biāo)準(zhǔn)不低于60%等待期不得超過(guò)3天，支付期不得少于26周收益人死亡，發(fā)給喪葬津貼收益人應(yīng)當(dāng)按一定比例分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用管理：受益人依法參與管理國(guó)家應(yīng)當(dāng)就雇主、雇員和政府共同管理的組織形式及參與原則、程序等問(wèn)題立法在會(huì)員國(guó)合法居住的人，與本國(guó)公民享有同等醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利14第5章醫(yī)療社會(huì)保障1952年，國(guó)際勞工組織《社會(huì)保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》提出健康保障最低標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)體系：健康風(fēng)險(xiǎn)覆蓋范圍

包括疾病、職業(yè)傷害（工傷和職業(yè)?。?、醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、病假津貼、病殘傷殘撫恤和工傷醫(yī)療補(bǔ)助。健康保障覆蓋面覆蓋特定群體的程度，《公約》提出了覆蓋全體居民的20％、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口（包括被他們供養(yǎng)的親屬）的50％和全體雇員50％的指標(biāo)。健康保障力度

分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的水平（即報(bào)銷(xiāo)比例），還包括病假津貼的支付水平和期限。15第5章醫(yī)療社會(huì)保障《公約》要求提供門(mén)診、用藥、住院的服務(wù)26－52周醫(yī)療期（根據(jù)需要延長(zhǎng)）受益人分擔(dān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)不得過(guò)重（有各國(guó)比較數(shù)據(jù)）等待期不得超過(guò)停發(fā)工資后的第3天全程提供工傷醫(yī)療補(bǔ)助（根據(jù)需要）根據(jù)傷殘程度決定一次性支付撫恤金或定期支付生命年金，待遇水平不低于以往收入的2/316第5章醫(yī)療社會(huì)保障2．最低保障標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)療期津貼最低標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療期津貼即在受益人患病治療期間支付的現(xiàn)金。《公約》規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)療期津貼與個(gè)人因患病停止工作以前收入的替代率不低于60%；②支付待遇的等待期不得超過(guò)停工后工資支付日后的第3天，③支付期不得少于26周；④受益人死亡的發(fā)給殯葬津貼此外，可以規(guī)定受益人按一定比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。17第5章醫(yī)療社會(huì)保障（2）健康保障制度管理《公約》做出以下規(guī)定：①受益人有權(quán)依法參與管理②建立雇主、雇員和政府進(jìn)行公平對(duì)話的三方協(xié)商機(jī)制和進(jìn)行相關(guān)立法（3）同等權(quán)利《公約》強(qiáng)調(diào)，在國(guó)際勞工組織會(huì)員國(guó)合法居住的外國(guó)人，應(yīng)當(dāng)與本國(guó)公民享有同等健康保障權(quán)利。18第5章醫(yī)療社會(huì)保障三、各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的類(lèi)型（一）福利健康保障模式（以國(guó)家為主）包括社會(huì)醫(yī)療救助和國(guó)家保健服務(wù)1、社會(huì)醫(yī)療救助模式（免費(fèi)）國(guó)家對(duì)特定困難人群提供基本醫(yī)療救治的制度安排救助內(nèi)容：提供治療費(fèi)用或提供免費(fèi)、低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)等社會(huì)醫(yī)療救助法是各國(guó)疾病風(fēng)險(xiǎn)保障體系中最基本的制度資金來(lái)源主要是國(guó)家財(cái)政預(yù)算和當(dāng)年財(cái)政支出，包括社會(huì)募捐等救助對(duì)象是達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)的特困群體救助方法主要是政府舉辦公立醫(yī)院向被救助者提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療救助提供最低水平的醫(yī)療救治19第5章醫(yī)療社會(huì)保障2、國(guó)家保健服務(wù)模式即全民保障公民健康的公共制度不論貧富均可享受保健、醫(yī)療:衛(wèi)生防疫、疾病預(yù)防和全面治療與康復(fù)服務(wù)國(guó)家保健服務(wù)是全民保障制度的最高階段法律特征：大部分資金來(lái)源于稅收和財(cái)政支出保障對(duì)象是全體公民與合法居住的居民保健水平通常是有所限保健方法主要是政府舉辦公立醫(yī)院和雇用醫(yī)生向全體公民提供免費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)通過(guò)實(shí)施財(cái)政預(yù)算管理來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障費(fèi)用的收支平衡20第5章醫(yī)療社會(huì)保障英國(guó)1997年衛(wèi)生總支出占GDP的比重是5%，其中政府支出占96.9%，私人支出僅占3.1%英國(guó)、加拿大、澳大利亞、意大利、新西蘭、瑞典、西班牙、芬蘭等國(guó)家提供了這類(lèi)國(guó)家保健服務(wù)加拿大，政府投資建立的公立醫(yī)院（并聘用醫(yī)生）和與政府建立合同關(guān)系的營(yíng)利醫(yī)院和獨(dú)立醫(yī)生負(fù)責(zé)向公民提供醫(yī)療服務(wù)政府向65歲以上老人和窮人提供藥品和醫(yī)療護(hù)理方面的補(bǔ)助2003年，國(guó)家保健服務(wù)撥款1000億加元(640億美元),不堪重負(fù)政府鼓勵(lì)雇主建立員工福利計(jì)劃購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),有免稅待遇，這類(lèi)員工健康福利計(jì)劃已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘?5%

