減重代謝外科圍術(shù)期處理專(zhuān)家共識(shí)(2019年)

減重代謝外科圍術(shù)期處理專(zhuān)家共識(shí)（2019完整版）

隨著社會(huì)發(fā)展及生活方式的改變，中國(guó)肥胖癥人口快速增多。減重手

術(shù)成為快速、有效治療肥胖癥及其代謝性疾病問(wèn)題的重要手段。減重代謝

外科雖已發(fā)展半個(gè)多世紀(jì)，然而相對(duì)外科學(xué)其他領(lǐng)域，其研究工作尚未成

熟。

由于減重手術(shù)的復(fù)雜性，規(guī)范的圍術(shù)期處理對(duì)保證手術(shù)安全，促使患

者快速康復(fù)至關(guān)重要。為此，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病與肥胖外科專(zhuān)業(yè)

委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)過(guò)反復(fù)論證，共同制訂《減

重代謝外科圍術(shù)期處理專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》，旨在為從事減重代謝外科的

臨床醫(yī)師提供圍術(shù)期處理依據(jù)，促進(jìn)減重代謝外科臨床工作規(guī)范、有序地

開(kāi)展。

1麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理

1.1麻醉前評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容除常規(guī)麻醉外，需針對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)識(shí)別

和篩查合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapnea,OSA）

的患者。

1.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

應(yīng)用減重手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層表(obesitysurgerymortalityrisk

score,OS-MRS)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.1.2氣道評(píng)估

包括面頰、頸圍、頭頸活動(dòng)度、顆下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張口

度以及馬氏評(píng)分等，需要針對(duì)面罩通氣困難的患者進(jìn)行準(zhǔn)備?；颊邉?dòng)脈

C02分壓＞45mmHg(1mmHg=0.133kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉

風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

1.1.3OSA篩查

采用STOP-Bang量表篩查合并OSA的患者并通過(guò)血?dú)夥治觥⑺?/p>

呼吸監(jiān)測(cè)檢查了解患者OSA程度。

1.2麻醉前處理

麻醉前處理包括降血壓、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抗膽堿能、抗感染、預(yù)防吸

入性肺炎和深靜脈血栓。術(shù)前使用抗焦慮藥物可能導(dǎo)致患者呼吸暫停、上

呼吸道阻塞、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，古攵應(yīng)謹(jǐn)慎使用。麻醉前常規(guī)使用的抗

膽堿能藥物在患者清醒插管時(shí)應(yīng)加大劑量。

1.3麻醉術(shù)中處理

1.3.1人員資質(zhì)

OS-MRS3~4分的患者由主治醫(yī)師實(shí)施麻醉；OS-MRS4~5分

的患者由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師實(shí)施麻醉。

1.3.2麻醉方法

(1)區(qū)域阻滯。超聲引導(dǎo)下行區(qū)域阻滯復(fù)合全身麻醉可顯著減少術(shù)中鎮(zhèn)

痛藥物的用量，因此，建議行區(qū)域阻滯復(fù)合全身麻醉。此外，超聲引導(dǎo)下

的豎脊肌阻滯、腹橫肌平面阻滯可顯著減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的用量。

(2)全身麻醉。由于麻醉誘導(dǎo)插管操作具有較大風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議采用

頭高斜坡位。如采用靜脈誘導(dǎo)插管，建議使用起效及代謝速度較快的麻醉

藥物，同時(shí)需充分注意給氧去氮。采用V-E手法行肥胖癥患者面罩通氣

比C-E手法更有效，并且能夠產(chǎn)生更高的潮氣量。

插管期間經(jīng)鼻腔給予高流量氧氣(15~70L/min)可延長(zhǎng)患者缺氧時(shí)

間。建議準(zhǔn)備緊急氣道處理車(chē)，提供搶救用插管設(shè)施。靜脈誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)適當(dāng)

降低輔助呼吸程度并壓迫環(huán)狀軟骨以減少氣體進(jìn)入胃和避免胃內(nèi)容物反

流?？赏ㄟ^(guò)檢測(cè)患者呼氣末C02分壓評(píng)估氣管插管成功。建議采用腦電

雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，并于術(shù)中采用肌松監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)麻醉藥物的用量。

清醒插管：實(shí)際體質(zhì)量＞標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量175%、有明顯睡眠呼吸暫停癥

