中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診療指南2023年

中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診療指南(2023年)

摘要：年齡相關(guān)性黃斑變性也稱為老年黃斑變性，在老齡化社會(huì)日趨增多。

中華眼科協(xié)會(huì)針對(duì)此疾病制定的指南是指導(dǎo)各級(jí)臨床醫(yī)生正確治療該病的規(guī)范

性的文獻(xiàn)。

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是老年人群低視力乃至失明的主要原因，隨著

我國(guó)人口老齡化加劇，AMD的患病人數(shù)將持續(xù)上升。近十年，眼底影像學(xué)檢查

技術(shù)飛速發(fā)展，為AMD的分型、診斷和隨訪提供了新的視角和途徑，新藥的開

發(fā)為AMD尤其新生血管性AMD提供了更為多樣的干預(yù)和治療方法,而強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)

個(gè)體化治療對(duì)眼底病醫(yī)師提出了更高要求。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病

學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組與國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)際指南和我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，圍繞8個(gè)臨床

問題提出推薦意見,形成了我國(guó)的AMD臨床診療指南，以期加強(qiáng)和完善我國(guó)AMD

診療工作的規(guī)范化，提高我國(guó)AMD的診療、預(yù)防和隨訪水平。

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-relatedmaculardegeneration,AMD)是老年人群

低視力乃至失明的主要原因［1］,2040年全球AMD患者數(shù)量預(yù)計(jì)將達(dá)到2.88

億例［2,3］。我國(guó)70歲以上人群AMD的患病率為20.2%［3］,隨著我國(guó)人口老

齡化的加劇，AMD的患者數(shù)量也在持續(xù)上升。

2013年國(guó)際BeckmannAMD分類研究小組根據(jù)臨床表現(xiàn)，將AMD分為無(wú)明

顯年齡性改變、正常年齡性改變、早期AMD、中期AMD和進(jìn)展期AMD［4］。

年齡相關(guān)性眼病研究(Age-relatedEyeDiseaseStudy,AREDS)小組的AMD分期

標(biāo)準(zhǔn)與Beckmann分期類似［5］。進(jìn)展期AMD又分為地圖樣萎縮(geographic

atrophy,GA)和新生血管性AMD,新生血管性AMD也稱為滲出性或濕性AMD,

占AMD的10%~20%［1］。隨著相干光層析成像術(shù)(opticalcoherencetomography,

OCT)的應(yīng)用和AMD研究深入，國(guó)際AMD命名共識(shí)研究組于2020年更新了新

生血管性AMD黃斑區(qū)新生血管(macularneovascularization,MNV)的分型，根

據(jù)OCT圖像中MNV的起源和位置，將其分為1、2和3型［6］。

除了AMD相關(guān)分型更新，近10年眼底影像學(xué)檢查技術(shù)和設(shè)備也飛速發(fā)展,

相干光層析血管成像術(shù)(opticalcoherencetomographyangiography,OCTA)等多

模影像為AMD的診斷和隨訪提供了新的視角和工具［7,8］；在新生血管性AMD

的治療方面，單克隆抗體類和融合蛋白類抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular

endothelialgrowthfactor,VEGF)藥物不斷更新和發(fā)展，不同的給藥方案和隨訪

間隔也為患者提供了更為多樣的干預(yù)策略［9,10,11］。在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)、個(gè)體化治療

的時(shí)代，對(duì)于疾病的不同階段需要選擇合適的檢查和治療方案，這對(duì)眼底病醫(yī)師

提出了更高要求，也給臨床工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

然而，目前我國(guó)眼科醫(yī)師對(duì)于AMD新的分型、檢查設(shè)備和干預(yù)策略的認(rèn)識(shí)

尚不充分，眼底病醫(yī)師與眼科其他亞?？漆t(yī)師對(duì)AMD的認(rèn)知存在差距,各地區(qū)、

各層級(jí)醫(yī)院AMD的檢查設(shè)備等硬件設(shè)施以及防治理念和水平等不同，因此AMD

的規(guī)范診療亟待加強(qiáng)和完善。

基于此，為了更好地指導(dǎo)我國(guó)眼科醫(yī)師開展相關(guān)臨床工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科

學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組與國(guó)家眼部疾病臨床

醫(yī)學(xué)研究中心，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)際指南和我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，

在2013年《中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診斷治療路徑》［12］基礎(chǔ)上，于2023

年制訂我國(guó)AMD臨床診療指南，以期有助于規(guī)范我國(guó)AMD的診斷、治療、預(yù)防

和隨訪工作。

一、指南制訂方法

(一)指南制訂的理論依據(jù)和方法學(xué)

本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)

眼底病學(xué)組發(fā)起制訂，證據(jù)質(zhì)量和推薦意見強(qiáng)度的評(píng)價(jià)方法采用GRADE(grading

ofrecommendations,assessment,developmentandevaluation,推薦分級(jí)的評(píng)估、

制訂與評(píng)價(jià))系統(tǒng)(表1)［13,14,15,16］,由寧波諾丁漢GRADE中心提供方法

學(xué)支持。指南設(shè)計(jì)與制訂步驟依據(jù)世界衛(wèi)生組織(worldhealthorganization,WHO)

發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》，參考美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院提出的臨床實(shí)踐指

南定義［17］以及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂〈臨床診療指南〉的基

本方法及程序》［18］。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(http：

//)注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2021CN111)。

GRADE是目前使用最廣泛的證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見分級(jí)系統(tǒng)，包括2個(gè)部分。

第1部分為證據(jù)評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和

發(fā)表偏倚，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)水平。第2部分為推薦意見分

級(jí)，參考醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好以及成本與資源耗費(fèi)

等因素制訂推薦意見，并將推薦意見分為強(qiáng)推薦和弱推薦（有條件推薦）2種。

醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊差別越大，證據(jù)質(zhì)量越高，價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同，成本

與資源耗費(fèi)越小，則越應(yīng)為強(qiáng)推薦；反之，則應(yīng)為弱推薦（有條件推薦）［15,16］。

強(qiáng)推薦代表絕大多數(shù)甚至全部目標(biāo)群體的醫(yī)學(xué)決策應(yīng)遵循推薦意見；弱推薦代表

推薦意見應(yīng)有條件適用于目標(biāo)群體，并應(yīng)考慮醫(yī)患共同決策。

（二）指南使用者和目標(biāo)人群

本指南供我國(guó)從事眼科專業(yè)的臨床醫(yī)師及與AMD健康管理相關(guān)的專業(yè)人員

使用。指南推薦意見的主要應(yīng)用目標(biāo)人群為我國(guó)AMD患者。

（三）指南工作組

指南工作組由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組、指南制訂工作組（包括指

南學(xué)術(shù)秘書組和證據(jù)評(píng)價(jià)組）及指南外審專家組構(gòu)成。參與指南制訂的工作人員

均由首席臨床專家和方法學(xué)專家推薦。指南共識(shí)專家組和指南外審專家組成員由

來(lái)自全國(guó)24個(gè)省或直轄市的80余名眼科專家和循證醫(yī)學(xué)專家組成。

（四）利益沖突說(shuō)明

依據(jù)WH。以及國(guó)際指南聯(lián)盟的利益沖突管理指導(dǎo)原則，對(duì)參與指南制訂的

工作人員進(jìn)行利益沖突管理，均向中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)提供《個(gè)人利益沖突聲

