汽車保險(xiǎn)與理賠課件 6.5車險(xiǎn)的核賠及結(jié)案

6.5車險(xiǎn)的核賠及結(jié)案想客戶之所想，急客戶之所急

愛心●專心●誠(chéng)心●用心●匠心一、核賠流程二、核賠工作模式三、核賠內(nèi)容及要求目錄CONTENTS想客戶之所想，急客戶之所急

愛心●專心●誠(chéng)心●用心●匠心四、核賠流轉(zhuǎn)程序五、核賠的退回處理六、結(jié)案時(shí)的主要任務(wù)七、理賠單證類型八、單證管理一、核賠流程01核賠流程核賠意見上級(jí)賠款核賠核賠處理核定車輛損失及賠償核定車輛損失及賠償核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償審核單證核定保險(xiǎn)責(zé)任審核賠款計(jì)算二、核賠工作模式01自動(dòng)核賠1、自動(dòng)核賠（1）對(duì)于案情簡(jiǎn)單、責(zé)任明確的同質(zhì)性較高的小額簡(jiǎn)易案件可以進(jìn)行自動(dòng)核賠。（2）重開賠案、拒賠案件、全損或推定全損等案件不允許自動(dòng)核賠。02人工核賠（1）人工賠案審核應(yīng)根據(jù)賠案性質(zhì)和金額的不同，設(shè)置不同的流程，實(shí)現(xiàn)資源的合理化配置。在能夠有效防范和控制內(nèi)、外部風(fēng)險(xiǎn)的前提下，審核流程應(yīng)盡可能簡(jiǎn)化。（2）核賠人員采取“從人授權(quán)”的模式，根據(jù)其所具有的案件處理權(quán)限獨(dú)立履行賠案審核職能，必要時(shí)可根據(jù)上級(jí)理賠管理部門的委托，跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)開展賠案審核工作。（3）核賠人員的賠案審核權(quán)限在理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)中同步配置，對(duì)于超過(guò)本級(jí)權(quán)限的案件，可跨級(jí)提交至有權(quán)限處理的層級(jí)，不必逐級(jí)提交審核。三、核賠內(nèi)容及要求01核賠內(nèi)容及要求核賠是對(duì)整個(gè)理賠環(huán)節(jié)和理賠的各項(xiàng)工作內(nèi)容進(jìn)行審核，內(nèi)容較多，主要包括：賠案基本信息、審核單證、核定保險(xiǎn)責(zé)任、核定車輛損失及賠款、核定人員傷亡及賠款、核定其他財(cái)產(chǎn)損失賠款、核定施救費(fèi)用、核賠付計(jì)算等。01核賠內(nèi)容及要求1、了解賠案基本信息了解承保、出險(xiǎn)情況和案件處理過(guò)程，包括查看保單保險(xiǎn)期限，確認(rèn)出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)；查看承保險(xiǎn)別；查看保險(xiǎn)金額和各險(xiǎn)別責(zé)任限額；查看批單情況；查看報(bào)案信息和歷史報(bào)案信息；了解查勘定損處理過(guò)程。2、審核單證確認(rèn)被保險(xiǎn)人按規(guī)定提供的單證、證明及材料是否齊全有效，有無(wú)涂改、偽造；經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫賠案有關(guān)單證并簽字，必備單證是否齊全；簽章是否齊全；所有索賠單證是否嚴(yán)格按照單證規(guī)范認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面地填寫。3、核定保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人是否具有保險(xiǎn)利益；出險(xiǎn)車輛的廠牌型號(hào)、車牌號(hào)、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)、車架號(hào)與保險(xiǎn)單證所載是否相符；是否為保險(xiǎn)合同約定的駕駛?cè)?；出險(xiǎn)原因是否屬保險(xiǎn)責(zé)任，賠償責(zé)任是否與承保險(xiǎn)別相符；出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期間內(nèi)；事故責(zé)任劃分是否準(zhǔn)確合理。4、核定車輛損失及賠款車輛定損項(xiàng)目、損失程度是否準(zhǔn)確、合理；更換零部件是否按規(guī)定進(jìn)行咨詢報(bào)價(jià)，定損項(xiàng)目與報(bào)價(jià)項(xiàng)目是否一致；換件部分?jǐn)M賠款金額是否與報(bào)價(jià)金額相符；殘值確定是否合理。5、核定人員傷亡及賠款根據(jù)查勘記錄、調(diào)查證明和被保險(xiǎn)人提供的“事故責(zé)任認(rèn)定書”“事故調(diào)解書”及傷殘證明，依照國(guó)家有關(guān)道路交通事故處理的法律、法規(guī)規(guī)定和其他有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。