21第5章醫(yī)療社會(huì)保障（二）建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式醫(yī)療保險(xiǎn)是基于參保人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由第三方管理基金并支付醫(yī)療費(fèi)用，為參保人分擔(dān)疾病治療費(fèi)用的制度包括兩種類(lèi)型：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人繳費(fèi)建立公共基金非市場(chǎng)化運(yùn)做1883年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起源于德國(guó)，它充分體現(xiàn)雇員、雇主和政府三方共同責(zé)任的原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是公民健康保障的主要組成部分，近年來(lái)有擴(kuò)大發(fā)展趨勢(shì)22第5章醫(yī)療社會(huì)保障法律特征：費(fèi)用來(lái)源：由國(guó)家、雇主和雇員共同籌集資金政府以稅收優(yōu)惠、支付經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用或提供一定補(bǔ)貼等方式支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金雇主和雇員必須依法參保并按規(guī)定繳納保費(fèi)，保費(fèi)通常按照收入的一定比例計(jì)算，與參保人的年齡、性別以及健康狀況等沒(méi)有關(guān)系管理：由公共組織按照非營(yíng)利的方式進(jìn)行管理醫(yī)療服務(wù)：提供有限的醫(yī)療服務(wù)，包括服務(wù)項(xiàng)目的限制（如藥品目錄），要求患者負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用由第三方支付醫(yī)療費(fèi)用，道德風(fēng)險(xiǎn)較多建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家包括德國(guó)、法國(guó)、荷蘭、俄羅斯、韓國(guó)、日本、中國(guó)等。23第5章醫(yī)療社會(huì)保障德國(guó)，根據(jù)《雇員疾病保險(xiǎn)法》，周工資不高于480馬克/年少于58500馬克或每月少于4875馬克的雇員強(qiáng)制參保,高于的人自愿參加月收入在481－610馬克的雇員免費(fèi)參保受益人包括被供養(yǎng)人和遺屬雇員醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋了總?cè)丝诘?5%醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目具有保健特征，包括保健咨詢,外科、內(nèi)科和牙科治療、藥品(含非處方藥),及無(wú)力支付的住院費(fèi)用等由于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不斷增加，其服務(wù)項(xiàng)目正在減少德國(guó)對(duì)藥品實(shí)行三個(gè)價(jià)格，包括政府定價(jià)、談判定價(jià)和市場(chǎng)定價(jià)24第5章醫(yī)療社會(huì)保障2、市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)參保人繳費(fèi)建立公共基金，進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)做的醫(yī)療保險(xiǎn)制度市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)起源于美國(guó)，具有不同于普通商業(yè)保險(xiǎn)的政府推動(dòng)與監(jiān)管的法律特征市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)也是公民醫(yī)療保障的組成部分，近年來(lái)也有擴(kuò)大發(fā)展趨勢(shì)法律特征：市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主出資或雙方繳費(fèi)建立公共基金保費(fèi)可能會(huì)考慮投保人的年齡、健康狀況等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括營(yíng)利機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)提供有限的醫(yī)療服務(wù)由于第三方支付醫(yī)療費(fèi)用，道德風(fēng)險(xiǎn)較多25第5章醫(yī)療社會(huì)保障