明表》（包含財(cái)務(wù)和專業(yè)相關(guān)的利益沖突內(nèi)容），均不存在利益沖突。

（五）臨床問題遴選和確定

指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組對(duì)AMD診療相關(guān)臨床問題進(jìn)行探討。以

最初提出可能相關(guān)的臨床問題為基礎(chǔ)，使用在線調(diào)查形式對(duì)所有指南共識(shí)專家組

和指南外審專家組成員進(jìn)行調(diào)查。隨后由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組和指

南學(xué)術(shù)秘書組召開會(huì)議，對(duì)最初臨床問題進(jìn)行多輪修改和討論，最終確定擬解決

的8個(gè)臨床問題，其中1個(gè)臨床問題聚焦于AMD診斷，其余7個(gè)臨床問題聚焦

于AMD治療。

指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組通過討論，針對(duì)每個(gè)臨床問題選取了對(duì)推

薦意見至關(guān)重要(以*表示)及重要的臨床結(jié)局(觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)均為1年及以上)。

(1)針對(duì)診斷臨床問題：診斷方法的靈敏度和特異度*,不良事件發(fā)生率*(包

括嚴(yán)重的眼部不良事件、嚴(yán)重的系統(tǒng)性不良事件等)，經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)；(2)針對(duì)治

療臨床問題：最佳矯正視力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA)字母數(shù)較基線

水平的平均變化值*,至少改善5、10、15個(gè)BCVA字母數(shù)患者的占比*,至少丟

失5、10、15個(gè)BCVA字母數(shù)患者的占比*，中央視網(wǎng)膜厚度(centralretinalthickness,

CRT)較基線水平的變化值，色素上皮脫離(pigmentepithelialdetachment,PED)

高度較基線水平的平均變化值，PED消退率，治療次數(shù)，治療后OCT檢查顯示無(wú)

神經(jīng)上皮內(nèi)或神經(jīng)上皮下積液的患者人數(shù)，生活質(zhì)量，嚴(yán)重的眼部不良事件發(fā)生

率，嚴(yán)重的系統(tǒng)性不良事件發(fā)生率，抗血小板研究協(xié)作組事件，經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。

(六)證據(jù)檢索

1.文獻(xiàn)檢索：指南證據(jù)評(píng)價(jià)組針對(duì)最終納入的臨床問題和結(jié)局指標(biāo)，按照人

群(population,P)、干預(yù)(intervention,I)、對(duì)照(comparator,C)、結(jié)局(outcome,

0)進(jìn)行解構(gòu)。對(duì)相關(guān)研究證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)且全面檢索。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)

知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普論文檢測(cè)系統(tǒng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，

以及PubMed、Embase、WebofScience>theCochraneLibrary等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢

索時(shí)間跨度為自建庫(kù)至2022年6月1日。除數(shù)據(jù)庫(kù)檢索外，同時(shí)檢查國(guó)內(nèi)外相

關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的納入研究，以及指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組和指南

學(xué)術(shù)秘書組成員補(bǔ)充的相關(guān)關(guān)鍵研究，以最終確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

2.文獻(xiàn)篩查提取與質(zhì)量評(píng)估：事先針對(duì)每個(gè)臨床問題制訂納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，

并設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表格。優(yōu)先納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)；

缺乏RCT證據(jù)時(shí)，根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度補(bǔ)充納入非RCT或非對(duì)照研究證據(jù)。由2名指

南證據(jù)評(píng)價(jià)組成員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩查(根據(jù)文題、摘要及全文)及數(shù)據(jù)提取工作，

由第3名指南證據(jù)評(píng)價(jià)組成員協(xié)助解決出現(xiàn)的分歧。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估工具［19］對(duì)納入的RCT實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估；采用Newcastle-Ottawa量表

(Newcastle-OttawaScale,NOS)對(duì)納入的非隨機(jī)對(duì)照研究(如隊(duì)列研究、病例

對(duì)照研究、自身前后對(duì)照研究)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估［20］。

(七)證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見形成

在針對(duì)每個(gè)臨床問題進(jìn)行證據(jù)匯總時(shí)，使用GRADEpro指南開發(fā)工具

（）構(gòu)建GRADE證據(jù)概要和證據(jù)到?jīng)Q策（evidenctodecision,

EtD）框架，總結(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果［13,14,16］。每個(gè)臨床問題對(duì)應(yīng)的EtD表格

均包括與干預(yù)和對(duì)照措施相關(guān)的有效性和安全性、資源使用（醫(yī)療費(fèi)用等）、成

本效益、患者價(jià)值和偏好、對(duì)衛(wèi)生公平性的影響、可接受度和可行性等部分。

指南指導(dǎo)委員會(huì)及指南共識(shí)專家組通過多輪線上視頻討論會(huì)和線下專家共

識(shí)會(huì)，審閱和討論了指南證據(jù)評(píng)價(jià)組提供的關(guān)于AMD診斷、治療等方面的國(guó)內(nèi)

外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)概況、證據(jù)的質(zhì)量或可信度以及EtD表格。最終使用GRADE系

統(tǒng)進(jìn)行臨床推薦意見強(qiáng)度評(píng)級(jí)。指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組以討論和投票

相結(jié)合的方式，就推薦意見的方向和強(qiáng)度以及相關(guān)使用注意事項(xiàng)達(dá)成共識(shí)。

（八）外部評(píng)審

推薦意見達(dá)成共識(shí)并形成文字初稿后，提交指南外審專家組進(jìn)行評(píng)審。

（九）指南的傳播和實(shí)施

本指南發(fā)布后，將主要通過以下方式進(jìn)行傳播、實(shí)施和評(píng)價(jià)：（1）在《中華

眼科雜志》發(fā)表本指南全文，包括本指南制訂的具體方法、步驟以及指南工作組

的成員和分工。（2）在全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議中宣講，為從事AMD診療工作的眼科醫(yī)

師解讀本指南內(nèi)容并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；（3）在國(guó)內(nèi)部分?。ㄊ校┯杏?jì)劃組織針對(duì)本

指南內(nèi)容的推廣會(huì)議，推動(dòng)臨床眼科醫(yī)師全面、準(zhǔn)確掌握和應(yīng)用本指南；（4）通

過線上多媒體形式推廣本指南內(nèi)容；（5）在未來(lái)2年定期開展相關(guān)研究，對(duì)國(guó)內(nèi)

AMD診斷和治療現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步了解本指南實(shí)施后的傳播應(yīng)用價(jià)值和對(duì)

臨床決策的作用。

二、AMD的流行病學(xué)特征

AMD是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重及不可逆性視力損傷的主要原因之一［2］。全

球AMD的總患病率約為8.69%（年齡范圍為45~85歲）。預(yù)計(jì)到2040年，患者

數(shù)量將增長(zhǎng)至2.88億例［2］。

我國(guó)AMD的患病率從45~49歲人群的2.44%逐漸提升至85~89歲人群的

18.98%o早期AMD的患病率為1.79%~10.05%,進(jìn)展期AMD的患病率為

0.38%~3.88%；在進(jìn)展期AMD患者中，GA的患病率為0.15%（45~49歲人群尸1.09%

（85~89歲人群），新生血管性AMD的患病率為0.24%~2.79%［21］。我國(guó)AMD

患者數(shù)量從1990年的1201萬(wàn)例增加至2015年的2665萬(wàn)例，預(yù)計(jì)到2050年將

增加至5519萬(wàn)例［21］。在地區(qū)分布方面，我國(guó)中南部地區(qū)AMD患者數(shù)量最多

（2010年為752萬(wàn)例），西北地區(qū)最少（2010年為95萬(wàn)例）［21］。隨著我國(guó)社

會(huì)老齡化進(jìn)程發(fā)展，未來(lái)AMD導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。

