細菌性肺炎護理護理病歷臨床病案

細菌性肺炎查房內(nèi)容01病例介紹02疾病相關(guān)知識03治療方案04護理診斷及護理措施05健康教育01病例介紹患者基本情況在姓名：嚴康出生地:云南省玉溪市 性別:男

婚姻狀況：已婚 年齡:40歲

入院時間:2024-07-2309:34民族:漢族病歷陳述者:患者本人及家屬

職業(yè):其他 現(xiàn)病史:患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯血，咳嗽為陣發(fā)性，咯鮮紅色血，咯血最多約2ml,偶有凝血塊，曾至峨山彝族自治縣醫(yī)院就診治療，予以“左氧氟沙星”抗感染及止血等對癥治療，昨日未咯血。今為求進一步治療，來我科就診，門診以“咯血查因”收住入院。起病以來，患者飲食、睡眠、精神可，大、小便正常，體重無明顯改變。既往史:平素身體狀況良好，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，10余年前曾因車禍行開胸手術(shù)(具體不詳)，否認輸血史，否認藥物或食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。主訴：咳嗽、咯血1周簡要病史87654321體格檢查體溫:36.9℃呼吸：20次/分脈搏：81次/分血壓：122/85mmHg身高：171cm體重：72Kg意識：清楚體格檢查胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙無增寬或變窄叩診雙肺叩診呈清音，雙肺下界位于鎖骨中線，腋中線，肩胛下角線第6、8、10肋間，肺下界移動度為6cm聽診呼吸20次/分，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)無增強及減弱。視診觸診雙側(cè)呼吸動度及觸覺語顫無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感

胸部CT:1、右肺中、下葉術(shù)后改變，并周圍炎癥;2、右側(cè)下葉肺氣囊及纖維索條3、肝右葉鈣化灶

血細胞分析.:紅細胞分布寬度(SD)48.3fL,血小板分布寬度11.5%。心肌損傷標志物、空腹血糖、0反應(yīng)蛋白(生化室)、降鈣素原定量檢等未見異常。凝血四項檢測+纖溶檢測(D2+FDP+ATII):纖維蛋白原4.23g/L.血脂+肝功能+腎功能+電解質(zhì):甘油三脂1.83mmol/L,總膽固醇5.23mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.86mmol/L,載脂蛋白B1.21g/L,AST:ALT0.58,膽堿脂酶13111U/L,尿酸452umol/L,血清碳酸氫鹽19.1mmol/L,氯110.8mmol/L.心臟超聲：左房稍大其它醫(yī)院本院實驗室檢查02疾病相關(guān)知識1、定義細菌性肺炎是感染性肺炎最常見的類型，由于感染細菌而引起的肺實質(zhì)性急性炎癥，主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等致病菌。2、臨床表現(xiàn)常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，呼吸困難、胸痛、出現(xiàn)膿性痰或血痰等。3、診斷標準1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;2、發(fā)熱;3、肺實變體征和聞及濕啰音;4、白細胞>10x10^9/L或<4x10^9/L，伴或不伴細胞核左移;5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。03治療方案促進排痰鼓勵病人咳嗽、翻身，或拍背促進排痰，給予祛痰解痙藥，霧化。免疫治療免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療。并發(fā)癥治療合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害者給予相應(yīng)治療?？股貞?yīng)用病原菌未明確者用青霉素、哌拉西林等抗生素。病原菌確定后，根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。04護理診斷及護理措施1.氣體交換受損

與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸功能下降有關(guān)。2.有再次咯血的危險

與血管畸形或肺部炎癥未控制有關(guān)。3.舒適度改變

與咳嗽、咯血癥狀有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：低氧血癥

與肺部炎癥影響氣體交換有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與疾病消耗增加、攝入不足有關(guān)。護理診斷護理措施1.氣體交換受損的護理給予患者半臥位或高枕臥位，以利于呼吸。持續(xù)低流量吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度的變化。鼓勵患者進行深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，促進痰液排出。2.有再次咯血的危險的護理密切觀察咯血的情況，包括咯血量、顏色、性質(zhì)等。告知患者咯血時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，避免劇烈咳嗽，將血輕輕咯出。準備好急救物品，如吸引器、止血藥物等。護理措施3.舒適度改變的護理保持病室環(huán)境安靜、整潔、舒適，溫度和濕度適宜。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或坐位。對咳嗽劇烈的患者，遵醫(yī)囑給予止咳祛痰藥物。4.潛在并發(fā)癥：低氧血癥的護理監(jiān)測動脈血氣分析，了解氧分壓和二氧化碳分壓的變化。必要時給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管接呼吸機輔助呼吸。。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的護理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。對于進食困難的患者，可考慮靜脈補充營養(yǎng)。05健康教育

1.疾病知識向患者講解細菌性肺炎的病因，如細菌感染等。解釋咯血的可能原因，如血管畸形等，以及咯血的危險性。介紹目前的治療方案及預(yù)期效果。2.咳嗽和咳痰技巧指導(dǎo)患者進行深呼吸，然后緩慢地咳嗽，以有效排出痰液。示范如何用手按壓胸部，減輕咳嗽時的胸部疼痛。3.生活方式調(diào)整戒煙限酒，講解吸煙對肺部的損害，強調(diào)戒煙的重要性。保持充足的睡眠，規(guī)律作息，避免勞累。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。4.飲食指導(dǎo)建議多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。5.心理調(diào)適鼓勵患者表達