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由三部分組成：全體雇員由雇主提供醫(yī)療保險(xiǎn)，由營(yíng)利和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，由聯(lián)邦政府保險(xiǎn)局管理實(shí)施貧困人的醫(yī)療救助，由聯(lián)邦政府衛(wèi)生局管理實(shí)施20世紀(jì)60年代，美國(guó)出現(xiàn)了不同類(lèi)型的雇主醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的管理機(jī)構(gòu)和管理模式，被稱(chēng)為管理型醫(yī)療初衷是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提供預(yù)防保健服務(wù),后來(lái)發(fā)展了控制醫(yī)療費(fèi)用的功能昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃成本，已經(jīng)威脅到美國(guó)企業(yè)在國(guó)際市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力要求建立國(guó)家建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃26第5章醫(yī)療社會(huì)保障（三）自我健康保障模式自我健康保障即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄包括強(qiáng)制儲(chǔ)蓄計(jì)劃自愿儲(chǔ)蓄計(jì)劃雇主儲(chǔ)蓄計(jì)劃個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄醫(yī)療模式1955年起源于新加坡體現(xiàn)了雇員、雇主和政府三方的不同責(zé)任儲(chǔ)蓄醫(yī)療也是公民醫(yī)療保障的一種模式近年來(lái)被越來(lái)越多的人所關(guān)注27第5章醫(yī)療社會(huì)保障法律特征：由雇主和雇員繳費(fèi)建立個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)基金強(qiáng)制雇員參保，35歲以前繳費(fèi)率比較低政府統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立個(gè)人賬戶，個(gè)人可以依法購(gòu)買(mǎi)一定比例的商業(yè)保險(xiǎn)以支付特殊項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人決定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，沒(méi)有第三付費(fèi)方，道德風(fēng)險(xiǎn)較少退休人員不再繳費(fèi)，依靠在職期間儲(chǔ)蓄支付醫(yī)療費(fèi)用政府對(duì)窮人提供各種類(lèi)型的醫(yī)療補(bǔ)助，如政府出資建立抵擋病房供窮人免費(fèi)使用，提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等28第5章醫(yī)療社會(huì)保障新加坡個(gè)人儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)1955年開(kāi)始實(shí)施中央公積金計(jì)劃1974年提出建立醫(yī)療儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶由雇主、雇員按月工資一定比例繳納公積金按照工資總額40%強(qiáng)制繳費(fèi)中提出6%--8%，為個(gè)人建立醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶公積金存入3個(gè)賬戶普通賬戶解決大病治療醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶最高限額為19000新元超出部分自動(dòng)轉(zhuǎn)入普通賬戶特別賬戶醫(yī)療儲(chǔ)蓄稅前列支，享受政府稅收補(bǔ)貼用于支付公立醫(yī)院C級(jí)醫(yī)療服務(wù)和私立醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用，包括雇員及家人的住院費(fèi)用，病房費(fèi)醫(yī)療費(fèi)手術(shù)費(fèi)檢查費(fèi)等個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶依法強(qiáng)制建立，已覆蓋全國(guó)人口80%個(gè)人賬戶提款額有上限規(guī)定,如每日住院費(fèi)不得超過(guò)300新元。個(gè)人賬戶以外支付的費(fèi)用，由雇員自己支付29第5章醫(yī)療社會(huì)保障改革20世紀(jì)末期，世界各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲很快，普遍出現(xiàn)“醫(yī)療成本增加而服務(wù)質(zhì)量相對(duì)下降”的趨勢(shì)各類(lèi)傳統(tǒng)的健康保障和醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以為繼醫(yī)療成本上升的主要社會(huì)原因包括：①人口老齡化導(dǎo)致需求上漲②科技發(fā)展成果向醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)化③健康風(fēng)險(xiǎn)加大導(dǎo)致人們健康消費(fèi)期望值提高④公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體制改革相對(duì)落后提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用擴(kuò)大覆蓋范圍30第5章醫(yī)療社會(huì)保障