2020年，全球50歲及以上人群因AMD致盲人數(shù)約為180萬(wàn)，導(dǎo)致中度及

重度視力損傷的人數(shù)約為620萬(wàn)［22］。在我國(guó)，AMD也是引起視力損傷的主要

原因之一。一項(xiàng)針對(duì)1990至2019年我國(guó)視力障礙和失明人群的研究結(jié)果顯示,

由AMD導(dǎo)致的中至重度視力損傷以及致盲的人數(shù)分別為228萬(wàn)及32萬(wàn)［23］。

三、AMD的危險(xiǎn)因素

（-）年齡

AMD發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素為年齡。AMD的患病率、發(fā)生率及嚴(yán)重程

度均隨年齡的增長(zhǎng)而增高，幾乎所有進(jìn)展期AMD均發(fā)生在60歲以上人群中［24］。

在BeaverDamEye研究中，75歲及以上人群以下病變的發(fā)生率明顯高于43~54

歲人群：較大玻璃膜疣（24%與1.9%）、軟性玻璃膜疣（23%與2.1%）、視網(wǎng)膜色

素上皮細(xì)胞（retinalpigmentepithelium,RPE）異常（26.6%與7.3%）、MNV（5.2%

與0.1%）和GA（2.0%與0）［25］；止匕外，BlueMountainsEye研究（BlueMountains

EyeStudy,BMES）的結(jié)果也顯示，AMD所有典型病變的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增

加，進(jìn)展期AMD在55歲以下人群中的發(fā)生率為0,而在85歲及以上人群中為

18.5%［26］。一項(xiàng)針對(duì)1990至2013年歐洲AMD患者的薈萃分析結(jié)果也顯示，

早期AMD的患病率從55~59歲人群的3.5%逐漸增加至85歲及以上人群的17.6%,

進(jìn)展期AMD的患病率對(duì)應(yīng)從0.1%增加至9.8%［27］。

（二）種族

不同種族人群的AMD患病率有差異。研究結(jié)果表明，白色人種AMD的患病

率高于有色人種［28,29］。一項(xiàng)全球性薈萃分析結(jié)果顯示，歐洲人AMD的患病

率（12.3%）高于亞洲人（7.4%）和非洲人（7.5%）,而亞洲人與非洲人的患病率

無(wú)明顯差異［2］。歐洲人GA的患病率高于非洲人和亞洲人，而新生血管性AMD

在所有種族中的患病率接近［2］。此外，新生血管性AMD的亞型之一，即息肉

樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoidalchoroidalvasculopathy,PCV）的患病率在不同種

族間存在明顯差異，亞洲地區(qū)的相關(guān)報(bào)道較多［30］。BeijingEye研究報(bào)道中國(guó)

PCV的患病率為0.3%±0.1%［31］,在中國(guó)PCV占新生血管性AMD的22.3%~43.4%

［32,33］。

（三）其他危險(xiǎn)因素

1.遺傳性因素：遺傳學(xué)研究證據(jù)顯示，AMD家族史可增加AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

［34］。目前研究確認(rèn)的遺傳因子主要包括補(bǔ)體因子H的Y402H基因、ARMS2基

因、HTRA1基因等［35,36,37,38］。以上基因的多態(tài)性與AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，

基因與其他風(fēng)險(xiǎn)因素的組合可能進(jìn)一步增加AMD的患病風(fēng)險(xiǎn)［39］。

2.吸煙：吸煙是AMD的重要危險(xiǎn)因素，已被證明可顯著增加各種AMD的發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)，且可能存在劑量反應(yīng)關(guān)系［34,40］。被動(dòng)吸煙同樣可能增加AMD的發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)，而戒煙則與AMD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［40］。

3.高血壓：高血壓可增加AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［41,42］,但部分研究結(jié)果顯示

收縮壓升高與AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［43］。由于研究結(jié)論不一致［43］,冠

心病等心血管疾病與AMD的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

4.飲食：多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低與富含Omega-3長(zhǎng)鏈多

不飽和脂肪酸食物（如魚類）的攝入量增加有關(guān)［44,45］。AMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

與攝入多量飽和脂肪和膽固醇以及體質(zhì)量指數(shù)較高有關(guān)［46］。止匕外，研究結(jié)果

顯示，富含水果、蔬菜、豆類和魚的地中海飲食與發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)降

低相關(guān)［47,48］。

四、AMD的病理生理改變

AMD的主要病理生理改變是外層視網(wǎng)膜、RPE、Bruch膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管

層的退行性病變，以黃斑區(qū)細(xì)胞外沉積物為典型特征。早期病理表現(xiàn)為基底層沉

積物和基底線沉積物［49］。這兩種類型沉積物可能體現(xiàn)了RPE對(duì)細(xì)胞應(yīng)激的不

同反應(yīng)，導(dǎo)致了早期AMD的主要表現(xiàn)，即玻璃膜疣和RPE異常［50］?；讓?/p>

沉積物主要位于RPE與RPE基底膜之間，進(jìn)行性基底層沉積物沉積最終引起RPE

異常?；拙€沉積物主要由位于RPE基底膜與Bruch膜內(nèi)膠原層之間的彌漫性膜

性碎片集合組成［51］,基底線沉積物聚集融合形成軟性玻璃膜疣［51］。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、大小、位置等不同，玻璃膜疣分為4種類型。

1.硬性玻璃膜疣：彩色眼底圖像中表現(xiàn)為小的(直徑V63um,相當(dāng)于視盤

邊緣視網(wǎng)膜主要靜脈直徑的一半，或1/24視盤直徑)［51］、散在的RPE下黃白

色沉積物，邊緣清晰，在黃斑區(qū)及周邊視網(wǎng)膜均可見；熒光素眼底血管造影術(shù)

(fundusfluorescenceangiography,FFA)圖像中表現(xiàn)為輕度強(qiáng)熒光，口引口朵青綠血

管造影術(shù)(indocyaninegreenangiography,ICGA)圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)熒光；組織學(xué)

檢查表現(xiàn)為圓形、邊界分明、充滿均質(zhì)透明物質(zhì)［51］。硬性玻璃膜疣可以是視

網(wǎng)膜組織衰老的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)于AMD。

2.軟性玻璃膜疣：位于后極部，尤其黃斑區(qū)，彩色眼底圖像中表現(xiàn)為較大的

黃白色沉積物，中心顏色更白；OCT圖像中表現(xiàn)為較大的RPE下沉積，呈高反射；

FFA圖像中通常表現(xiàn)為晚期強(qiáng)熒光，ICGA圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)

為充滿膜性碎片。其發(fā)生和發(fā)展可能與RPE脫離和彌漫性Bruch膜異常改變有關(guān),

可進(jìn)一步導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)、RPE細(xì)胞死

亡和GA［52］。Ferris等［4］在研究中發(fā)現(xiàn)單眼和雙眼黃斑區(qū)軟性玻璃膜疣伴有

雙眼黃斑區(qū)RPE異常者,5年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)分別為25.6%和47.3%,

