基于SOAP 格式的作業(yè)治療記錄臨床實(shí)踐

基于SOAP格式的作業(yè)治療記錄臨床實(shí)踐早在20世紀(jì)，美國(guó)人LawrenceWeed提出了一種組織康復(fù)治療題的一份SOAP記錄。但中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未采納POMR系統(tǒng)，而是采用了來(lái)源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄（source-orientedmedicalrecord，治療記錄的實(shí)用工具。我科在此基礎(chǔ)之上不斷完善，形成了自己的一、初始記錄“S”中應(yīng)該包括治療師在患者處獲取的關(guān)于他（她）的損傷或2.患者因素（如ROM、肌力、水腫、感覺(jué)）提供具體的測(cè)量結(jié)果，例如水腫的周徑或體積，握、捏肌力，PROM和AROM，感稱(chēng)；記錄左/右利手、抓握的形式、有無(wú)目的性的抓握和松開(kāi)，以及是描述患者完成康復(fù)治療后或者出院時(shí)所能達(dá)到的執(zhí)行活動(dòng)或工作“P”是患者所接受的干預(yù)措施，必須包括以下內(nèi)容：①形式；二、進(jìn)展記錄治療進(jìn)展需要定期記錄（通常每周一次進(jìn)展記錄可包括干預(yù)程序的概要信息和患者朝向目標(biāo)的進(jìn)步情況。記錄同時(shí)會(huì)建議繼續(xù)/1.所提供治療的概要簡(jiǎn)單說(shuō)明治療的頻率和已經(jīng)提供治療的2.患者目前的能力患者朝向目標(biāo)的進(jìn)步和患者在作業(yè)方面的三、出院記錄出院記錄常用于總結(jié)患者整體功能的改善情況及在必要時(shí)推薦7.疼痛：無(wú)（4）左上肢近端肌群肌力2-級(jí)，遠(yuǎn)端肌群肌力1級(jí)①肌力減退：上肢近端肌群肌力2-級(jí)，遠(yuǎn)端肌群肌力1級(jí)；經(jīng)rTMS、磨砂板、肩推器、下棋訓(xùn)練，左側(cè)近端肌力由2-進(jìn)展至2級(jí)；（1）肌力減退：上肢近端肌群肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1級(jí)；修飾中等量幫助下完成，轉(zhuǎn)移、如廁、穿衣需大（1）肌力減退：上肢近端肌群肌力2-級(jí)，遠(yuǎn)端肌群肌力1級(jí)；3.ADL重度依賴(lài)：MBI：35/100分，大小便可自行控制，進(jìn)食獨(dú)立，修飾中訓(xùn)練、rTMS、ADL宣教后，患者如廁由0分進(jìn)展到2分，穿衣由2分進(jìn)展到8進(jìn)食獨(dú)立完成，轉(zhuǎn)移、穿衣少量幫助下完成，修飾中等量幫助下完成，如廁大3.左上肢近端肌力3+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)