第三節(jié)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法的制度框架基本醫(yī)療保險(xiǎn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

31第5章醫(yī)療社會(huì)保障二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法的發(fā)展我國(guó)自20世紀(jì)50年代起企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度在機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度主要依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》實(shí)施其覆蓋范圍相對(duì)廣泛在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下長(zhǎng)期實(shí)行的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度國(guó)有經(jīng)濟(jì)和集體經(jīng)濟(jì)占主導(dǎo)地位32第5章醫(yī)療社會(huì)保障公費(fèi)醫(yī)療制度是國(guó)家為保障國(guó)家工作人員而實(shí)行的，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)免費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。

根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》實(shí)施

覆蓋面僅限于各級(jí)政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位、其他黨派、人民團(tuán)體的工作人員和退休人員，還包括高等學(xué)校的大學(xué)生和退伍在鄉(xiāng)的二等乙級(jí)以上殘廢軍人。

公費(fèi)醫(yī)療即國(guó)家機(jī)關(guān)、團(tuán)體、事業(yè)單位職工的醫(yī)療費(fèi)用，由財(cái)政按人均定額撥給，原則上是各地統(tǒng)一管理使用。33第5章醫(yī)療社會(huì)保障勞保醫(yī)療制度是為保護(hù)企業(yè)職工的健康，對(duì)其因病或非因工負(fù)傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。它是根據(jù)1951年政務(wù)院公布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例（草案）》實(shí)施的

勞保醫(yī)療主要在國(guó)有企業(yè)中實(shí)行，縣以上大集體企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行

農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)農(nóng)村最普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，它是一種在自愿互助基礎(chǔ)上，從社會(huì)多渠道籌集，依靠集體經(jīng)濟(jì)的力量建立起來(lái)的，為農(nóng)民提供部分醫(yī)療保障或部分醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

50年代由國(guó)家制定公布

34第5章醫(yī)療社會(huì)保障我國(guó)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，曾對(duì)保障職工身體健康、促進(jìn)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，發(fā)揮了重要的作用。但是，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革的深入，這種制度存在的缺陷也日益暴露出來(lái)。

缺陷：

覆蓋面窄，改革開(kāi)放以來(lái)發(fā)展起來(lái)的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)及職工和個(gè)體工商戶，基本沒(méi)有納入到公費(fèi)、勞保醫(yī)療的范圍內(nèi)

職工醫(yī)療費(fèi)全部由國(guó)家、企事業(yè)單位包攬，國(guó)家財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)

醫(yī)療費(fèi)缺乏統(tǒng)籌共濟(jì)，職工醫(yī)療費(fèi)待遇苦樂(lè)不均等。35第5章醫(yī)療社會(huì)保障針對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度存在的問(wèn)題，1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，自20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了一系列改革

進(jìn)入90年代后，我國(guó)由多年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件，為使醫(yī)療保險(xiǎn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)揮更好的作用，

1998年12月24日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》

36第5章醫(yī)療社會(huì)保障

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的任務(wù)、原則、改革措施等做了一系列規(guī)定

決定在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革

公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度實(shí)行統(tǒng)一管理

在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，充分考慮財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。37第5章醫(yī)療社會(huì)保障為了正確把握改革的方向，使各地改革有所遵循，《決定）明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的四條原則：

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理

三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)

四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

38第5章醫(yī)療社會(huì)保障

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換

變化主要在：

1、向社會(huì)保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變

公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)報(bào)統(tǒng)銷(xiāo)，國(guó)家承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，成為人人得而享受的福利保障措施

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立將過(guò)去國(guó)家承擔(dān)無(wú)限責(zé)任改變?yōu)楸Ｕ下毠せ踞t(yī)療水平，將實(shí)現(xiàn)福利保障到社會(huì)保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變39第5章醫(yī)療社會(huì)保障2、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌共濟(jì)

改變過(guò)去各個(gè)單位分散管理為社會(huì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌共濟(jì)