黃斑區(qū)軟性玻璃膜疣和RPE異常增加了發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)。

3.表皮玻璃膜疣：彩色眼底圖像中表現(xiàn)為黃斑區(qū)和周邊視網(wǎng)膜大量(數(shù)量》

50個(gè))、小的(直徑為25~75"m)點(diǎn)狀沉積物，早期在彩色眼底圖像中不易發(fā)

現(xiàn)；OCT圖像中表現(xiàn)為RPE下長(zhǎng)形中等高反射、鋸齒狀病灶；較大的表皮玻璃膜

疣可侵蝕RPE層，因此每個(gè)表皮玻璃膜疣的頂端僅覆蓋1層薄色素上皮，F(xiàn)FA圖

像中表現(xiàn)為星空樣(密集分布的強(qiáng)熒光點(diǎn))，ICGA圖像中表現(xiàn)為早期強(qiáng)熒光；組

織學(xué)檢查表現(xiàn)為Bruch膜內(nèi)部彌漫性和結(jié)節(jié)狀增厚［51］。表皮玻璃膜疣可出現(xiàn)

于AMD、基底膜沉積物相關(guān)性疾病(如2型膜增生性腎小球腎炎等)和補(bǔ)體因

子H基因突變。

4.視網(wǎng)膜下玻璃膜疣樣沉積物(subretinaldrusenoiddeposit,SDD)：也稱網(wǎng)

狀假性玻璃膜疣(reticularpseudodrusen,RPD)。沉積物位于視網(wǎng)膜外層與RPE

之間，在彩色眼底圖像中表現(xiàn)為點(diǎn)狀或網(wǎng)狀分布，多見于黃斑區(qū)，較硬性玻璃膜

疣顏色更白、形態(tài)更不規(guī)則；OCT圖像中表現(xiàn)為最初SDD在RPE與橢圓體帶之

間沉積，而后突破橢圓體帶，隨后消退；FFA圖像中表現(xiàn)為弱熒光或無(wú)變化，ICGA

圖像中表現(xiàn)為中晚期弱熒光;組織學(xué)檢查表現(xiàn)為RPE細(xì)胞內(nèi)液泡物質(zhì)從頂端表面

釋放形成SDD［51］。SDD與AMD的疾病進(jìn)展密切相關(guān)，SDD是發(fā)展為進(jìn)展期

AMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［53］,其中點(diǎn)狀SDD易進(jìn)展為新生血管性AMD,而融合

性SDD易進(jìn)展為GAo

GA的核心機(jī)制是RPE功能喪失，其特征為Bruch膜嚴(yán)重破壞，RPE和光感

受器細(xì)胞明顯萎縮和丟失，視網(wǎng)膜其他類型細(xì)胞（水平細(xì)胞、雙極細(xì)胞和無(wú)長(zhǎng)突

細(xì)胞）丟失，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注不良以及炎性反應(yīng)表現(xiàn)突出（在退行區(qū)存在大

量激活的小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）［54］。年齡相關(guān)性眼病研究2（Age-relatedEye

DiseaseStudy2,AREDS2）的結(jié)果顯示，GA增長(zhǎng)速率（經(jīng)平方根轉(zhuǎn)換）已發(fā)生

GA的患眼為0.29mm/年，新發(fā)GA的患眼為0.28mm/年［55］。另一項(xiàng)包含BMES

和Rotterdam研究的隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，GA的平均增長(zhǎng)速率為1.09mm2/年

［56］。GA增長(zhǎng)速率提高與更低的受教育水平，對(duì)側(cè)眼存在GA或CNV［57］,

GA的大小、位置和數(shù)量以及遺傳因素有關(guān)［55］。

新生血管性AMD的新生血管從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中生長(zhǎng)，突破Bruch膜進(jìn)入

視網(wǎng)膜下或RPE下間隙。新生血管的生長(zhǎng)與促血管生成因子和抗血管生成因子的

局部平衡改變有關(guān)，如與VEGF、胎盤生長(zhǎng)因子（placentalgrowthfactor,PIGF）、

血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derivedgrowthfactor,PDGF）等促血管細(xì)胞因子

的過表達(dá)，以及金屬蛋白酶組織抑制因子（tissueinhibitorofmetalloproteinase,

TIMP）等抑制血管生成因子的表達(dá)減少［58］有關(guān)，而缺氧和炎性反應(yīng)可能是

導(dǎo)致平衡改變的啟動(dòng)因素［59］。此外，新生血管主要由增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞組

成，作為不成熟的毛細(xì)血管，可導(dǎo)致滲漏、出血、水腫、脂質(zhì)沉積、PED、晚期

纖維瘢痕形成等［60］。

五、AMD的臨床表現(xiàn)

（一）臨床分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)，AREDS小組將AMD分為無(wú)AMD期、早期、中期和進(jìn)展期。

1.無(wú)AMD期：無(wú)或僅有少量小玻璃膜疣［1］。

2.早期AMD：主要表現(xiàn)為多個(gè)小玻璃膜疣（直徑＜63um）,較少量中等大

小玻璃膜疣（直徑為63~124um）或輕度RPE異常［1］。

3.中期AMD：隨時(shí)間推移，細(xì)胞外沉積物蓄積，色素移行進(jìn)入視網(wǎng)膜，玻璃

膜疣增大，RPE發(fā)生色素減退和色素沉著［6］。主要表現(xiàn)為單眼或雙眼存在廣泛

的中等大小玻璃膜疣（直徑為63~124um）,或至少1個(gè)大玻璃膜疣（直徑2125

um）,或出現(xiàn)未累及黃斑中心凹的GA［1］。

4.進(jìn)展期AMD：表現(xiàn)為累及黃斑中心凹的GA或出現(xiàn)異常的MNV,可能伴有

出血、硬性滲出、視網(wǎng)膜層間積液（intraretinalfluid,IRF）或視網(wǎng)膜下積液

（subretinalfluid,SRF）、漿液性或出血性PED、神經(jīng)上皮下或色素上皮下纖維血

管增生、盤狀瘢痕?；颊咭暳κ艿接绊懀踠］o

（二）CNV

根據(jù)解剖位置，CNV分為中心凹下型（指病變位于黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)正下

方）、中心凹旁型（指病變與黃斑中心凹無(wú)灌注區(qū)中央的距離＜200um）和中

心凹外型（指病變與黃斑中心凹無(wú)灌注區(qū)中央的距離》200um）o

根據(jù)FFA表現(xiàn)，CNV分為經(jīng)典為主型、微小經(jīng)典型和隱匿型。經(jīng)典型CNV

在FFA早期表現(xiàn)為邊界清晰的強(qiáng)熒光區(qū)域，晚期進(jìn)行性熒光滲漏。隱匿型CNV

包括纖維血管性PED和不明來(lái)源的晚期滲漏（lateleakageofundeterminedsource,

其中，纖維血管性的表現(xiàn)為邊界不清、不規(guī)則的染色或滲

LLUS）OPEDFFARPE

漏，病灶表面通常出現(xiàn)混合點(diǎn)狀強(qiáng)熒光；LLUS在FFA晚期表現(xiàn)為邊界不清的滲

漏區(qū)域，但在早期和中期無(wú)經(jīng)典型CNV或纖維血管性PED導(dǎo)致的滲漏。CNV可

兼具經(jīng)典型和隱匿型表現(xiàn)，屬于混合型。經(jīng)典型表現(xiàn)占病變區(qū)域50%及以上，為

經(jīng)典為主型CNV；經(jīng)典型表現(xiàn)占病變區(qū)域不足50%,為微小經(jīng)典型CNV；無(wú)經(jīng)典

型表現(xiàn)，為隱匿型CNV［61］。

根據(jù)ICGA表現(xiàn)對(duì)CNV進(jìn)行分類。FFA表現(xiàn)為經(jīng)典型CNV的ICGA表現(xiàn)與FFA

表現(xiàn)相似。FFA表現(xiàn)為隱匿型的CNV,根據(jù)ICGA表現(xiàn)可進(jìn)一步分類：（1）焦點(diǎn)

