糖尿病病人護(hù)理查房護(hù)理病歷臨床病案

患者基本信息

姓名：性別：男年齡：民族:漢族出生地：云南省昆明市婚姻狀況：已婚職業(yè)：入院時(shí)間：2022-11-0814：01入院方式：步行病史陳述者：患者現(xiàn)病史患者2年前無意中自測血糖，空腹血糖9-10mmo1/，未測餐后血糖，未進(jìn)一步診治，自行購買二甲雙那1-2片BID、格列齊特1片BID治療，偶測血糖，空腹血糖如上述。近兩個(gè)月自行停藥，偶測空腹血糖在12-14mmo1/L。近一周來無名下誘因出現(xiàn)左側(cè)腹部疼痛，自行服用藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)，子昨日腹痛加重，伴惡心，無嘔吐，故今日至我院消化科就診，完善相關(guān)檢查示：腹B超：肝實(shí)樂回聲稍增強(qiáng)，脾大，脾下極等回聲結(jié)構(gòu)。門診以“2型糖尿病性酮癥”收住院。患者自起病以來精神、飲食、睡眠尚可，二便如常，體重逐漸下降約3-4公斤。既往史否認(rèn)“高血壓，腦梗塞，冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)外傷，手術(shù)，輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史:生于云南省昆明市，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。吸煙20年，婚育史:26歲結(jié)婚，育1女，女兒尚在上學(xué)。家族史:父母、有一哥哥，建在。否認(rèn)家族遺傳史。入院基本檢查T:36.5℃R：19次/分P:88次/分BP:左上肢：124/91mmHg右上肢：139/90mmHg身高:160cm體重：71kg體質(zhì)指數(shù)：23.82kg/m2隨機(jī)血糖：13.6mmol/L自理能力評分：95分疼痛評分：2分導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分：0分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分：25分壓力性損傷評分：23分營養(yǎng)篩查：一項(xiàng)為是（體重下降）實(shí)驗(yàn)室檢查

陽性值參考值糖化血紅蛋白：10.78%3.80-5.80%果糖胺：380umol/L↑0-285umol/L葡萄糖：29.72mmol/L↑

鈉：132.6mmol/L↓136-145mmol/L超敏肌鈣蛋白：＜0.006mcg/L↑0.014-0.028mcg/L甘油三酯：2.08mmol/L↑＜1.7mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查

陽性值參考值總膽紅素：42.20umol/L↑1.71-26.00umol/L直接膽紅素：11.90umol/L↑1.71-6.84umol/L間接膽紅素：30.30umol/L↑＜24.29umol/L尿糖：(4+)、尿酮體（2+）影像檢查

腹部B超提示肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，脾大，脾下級等回聲結(jié)構(gòu)（副脾），雙腎結(jié)晶。

胸部CT，心電圖，顱腦CT，胸部CT均未見異常。

初步診斷1、糖尿病性酮癥2、腹痛待查3、脾大治療概況長期1、內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)2、二級病重護(hù)理3、糖尿病飲食4、電腦血糖監(jiān)測5、0.9%NS250ml+硫辛酸24ml靜滴Qd6、門冬胰島素（6→10國際單位）皮下注射Tid7、地特胰島素（10→18國際單位）皮下注射QN8、阿卡波糖片50mg口服Tid9、甲鈷胺0.5mg口服Tid10、依帕司他50mg口服Tid護(hù)理診斷1、疼痛2、體液不足3、焦慮4、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒5、潛在并發(fā)癥：低血糖6、知識缺乏7、有受傷的危險(xiǎn)8、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1、疼痛

相關(guān)因素：與胃粘膜的炎性病變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人感到較前舒適，疼痛緩解或得到控制護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人做深呼吸，學(xué)會放松2、床頭抬高30度3、遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥效果4、囑病人清淡飲食，避免辛辣的食物對胃粘

膜的刺激2、體液不足相關(guān)因素:與體液攝入不足，和體液丟失過多有光護(hù)理目標(biāo):患者脫水的癥狀得到緩解，全身為出現(xiàn)脫水體征護(hù)理措施1、鼓勵(lì)患者多飲水或多喝患者喜歡的飲料，每日1500-2000ml。2、給予做好口腔護(hù)理，每日2次。3、遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量，維持液體出入平衡。4、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，并注意觀察滴速，以免過快引起心功能不全。5、遵醫(yī)囑用藥，積極治療原發(fā)病。

3、焦慮相關(guān)因素：環(huán)境陌生、擔(dān)心治療效果不佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人生活自理護(hù)理措施：1、向患者介紹病室環(huán)境，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生消除其陌生感及不良的情緒。2、介紹疾病的相關(guān)知識及預(yù)后，多與患者溝通，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒相關(guān)因素:與機(jī)體高糖轉(zhuǎn)態(tài)下的代謝紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的血糖得到控制，酮癥好轉(zhuǎn)消失護(hù)理措施：

1、觀察病人有無糖尿病癥狀、體征加重及感染等誘發(fā)酮癥酸中毒的誘因存在，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)2、報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)確及時(shí)處理醫(yī)囑。3、指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持皮膚、口腔衛(wèi)生清潔。4、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒4、盡量避免到人多擁擠的公共場所，預(yù)防呼吸道感染。5、定期檢測血糖、尿糖、尿酮體，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整飲食與藥物。6嚴(yán)格執(zhí)行胰島素治療計(jì)劃，不中斷或停止胰島素治療7指導(dǎo)病人使用柔軟牙刷、不可擠壓皮膚毛囊、避免皮膚黏膜損傷。5、潛在并發(fā)癥：

低血糖相關(guān)因素：飲食攝入不足、胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者血糖控制良好，不發(fā)生低血糖護(hù)理措施：

⑴、按時(shí)監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑正確服藥及使用胰島素。⑵、囑患者定時(shí)定量進(jìn)餐。⑶、講解低血糖的癥狀及應(yīng)對措施，

隨身攜帶糖塊、以備急需。6、知識缺乏相關(guān)因素：與信息來源受限，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療的方法與目的。護(hù)理。措施：⑴、講解疾病相關(guān)知識、常見并發(fā)癥、治療及預(yù)后。⑵、講解胰島素及口服藥應(yīng)用的目的及注意事項(xiàng)取得患者配合。健康教育1、飲食：指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，選擇低鹽、高蛋白高熱量飲食，選擇升糖指數(shù)低的食物，如：蕎麥、南瓜、芹菜、冬瓜、木耳、多吃白肉、粗細(xì)搭配。2、運(yùn)動(dòng)：合理運(yùn)動(dòng)，增加機(jī)體免疫力，根據(jù)個(gè)體化選擇合適自己的運(yùn)動(dòng)，切記空腹和劇烈運(yùn)動(dòng)。3、用藥：指導(dǎo)患者正確服藥不可隨意加減、擅自停藥、準(zhǔn)確胰島素的種類、劑量、注射時(shí)間、方法、注射部位，防止操作不當(dāng)導(dǎo)致局部僵硬或脂肪萎縮，注射、滴眼藥水時(shí)嚴(yán)格無菌操作。4、養(yǎng)成自我監(jiān)測血糖的重要性。5、預(yù)防感染：注意個(gè)人衛(wèi)生、特別是皮膚、眼部護(hù)理、預(yù)防感冒。6、預(yù)防低血糖發(fā)生，外出攜帶識別卡及糖果以便能得到及時(shí)救治。7、講解疾病發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防、不適隨診。效果評價(jià)項(xiàng)目入院