過(guò)去我國(guó)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度完全由各個(gè)單位分散管理，效益好與差企業(yè)之間、新與老企業(yè)之間、不同行業(yè)之間、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與不發(fā)達(dá)地區(qū)，職工的醫(yī)療待遇有很大差別，苦樂(lè)不均，沒(méi)有社會(huì)互濟(jì)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的社會(huì)統(tǒng)籌，設(shè)立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金是為了用一定區(qū)域范圍的實(shí)行群體間的互助共濟(jì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)解決職工患“大病”時(shí)的高額診療費(fèi)用問(wèn)題。40第5章醫(yī)療社會(huì)保障3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的是“低水平、廣覆蓋”的方針?biāo)^“低水平”，是指在確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平時(shí)，只能根據(jù)可能，只能提供國(guó)家財(cái)政和企業(yè)能夠承受的基本醫(yī)療保障，而不能完全照顧少部分人的過(guò)高醫(yī)療消費(fèi)需求，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的超支，影響絕大多數(shù)參保職工的基本醫(yī)療需求所謂“廣覆蓋”是指要盡可能使所有的單位和職工參加進(jìn)來(lái)，覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工。41第5章醫(yī)療社會(huì)保障三、醫(yī)療保險(xiǎn)金的管理和使用

1．實(shí)行屬地管理

原則上以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。

所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。

鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

42第5章醫(yī)療社會(huì)保障2．建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶

劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，

具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

43第5章醫(yī)療社會(huì)保障

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指勞動(dòng)者及其供養(yǎng)親屬患病或非因工負(fù)傷后在生活和醫(yī)療方面獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

作用

給予勞動(dòng)者一定的補(bǔ)償

保障其基本生活需要

保障其獲得醫(yī)療救治，恢復(fù)健康

實(shí)現(xiàn)社會(huì)安定。

44第5章醫(yī)療社會(huì)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)的適用主體

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：職工用人單位城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城市戶口新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)業(yè)戶口繳費(fèi)：職工用人單位政府補(bǔ)助：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療家庭繳費(fèi)享受最低生活保障的人喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人低收入家庭60周歲以上的老年人等的家庭繳費(fèi)部分45第5章醫(yī)療社會(huì)保障

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特征

強(qiáng)制推行統(tǒng)一規(guī)范管理

保障基本醫(yī)療普遍保障

政府承擔(dān)最終責(zé)任46第5章醫(yī)療社會(huì)保障

覆蓋面最廣泛對(duì)所有用人單位和勞動(dòng)者適用

根據(jù)1998年12月24日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)47第5章醫(yī)療社會(huì)保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。同時(shí)規(guī)定了中央、省屬機(jī)關(guān)。企業(yè)和事業(yè)單位及其職工都要參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)。

48第5章醫(yī)療社會(huì)保障所有的單位和職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一是體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，醫(yī)療權(quán)是國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)者基本權(quán)益我國(guó)原有公費(fèi)醫(yī)療制度僅覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員，勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國(guó)有企業(yè)單位職工，而對(duì)非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位職工沒(méi)有規(guī)定，不能保證這部分人的基本醫(yī)療水平，不利于多種經(jīng)濟(jì)成份的共同發(fā)展；二是均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)。創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)環(huán)境的需要三是建立統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，促進(jìn)勞動(dòng)者合理流動(dòng)的需要四是基金統(tǒng)籌調(diào)劑，防范風(fēng)險(xiǎn)的需要。49第5章醫(yī)療社會(huì)保障六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參保的單位與個(gè)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)50第5章醫(yī)療社會(huì)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和勞動(dòng)者負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納根據(jù)規(guī)定，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。這一規(guī)定，改變了勞保醫(yī)療制度中職工醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和企業(yè)包攬的弊端，建立由用人單位和職工共同繳費(fèi)的機(jī)制有利于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源也有利于打破醫(yī)療保障的大鍋飯，增強(qiáng)職工自我保障意識(shí)和醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境對(duì)經(jīng)營(yíng)性的企業(yè)而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，51第5章醫(yī)療社會(huì)保障

進(jìn)入90年代后，我國(guó)由多年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件，為使醫(yī)療保險(xiǎn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)揮更好的作用，

1998年12月24日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的任務(wù)、原則、改革措施等做了一系列規(guī)定

決定在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革，將原來(lái)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度實(shí)行統(tǒng)一管理，在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也就是建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，充分考慮財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。52第5章醫(yī)療社會(huì)保障