狀CNV（熱點(diǎn)CNV）,指CNV強(qiáng)熒光范圍直徑W1視盤直徑（diameterofopticdisc,

DD）,且邊界清晰；（2）斑片狀CNV,指CNV強(qiáng)熒光范圍直徑＞1DD,熒光強(qiáng)度

較焦點(diǎn)狀CNV弱；（3）混合型CNV,指同時(shí)存在焦點(diǎn)狀和斑片狀CNV［62］。

（三）MNV

在最新的國(guó)際AMD命名專家共識(shí)中，鑒于AMD中特殊類型視網(wǎng)膜血管瘤樣

增生（retinalangiogmatousproliferation,RAP）的新生血管來(lái)源于視網(wǎng)膜,而非

脈絡(luò)膜，使用'CNV'無(wú)法準(zhǔn)確涵蓋AMD中所有類型的新生血管，建議將既往

使用的術(shù)語(yǔ)CNV更換為MNV［63］。MNV是指新生血管長(zhǎng)入黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、視

網(wǎng)膜下腔或RPE下腔?；谛律茉谝暰W(wǎng)膜組織中的起源和存在部位不同，

MNV分為1型、2型和3型。

L1型MNV：起源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，向RPE下間隙生長(zhǎng)，既往稱為隱匿型

CNVo隨著病灶生長(zhǎng)和擴(kuò)大，脈絡(luò)膜和病灶內(nèi)的滋養(yǎng)血管和引流血管發(fā)生重塑，

逐漸增粗。MNV在成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等參與下，可形成纖

維組織［6,63］。而新生血管的滲漏、出血和纖維組織增生又可能導(dǎo)致纖維血管

性PEDo

PCV是1型MNV的重要亞類，以脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)和分支血管網(wǎng)邊緣

的結(jié)節(jié)樣血管團(tuán)塊（息肉）為特征性改變［6,63］。表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管異常擴(kuò)張，

大量纖維蛋白和血漿滲出，動(dòng)脈硬化且平滑肌丟失；分支血管網(wǎng)的血管可異常粗

大，部分息肉具有搏動(dòng)性，并易出血。對(duì)于息肉是簡(jiǎn)單的動(dòng)脈瘤還是更復(fù)雜的血

管結(jié)構(gòu)，目前尚未達(dá)成共識(shí)［6］。PCV通常無(wú)玻璃膜疣和色素異常，且較少發(fā)展

為黃斑萎縮。

2.2型MNV：起源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，穿過RPE后在視網(wǎng)膜下間隙生長(zhǎng)，既

往稱為經(jīng)典型CNV。其合并的出血和滲出可直接進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔。2型MNV可

與其他類型MNV同時(shí)存在［6,63］。1-2混合型MNV既有1型又有2型MNV。

3.3型MNV：既往稱為RAP,異常血管并非起源于脈絡(luò)膜，可能起源于視網(wǎng)

膜深層毛細(xì)血管叢，向外層視網(wǎng)膜延伸。血管增生進(jìn)一步蔓延至RPE,最終可導(dǎo)

致RPE破裂、RPE下新生血管形成，并可能與更深層血管吻合［6,63］。視網(wǎng)膜

內(nèi)散在斑片狀出血和囊樣水腫出現(xiàn)于新生血管形成之前。3型MNV可表現(xiàn)為IRF、

SRF、PED和滲出。

PED是因RPE下玻璃膜疣樣物質(zhì)、積液、出血和纖維血管組織等導(dǎo)致RPE層

及其下方的基底膜與Bruch膜內(nèi)膠原層分離。根據(jù)RPE與Bruch膜之間成分不同，

PED分為漿液性PED、出血性PED、纖維血管性PED和混合性PED等，其中漿液

性PED可發(fā)生在非新生血管性AMD。還有一類特殊的PED稱為玻璃膜疣樣PED,

AREDS小組將其定義為直徑＞350Um,邊界清楚、由軟性玻璃膜疣融合導(dǎo)致的

PEDo玻璃膜疣樣PED是中期AMD進(jìn)展為GA或新生血管性AMD的危險(xiǎn)因素。1

型和3型MNV均可出現(xiàn)PED,1型MNV出現(xiàn)PED的原因是RPE層下新生血管滲

漏、出血等，而3型MNV發(fā)生PED的原因尚不明確［6,63］。

六、AMD的診斷

（一）病史采集

50歲以上初次就診患者應(yīng)詢問患者主訴和相關(guān)病史。AMD的癥狀包括視力

下降、視物變形、視野中心暗點(diǎn)、閃光感、暗適應(yīng)差等。應(yīng)詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、

嚴(yán)重程度、視物變形或中心暗點(diǎn)的范圍等。應(yīng)針對(duì)AMD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行仔細(xì)詢

問，包括患者的年齡、性別、種族等基本資料；眼病史；高血壓病、糖尿病、動(dòng)

脈硬化等全身疾病史；家族史，尤其AMD家族史；個(gè)人史，吸煙、飲酒史以及

其他簡(jiǎn)要的社會(huì)史；飲食及服用藥物情況、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用情況等。

（二）初步檢查

檢查裸眼視力、遠(yuǎn)近最佳矯正視力、眼前節(jié)情況。使用檢眼鏡或裂隙燈顯微

鏡聯(lián)合前置鏡檢查眼底，是所有初診患者必須進(jìn)行的初步檢查，有助于AMD的

診斷及分期，以指導(dǎo)后續(xù)的檢查和治療。Amsler方格表是重要、便捷、靈敏的黃

斑功能檢測(cè)工具。對(duì)于具有視物變形、中心暗點(diǎn)、視力下降等疑似AMD癥狀的

患者，均應(yīng)進(jìn)行Amsler方格表檢查，有助于明確患者視物變形的范圍或暗點(diǎn)的

相對(duì)位置。

（三）眼底照相

眼底照相能夠清晰、準(zhǔn)確、客觀記錄AMD患者眼底病變情況，有利于評(píng)估

疾病程度、病變進(jìn)展及治療效果，可作為患者隨訪和長(zhǎng)期管理的重要資料。

（四）FFA和ICGA檢查

FFA既往是診斷和隨訪AMD的唯一檢查方法，可判斷是否存在MNV,并評(píng)