具體內(nèi)容包括：核定傷亡人員數(shù)、傷殘程度是否與調(diào)查情況和證明相符；核定人員傷亡費(fèi)用是否合理；被撫養(yǎng)人、年齡是否真實(shí)，生活費(fèi)計(jì)算是否合理、準(zhǔn)確。6、核定其他財(cái)產(chǎn)損失賠款根據(jù)照片和被保險(xiǎn)人提佛能夠的有關(guān)貨物、財(cái)產(chǎn)的原始發(fā)票等有關(guān)單證，核定財(cái)產(chǎn)損失、損余物資等有關(guān)項(xiàng)目和賠款。7、核定施救費(fèi)用根據(jù)案情和施救費(fèi)用的規(guī)定，核定施救費(fèi)用有效單證和金額。8、核賠付計(jì)算殘值是否扣除、免賠率使用是否正確、賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確。四、核賠流轉(zhuǎn)程序01核賠流轉(zhuǎn)程序?qū)俦炯?jí)公司核賠權(quán)限的，經(jīng)核賠人員簽字后，報(bào)經(jīng)理室審批；屬上級(jí)公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，由經(jīng)理室簽字后報(bào)上級(jí)公司核賠。上級(jí)公司核賠根據(jù)不同的案件，側(cè)重審核以下內(nèi)容：（1）普通賠案的責(zé)任認(rèn)定和賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確。（2）有爭(zhēng)議賠案的旁證材料是否齊全有效。（3）訴訟賠案的證明材料是否有效，我方的理由是否成立、充分。（4）拒賠案件是否有充分證據(jù)和理由。五、核賠的退回處理01核賠的退回處理表6-6常見核賠退回列舉常見問題類型示例責(zé)任人退回用語(yǔ)示例回復(fù)用語(yǔ)示例單證不全繕制人員缺單證單證已補(bǔ)理算錯(cuò)誤繕制人員險(xiǎn)種計(jì)算錯(cuò)誤計(jì)算錯(cuò)誤已修改驗(yàn)標(biāo)信息不全查勘定損人員缺車架號(hào)已上傳損失項(xiàng)目異議核損人員更換不合理已刪除，做修復(fù)處理項(xiàng)目?jī)r(jià)格異議核損人員價(jià)格偏高價(jià)格已修改事故真實(shí)性異議核損或調(diào)查人員事故真實(shí)性異議，請(qǐng)調(diào)查事故已調(diào)查，調(diào)查報(bào)告已上傳保險(xiǎn)責(zé)任異議客服人員駕駛證年審不合格，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任案件已拒賠其他———六、結(jié)案時(shí)主要的任務(wù)01結(jié)案時(shí)主要的任務(wù)結(jié)案時(shí)主要的任務(wù)包括：（1）賠案按分級(jí)核賠、審批后，業(yè)務(wù)人員通知會(huì)計(jì)部門支付賠款；（2）審核領(lǐng)取賠款人身份證和被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)委托書，支付賠款；（3）有關(guān)理賠單據(jù)清分；（4）支付賠款后，在系統(tǒng)中做結(jié)案處理。七、理賠單證類型01理賠單證類型保險(xiǎn)人處理完理賠案件后，需要進(jìn)行材料歸檔，需要?dú)w檔的材料主要有：①案卷目錄（卷皮）；②索賠申請(qǐng)書（出險(xiǎn)通知書）；③出險(xiǎn)證明；④駕駛證、行駛證復(fù)印件；⑤保險(xiǎn)單抄件；⑥理賠流轉(zhuǎn)單；⑦事故責(zé)任認(rèn)定書；⑧經(jīng)濟(jì)賠償執(zhí)行憑證；⑨交通事故調(diào)解書或出現(xiàn)證明文件；定損單；修理施工單、材料單；醫(yī)療診斷證明；誤工費(fèi)證明；醫(yī)院護(hù)理證明；傷殘鑒定書、死亡證明；原始票據(jù)和清單；賠款收據(jù)；賠款計(jì)算書；權(quán)益轉(zhuǎn)讓書及追償報(bào)告；照片。八、單證管理01單證管理理賠案卷管理主要包括清分單證、案卷的整理與裝訂、案卷的登記與保管、案卷借閱等。01單證管理案卷卷宗在裝訂前應(yīng)附上封面。封面上需填寫的理賠案卷卷內(nèi)目錄應(yīng)規(guī)范填寫或用計(jì)算機(jī)打印。表6-7機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠案卷卷內(nèi)目錄序號(hào)目錄內(nèi)容頁(yè)數(shù)備注1上下級(jí)賠案往來(lái)函件

2賠款計(jì)算書、賠款收據(jù)、賠款費(fèi)用收據(jù)

3出險(xiǎn)信息表

4事故原因性質(zhì)類材料

5車損險(xiǎn)類材料

6三責(zé)險(xiǎn)車損類材料（以車為單位排列）

7三責(zé)險(xiǎn)物損類材料（以物為單位排列）

8三責(zé)險(xiǎn)人傷類材料（以人為單位排列）

9車上人員責(zé)任險(xiǎn)材料（以人為單位排列）

10車上貨物