為了正確把握改革的方向，使各地改革有所遵循，《決定）明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的四條原則：

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

53第5章醫(yī)療社會(huì)保障

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是對(duì)現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換。其變化主要在：

1、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)報(bào)統(tǒng)銷(xiāo)，國(guó)家承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，成為人人得而享受的福利保障措施；而基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立將過(guò)去國(guó)家承擔(dān)無(wú)限責(zé)任改變?yōu)楸Ｕ下毠せ踞t(yī)療水平，將實(shí)現(xiàn)福利保障到社會(huì)保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變。54第5章醫(yī)療社會(huì)保障3．醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付采取統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算、支付的辦法。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，

最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

55第5章醫(yī)療社會(huì)保障個(gè)人帳戶資金來(lái)源于兩部分：一是職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記人個(gè)人帳戶二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人帳戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付情況和職工年齡等因素確定。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

56第5章醫(yī)療社會(huì)保障

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部預(yù)審制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

57第5章醫(yī)療社會(huì)保障社會(huì)保障部門(mén)主導(dǎo)管理：醫(yī)保宏觀政策基金管理結(jié)算辦法制定發(fā)展規(guī)劃下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)處室管理各種社會(huì)保障基金醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心——事業(yè)單位財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)對(duì)基金的使用進(jìn)行監(jiān)督58第5章醫(yī)療社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管模式1.政府專(zhuān)署或受托機(jī)構(gòu)管理國(guó)家機(jī)關(guān)和財(cái)政部門(mén)監(jiān)管2.政府或政府的一個(gè)部門(mén)直接管理國(guó)家機(jī)關(guān)財(cái)政部門(mén)監(jiān)管3.私人基金管理機(jī)構(gòu)管理政府雇主雇員三方組成委員會(huì)監(jiān)管立法解決私人基金管理公司的規(guī)定私人基金管理公司與監(jiān)督機(jī)構(gòu)的規(guī)定59第5章醫(yī)療社會(huì)保障四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

醫(yī)療津貼

醫(yī)療補(bǔ)助

供養(yǎng)親屬的醫(yī)療照顧

60第5章醫(yī)療社會(huì)保障我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇

（一）基本醫(yī)療期間的待遇

1．醫(yī)療期的規(guī)定

3－24個(gè)月本人申請(qǐng)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)，可適當(dāng)延長(zhǎng)，延長(zhǎng)期限最為6月

2．享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

職工一般可以在與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和用人單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同規(guī)定的多個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)。

其保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目有：

規(guī)定范圍的藥品費(fèi)用

規(guī)定的檢查費(fèi)用和治療費(fèi)用

規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院費(fèi)用

61第5章醫(yī)療社會(huì)保障3．上述費(fèi)用按規(guī)定比例從醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金中支付，超出支付限額的費(fèi)用和其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)

4．醫(yī)療津貼

職工患病或非因工負(fù)傷，停止工作滿1個(gè)月以上的，單位停發(fā)工資，改按其工作時(shí)間長(zhǎng)短給付相當(dāng)于本人工資一定比例的醫(yī)療津貼。

62第5章醫(yī)療社會(huì)保障（二）致殘待遇

職工患病或非因工負(fù)傷，在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿后，經(jīng)用人單位申請(qǐng)，勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定并確定殘廢等級(jí)，享受致殘待遇。

1．1－4級(jí)殘廢者應(yīng)退出工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系。

按現(xiàn)行規(guī)定，享受退休或退職待遇，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中支付相當(dāng)于本人工資一定比例的傷殘津貼，待符合享受養(yǎng)老金條件后，按規(guī)定改發(fā)養(yǎng)老金。

63第5章醫(yī)療社會(huì)保障2．5－10級(jí)殘廢者，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得辭退，用人單位為其另行安排工作，不能從事所安排工作的，可按規(guī)定繼續(xù)發(fā)給醫(yī)療津貼規(guī)定醫(yī)療期滿后，可以解除勞動(dòng)合同并按規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

3．職工親屬醫(yī)療待遇

按原規(guī)定，職工供養(yǎng)親屬患病治療時(shí)，單位僅就某些項(xiàng)目如藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等等的醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的醫(yī)療補(bǔ)助。后1998年國(guó)務(wù)院