估MNV的類型、大小、位置、活動(dòng)性等。然而，隨著OCT、OCTA等無(wú)創(chuàng)檢查方

法廣泛應(yīng)用，造影檢查在AMD的診斷和隨訪中部分被替代。但是，在必要時(shí)造

影檢查仍可作為確定診斷、判斷疾病類型、評(píng)估MNV病灶活動(dòng)性的有效方法之

O

1型MNV的FFA主要表現(xiàn)為邊界不清、彌漫、多點(diǎn)狀的熒光滲漏（多位于

隆起的RPE下方），而ICGA多僅表現(xiàn)為晚期斑塊狀強(qiáng)熒光，少數(shù)可顯示部分新生

血管結(jié)構(gòu)；PCV的形態(tài)特征則ICGA顯示最佳，表現(xiàn)為早期異常的分枝狀血管網(wǎng)、

結(jié)節(jié)樣病灶充盈，晚期熒光滲漏或著染。ICGA仍是PCV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［64］。2

型MNV的FFA表現(xiàn)為較早出現(xiàn)的境界清晰的強(qiáng)熒光灶，晚期熒光滲漏。3型MNV

的FFA主要表現(xiàn)為囊樣水腫區(qū)域內(nèi)的強(qiáng)熒光積存，而ICGA可能發(fā)現(xiàn)較小的強(qiáng)熒

光病灶［65］。

檢查者須密切關(guān)注使用造影劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如疼痛、組織滲漏、過敏反應(yīng)等，

并準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的應(yīng)急處理預(yù)案，以減少造影劑相關(guān)醫(yī)療安全事件發(fā)生。

（五）OCT檢查

OCT是診斷和隨訪AMD的重要檢查方法，無(wú)創(chuàng)且便捷，與其他眼科影像學(xué)

檢查相比，其B掃描可同時(shí)觀察視網(wǎng)膜各層切面結(jié)構(gòu)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)MNV病灶、判

斷分型及疾病活動(dòng)性更具優(yōu)勢(shì)［66］。尤其在隨訪模式下，OCT可精確采集視網(wǎng)

膜的結(jié)構(gòu)圖像并比較其變化，有助于AMD的療效評(píng)估和及時(shí)調(diào)整治療方案。新

一代掃頻OCT（swept-sourceOCT,SS-OCT）,波長(zhǎng)為1050~l060nm,穿透力更

強(qiáng)，分辨率更高，檢出視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)異常的能力明顯提高。

1型MNV的OCT主要表現(xiàn)為RPE層下的中高反射，常伴有纖維血管性或漿

液性PED、SRF、IRF等；PCV的OCT主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜息肉樣病灶呈指狀隆起,

分枝狀血管網(wǎng)呈扁平或波浪樣RPE隆起、與Bruch膜形成雙線征，常伴有PED等

滲出性改變［64］。2型MNV的OCT主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的中高反射，常伴有視

網(wǎng)膜增厚、SRF、IRF等［67］。3型MNV即RAP的OCT典型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)高

反射條帶向深層組織延伸，常伴有PED和IRF［681

（六）OCTA檢查

OCTA是一種新型的眼底影像學(xué)檢查方法。眼底血管中存在流動(dòng)的血細(xì)胞，

對(duì)同一橫斷面進(jìn)行重復(fù)的相干光層析成像后，通過特殊的計(jì)算方法，獲得移動(dòng)血

細(xì)胞即血流信號(hào)，并據(jù)此重建血管的三維結(jié)構(gòu)，以冠狀面形式逐層顯示眼底血管

影像。。CTA能夠無(wú)創(chuàng)評(píng)估視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)，與傳統(tǒng)造影檢查方法比較，

具有無(wú)創(chuàng)、快速、安全、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，已在AMD的診斷和管理中得到較

為廣泛應(yīng)用。OCTA可用于發(fā)現(xiàn)、觀察和隨訪新生血管性AMD病灶。基于循證醫(yī)

學(xué)證據(jù)綜合分析，OCTA診斷MNV的效力與FFA接近（靈敏度為91%,特異度為

73%）［66,69,70,71,72,73］。在PCV的診斷方面,OCTA的靈敏度為79%,特

異度為72%［8,74,75］；OCT聯(lián)合OCTA的靈敏度為84%,特異度為67%［8,

74］。在RAP的診斷方面，對(duì)于FFA或ICGA發(fā)現(xiàn)的病灶區(qū)域，OCTA可觀察到對(duì)

應(yīng)的異常血流信號(hào)［76］。其他研究結(jié)果也顯示了OCTA對(duì)新生血管類病灶具有

診斷能力［7,77］。在分析OCTA圖像過程中，應(yīng)避免分層錯(cuò)誤、投射偽影等對(duì)

新生血管識(shí)別的干擾。

［推薦意見1］

診斷新生血管性AMD,相較于FFA或ICGA,有條件推薦OCT聯(lián)合OCTA作

為檢查方法（2B）。

［推薦說(shuō)明］

1.在新生血管性AMD的MNV病灶診斷方面，OCTA的靈敏度和特異度與FFA

或ICGA相似，可用于檢查新生血管性AMD,以便準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)診斷新生血管性

AMD,并減少造影可能引起的不良反應(yīng)。OCT的B掃描可有效顯示IRF、SRF、PED

等，便于對(duì)新生血管性AMD活動(dòng)性進(jìn)行判斷。因此，對(duì)于新生血管性AMD（除

外PCV和RAP）,建議以O(shè)CT聯(lián)合OCTA作為檢查和診斷方法。

2.在PCV診斷方面，ICGA的靈敏度和特異度均優(yōu)于OCTA,ICGA仍是PCV檢

查和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.在RAP診斷方面，尚無(wú)充足證據(jù)證明OCTA的靈敏度和特異度優(yōu)于FFA或

ICGA,OCT仍為RAP的常用檢查和診斷方法。

4.初診時(shí)建議常規(guī)進(jìn)行眼底照相、OCT；當(dāng)OCT發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)（如發(fā)現(xiàn)PED

或可疑PCV）,根據(jù)需要進(jìn)行FFA、ICGA或OCTA以明確病灶和診斷。若患者全身

情況不允許行FFA或ICGA（如磺胺或碘過敏、肝腎功能不全等），可考慮進(jìn)行OCTA。

七、AMD的治療

（一）早至中期AMD的治療

早至中期AMD患者視功能尚無(wú)明顯損傷，治療目標(biāo)為防止向進(jìn)展期AMD

發(fā)展，防止視力明顯下降。在防止向進(jìn)展期AMD發(fā)展方面，可補(bǔ)充抗氧化維生

素（維生素C、維生素E）、礦物質(zhì)（鋅、銅）、葉黃素、玉米黃質(zhì)等。補(bǔ)充不同

抗氧化維生素和礦物質(zhì)呈現(xiàn)不同的治療效果。

在一項(xiàng)針對(duì)AMD患者補(bǔ)充抗氧化維生素和礦物質(zhì)的大型研究（AREDS）中,

受試者每日口服維生素C（500mg）、維生素E（400IU）、B胡蘿卜素（15mg）、

氧化鋅（80mg）、氧化銅（2mg,預(yù)防鋅引起的銅缺乏性貧血）［5］。在一項(xiàng)針

對(duì)中期AMD（雙眼存在大玻璃膜疣或1只眼存在大玻璃膜疣、對(duì)側(cè)眼為進(jìn)展期

AMD,此類患者具有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為進(jìn)展期AMD）開展的多中心、隨機(jī)、雙盲、

安慰劑對(duì)照的III期臨床試驗(yàn)（AREDS2）中，在AREDS配方基礎(chǔ)上使用葉黃素（10

mg）和玉米黃質(zhì)（2mg）取代B胡蘿卜素，補(bǔ)充鋅（80mg或25mg）,增加Omega-3

長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸［78］。在現(xiàn)有的多項(xiàng)相關(guān)研究中，針對(duì)早至中期AMD的營(yíng)養(yǎng)

補(bǔ)充劑也多為葉黃素（10mg或20mg）、玉米黃質(zhì)（10mg）、混合維生素和礦物

質(zhì)、硫酸鋅（200mg）＞二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid,DHA）（840mg）

和二十碳五烯酸等

（eicosapentaenoicacid,EPA）（270mg）15,78,79,80z81,82,

83,84,85,86,87,88,89］。

［推薦意見2］

基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［5,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］,

建議早至中期AMD補(bǔ)充抗氧化維生素、鋅（氧化鋅或硫酸鋅）、葉黃素、玉米黃

質(zhì)，或者混合型抗氧化維生素和礦物質(zhì)（2B）；抗氧化維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充需達(dá)

到一定劑量才可能產(chǎn)生相應(yīng)獲益；不建議補(bǔ)充脂肪酸（B）o

［推薦說(shuō)明］

針對(duì)早至中期AMD營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑,采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到2632篇文獻(xiàn)，

最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)2項(xiàng)，臨床試驗(yàn)13項(xiàng)。早期AMD治療研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充葉

黃素、玉米黃質(zhì)可提高黃斑區(qū)色素水平和對(duì)比敏感度，但是目前尚無(wú)證據(jù)表明補(bǔ)

充抗氧化維生素、礦物質(zhì)能夠阻止早期AMD進(jìn)展為中期或進(jìn)展期AMD［5,78,

79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］。

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［5,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］進(jìn)行綜合

分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于早至中期AMD,補(bǔ)充抗氧化維生素和礦物質(zhì)等1年以上，能夠

降低BCVA丟失10個(gè)及以上字母患者的比例；與安慰劑相比，補(bǔ)充葉黃素或葉

黃素及玉米黃質(zhì)者的BCVA略高。與安慰劑相比，補(bǔ)充鋅（硫酸鋅或氧化鋅）1

年以上，發(fā)展到進(jìn)展期AMD、BCVA丟失10個(gè)字母以上的風(fēng)險(xiǎn)降低。與安慰劑

相比，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)復(fù)合制劑1年以上，發(fā)展到進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)降低,BCVA略高，

BCVA丟失15個(gè)字母以上的風(fēng)險(xiǎn)降低，生活質(zhì)量略好。

此外，補(bǔ)充B胡蘿卜素可能引起皮膚變黃，增加吸煙患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)

充鋅可能增加因泌尿系統(tǒng)疾病而住院的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起銅缺乏性貧血。當(dāng)考慮長(zhǎng)

期補(bǔ)充上述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，須結(jié)合患者的全身情況，必要時(shí)聯(lián)合相關(guān)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行

綜合判斷，防止不良反應(yīng)。

（二）新生血管性AMD的抗VEGF治療

1.抗VEGF藥物：抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥能夠改善新生血管性AMD

患者的視功能，恢復(fù)黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，是累及中心凹或中心凹旁MNV的一線治

療方法。目前我國(guó)可用于新生血管性AMD治療的抗VEGF藥物包括雷珠單克隆

抗體、康柏西普和阿柏西普。

（1）雷珠單克隆抗體：雷珠單克隆抗體眼內(nèi)注射液是一種重組人源化的單

克隆抗體Fab片段，可靶向抑制VEGF-A的所有亞型。雷珠單克隆抗體是國(guó)家藥

品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的首個(gè)抗VEGF藥物，于2011年開始用于臨床治療新生血管

性AMDo推薦給藥方案為每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），即每月或每

4周方案；或者初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），后按需給

藥（prorenata,PRN）,即3+PRN方案。

一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、空白對(duì)照、采用雷珠單克隆抗體每4周方案（0.3

mg組和0.5mg組）治療繼發(fā)于新生血管性AMD的微小經(jīng)典型或隱匿型CNV的

2年臨床試驗(yàn)（Marina研究）結(jié)果顯示，與空白對(duì)照組比較，平均視力提高03mg

組為6.5個(gè)字母，0.5mg組為7.2個(gè)字母，而空白對(duì)照組平均視力下降10.4個(gè)字

母［9］。另一項(xiàng)國(guó)際多中心、雙盲、隨機(jī)、采用雷珠單克隆抗體每4周方案（0.3

mg組和0.5mg組）與光動(dòng)力治療（photodynamicstherapy,PDT）（PDT組）對(duì)

照，治療繼發(fā)于新生血管性AMD的經(jīng)典為主型CNV的2年臨床試驗(yàn)（Anchor

研究）結(jié)果顯示，平均視力提高雷珠單克隆抗體0.3mg組為&5個(gè)字母，雷珠單

克隆抗體0.5mg組為11.3個(gè)字母，而PDT組平均視力下降9.5個(gè)字母，對(duì)于經(jīng)

典為主型CNV,雷珠單克隆抗體治療效果優(yōu)于PDT［90］?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，

2006年雷珠單克隆抗體在美國(guó)獲準(zhǔn)用于新生血管性AMD治療，開啟了新生血管

性AMD抗VEGF治療的歷程。

（2）康柏西普：康柏西普是我國(guó)自主研發(fā)的融合蛋白類抗VEGF藥物，由

人VEGF受體（VEGFreceptor,VEGFR）1中的1g區(qū)域2和VEGFR2中的1g區(qū)域3

和4與人lgFc片段融合而成，可同時(shí)阻斷VEGF-A、VEGF-B和PIGF,于2013年

獲準(zhǔn)用于治療新生血管性AMD。推薦給藥方案為初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射

給藥1次（0.5mg/次），之后每3個(gè)月玻璃體腔注射給藥1次，即3+每3個(gè)月方

案；或者在初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次）后PRN,即3+PRN

方案［91］。

在一項(xiàng)康柏西普治療新生血管性AMD的隨機(jī)、雙盲、多中心H期臨床試驗(yàn)

（Aurora研究）中，患者隨機(jī)分為康柏西普0.5mg組（0.5mg/次）和2mg（2mg/

次）組，在初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次后，2個(gè)組內(nèi)再隨機(jī)分為每月

給藥亞組和PRN亞組，治療12個(gè)月后各亞組視力分別較基線平均提高14.31（0.5

mg組中3+PRN亞組）、9.31（0.5mg組中3+每月給藥亞組）、12.42（2mg組中

3+PRN亞組）、15.43個(gè)字母（2mg組中3+每月給藥亞組），康柏西普治療新生血

管性AMD具有良好的有效性和安全性［92］。在另一項(xiàng)采用康柏西普（0.5mg/

次）治療新生血管性AMD的前瞻性、多中心、雙盲HI期臨床試驗(yàn)（Phoenix研究）

中，康柏西普采用3+每3個(gè)月方案，治療12個(gè)月患者的BCVA較基線提高9.98

個(gè)字母，康柏西普采用3+每3個(gè)月方案能夠有效治療并改善新生血管性AMD患

者的視功能［10］。

（3）阿柏西普：阿柏西普是全人源化融合蛋白，包含人VEGFR1的1g結(jié)構(gòu)

域2、人VEGFR2的1g結(jié)構(gòu)域3和人IgGl的Fc區(qū)，可同時(shí)阻斷VEGF-A、VEGF-B

和PIGF,于2018年在我國(guó)獲準(zhǔn)用于臨床。針對(duì)新生血管性AMD治療的推薦給

藥方案為初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（2mg/次）后每8周玻璃體腔

注射給藥1次，即3+每8周方案；或者初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次

（2mg/次），之后采取治療-延長(zhǎng)給藥（treatandextend,T&E）,即3+T&E方案。

一項(xiàng)全球范圍內(nèi)觀察阿柏西普治療累及黃斑中心凹的新生血管性AMD有效

性和安全性的多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲III期臨床試驗(yàn)（Viewl和2研究）結(jié)果

顯示，阿柏西普每4周方案（0.5mg/次或2mg/次）或3+每8周方案（2mg/次），

與雷珠單克隆抗體每4周方案（0.5mg/次）比較，治療52周后視力維持（主要

結(jié)局指標(biāo)）作用相當(dāng)［11］。在一項(xiàng)中國(guó)開展的多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲HI期

臨床試驗(yàn)（Sight研究）中，分別采用阿柏西普3+每8周方案（2mg/次）和PDT

治療繼發(fā)于AMD的經(jīng)典為主型CNV共52周，平均視力前者提升15.2個(gè)字母，

后者提升8.9個(gè)字母，阿柏西普在改善視力方面的療效優(yōu)于PDT［93］。

［推薦意見3］

單克隆抗體類或融合蛋白類抗VEGF藥物均可有效治療新生血管性AMDo

2.抗VEGF治療方案：抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥是新生血管性AMD的

一線治療方法，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)抗VEGF藥物能夠有效改善新生血管性

AMD患者的視功能，但是在臨床實(shí)踐中，由于患者依從性欠佳、給藥方案不同、

治療不足等原因，新生血管性AMD患者抗VEGF治療后視功能改善情況往往不

如臨床試驗(yàn)結(jié)果。因此，選擇合適的抗VEGF治療方案，對(duì)于增強(qiáng)患者依從性,

提高治療的可執(zhí)行性，改善抗VEGF治療效果，維持患者遠(yuǎn)期視力獲益具有重要

意義。

以往臨床試驗(yàn)中所涉及的抗VEGF治療方案主要包括兩大類：（1）固定玻璃

體腔注射給藥間隔時(shí)間，包括每月注射給藥1次（每月或每4周）方案；初始3

個(gè)月每月注射給藥1次后，每8周注射給藥1次（3+每8周）方案；初始3個(gè)月

每月注射給藥1次后，每3個(gè)月注射給藥1次（3+每3個(gè)月）方案。（2）個(gè)體化

玻璃體腔注射給藥，包括初始3個(gè)月每月注射給藥1次后PRN（3+PRN）方案,

初始3個(gè)月每月注射給藥1次后T&E（3+T&E）方案。

3+PRN方案和3+T&E方案均需要評(píng)估疾病的活動(dòng)性。新生血管性AMD疾病

活動(dòng)性的判斷是基于患者視功能和黃斑解剖結(jié)構(gòu)變化，如黃斑區(qū)新的出血、出現(xiàn)

IRF或SRF、患者視力下降5個(gè)字母以上等［92,94,95,96,97］。3+PRN方案是

在疾病再次出現(xiàn)活動(dòng)性時(shí)給予抗VEGF治療，而疾病無(wú)活動(dòng)性時(shí)僅每月隨訪觀察

疾病狀態(tài)。3+T&E方案是在每次隨訪時(shí)均給予抗VEGF治療，疾病活動(dòng)性用于決

定玻璃體腔注射給藥的間隔時(shí)間，若疾病無(wú)活動(dòng)性則延長(zhǎng)注射給藥間隔時(shí)間，若

疾病出現(xiàn)活動(dòng)性則縮短注射給藥間隔時(shí)間。臨床試驗(yàn)中T&E的注射給藥間隔時(shí)

間多采用每次延長(zhǎng)或縮短2周，直到最長(zhǎng)注射給藥間隔時(shí)間為12周［98］。部分

臨床試驗(yàn)中T&E的間隔時(shí)間采用每次延長(zhǎng)或縮短4周，可將最長(zhǎng)間隔時(shí)間延長(zhǎng)

至16周，以期減輕患者的治療負(fù)擔(dān)［99］。

在一項(xiàng)多中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照比較雷珠單克隆抗體與貝伐單克隆抗體采用

每4周方案或3+PRN方案治療新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)（Catt研究）中，采

用雷珠單克隆抗體（0.5mg/次）按3+PRN方案治療1年，視力改善程度與雷珠

單克隆抗體（0.5mg/次）每4周方案無(wú)顯著差異（提高6.8個(gè)字母與8.5個(gè)字母）

［100］。另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8年的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，3+PRN方案能夠使50%新生血管

性AMD患者視力穩(wěn)定或提高［101］。真實(shí)世界研究結(jié)果同樣證實(shí)，3+PRN方案

和其他非固定給藥方案均可使50%~60%新生血管性AMD患者的視力保持穩(wěn)定

［102,103,10410

幾項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照比較雷珠單克隆抗體每4周方案與3+T&E

方案治療新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)（Trex、Trend和Cantreat研究）結(jié)果證實(shí)，

兩方案治療后患者視力獲益無(wú)顯著差異，而后者注射給藥次數(shù)則顯著少于前者

［95,96,97］。

康柏西普在其注冊(cè)的研究中探索了玻璃體腔注射給藥固定間隔時(shí)間方案和

個(gè)體化PRN方案。在Phoenix研究中，采用康柏西普（0.5mg/次）3+每3個(gè)月

方案治療12個(gè)月，BCVA較基線平均提高9.98個(gè)字母，CRT較基線平均降低99.63

Nm。在Aurora研究中，康柏西普0.5mg3+PRN組在治療12個(gè)月時(shí)BCVA較基

線平均提高個(gè)字母，較基線平均降低康柏西普每個(gè)

14.31CRT119.8Um03+3

月方案和3+PRN方案可有效改善新生血管性AMD患者的視功能，并恢復(fù)眼部解

剖結(jié)構(gòu)［10,92］。

在一項(xiàng)使用阿柏西普治療新生血管性AMD的IV期臨床試驗(yàn)（Altair研究）中，

采用2種3+T&E方案，即玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間每次延長(zhǎng)或縮短2周（2

周組）和玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間每次延長(zhǎng)或縮短4周（4周組），治療52周

后發(fā)現(xiàn)2周組和4周組患者的視功能和眼部解剖結(jié)構(gòu)均得到明顯改善，且效果維

持至96周。96周時(shí)玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間56.9%和60.2%患者可延長(zhǎng)至12

周及以上，41.5%和46.3%患者可延長(zhǎng)至16周［99］。

［推薦意見4］

抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥是新生血管性AMD的一線治療方法。抗VEGF

藥物玻璃體腔注射給藥可采用不同方案。根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［105,106,107,

108,109,110,111,112,113］,無(wú)論是單克隆抗體還是融合蛋白類抗VEGF藥物,

與3+PRN方案比較，3+T&E方案具有一定程