狀、張口看不到軟腭的患者應(yīng)采用清醒插管。

1.3.3呼吸管理

重度肥胖癥患者行全身麻醉時(shí)常見(jiàn)肺不張、呼氣末肺容積下降及動(dòng)脈

氧合指數(shù)降低等情況，這容易導(dǎo)致術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用肺復(fù)

張和呼氣末正壓措施能夠開(kāi)放萎陷的肺組織，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

的發(fā)生率。

1.3.4術(shù)中輸液

肥胖癥患者的體內(nèi)水分含量為正常人的40%~60%,體液平衡能夠

改善減重手術(shù)患者的預(yù)后。肥胖癥與心室舒張期功能障礙具有高度相關(guān)

性，合并心臟病的患者不能耐受較大液體負(fù)荷且容易發(fā)生肺水腫，而合并

肺動(dòng)脈高壓癥的患者，快速補(bǔ)液有可能加重其心臟衰竭。

1.3.5氣管拔管

合并OSA的患者拔除氣管導(dǎo)管后有發(fā)生氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，且肌肉松

弛劑的不完全拮抗可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于疑似或明

確合并OSA的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用短效肌肉松弛劑和(或)具有較小不良反應(yīng)

的肌松拮抗劑，建議應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)肌松拮抗劑的使用。氨基笛類(lèi)肌松

藥特異性拮抗劑舒更葡糖鈉(2~4mg/kg)可于3min內(nèi)消除羅庫(kù)漠錢(qián)的

阻滯作用，使患者在清醒前恢復(fù)肌力及足夠的潮氣量。

拔除氣管前應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備放置口咽或鼻咽通氣道，并準(zhǔn)備行雙人面罩輔

助通氣。應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備行緊急氣道處理，如喉罩、再次氣管插管等操作。肥

胖癥患者離開(kāi)麻醉監(jiān)測(cè)治療室前須評(píng)估無(wú)刺激時(shí)低通氣或呼吸暫停癥狀，

1h內(nèi)未出現(xiàn)上述征象并且吸入空氣下脈搏氧飽和度達(dá)到正常水平后方可

返回病房。0R-MRS>3分的患者建議術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助通

氣，待麻醉藥物從體內(nèi)清除后拔除氣管插管。

1.3.6鎮(zhèn)痛

建議術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉、阿片類(lèi)藥

物及非苗體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，推薦聯(lián)合使用對(duì)呼吸抑制作用較弱的鎮(zhèn)痛藥物。

1.4麻醉后處理

術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于防止靜脈血栓或肺部感染并促進(jìn)胃腸功能

和精神心理恢復(fù)。昂丹司瓊可有效預(yù)防和治療減重手術(shù)后嘔吐并發(fā)癥。

2手術(shù)相關(guān)精神病理學(xué)評(píng)估與處理

2.1患者精神病理學(xué)評(píng)估

患者精神病理學(xué)評(píng)估包括圍術(shù)期情緒問(wèn)題、精神疾病狀況、人格、個(gè)

性特征、應(yīng)對(duì)方式等。

2.1.1術(shù)前精神病理學(xué)評(píng)估

與肥胖癥及減重手術(shù)相關(guān)的精神疾病包括焦慮癥、抑郁癥、雙相情感

障礙、進(jìn)食障礙、物質(zhì)濫用、人格偏差等，其中需注意精神病型、偏執(zhí)型、

表演型、自戀型以及依賴(lài)型人格障礙等問(wèn)題。有精神病史的患者存在術(shù)后

精神病癥狀復(fù)發(fā)或加重的風(fēng)險(xiǎn)。存在人格障礙或人格特質(zhì)突出的患者術(shù)后

容易出現(xiàn)依從性不良等行為問(wèn)題。

2.1.2評(píng)估工具

針對(duì)抑郁癥患者的評(píng)估工具包括貝克抑郁問(wèn)卷、自評(píng)抑郁量表和9條

目患者健康問(wèn)卷。針對(duì)焦慮癥患者可以選擇焦慮自評(píng)量表和廣泛性焦慮量

表評(píng)估其主觀感受和廣泛性焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。

根據(jù)患者的臨床癥狀與實(shí)際需要還可選擇針對(duì)暴食癥的癥狀程度評(píng)

估量表、患者的社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式等評(píng)估問(wèn)卷進(jìn)行相關(guān)的精神病理學(xué)評(píng)

估。

2.2患者精神病理學(xué)處理

2.2.1藥物干預(yù)

(1)焦慮癥的治療。患者術(shù)前常出現(xiàn)擔(dān)憂、緊張、煩躁等焦慮癥狀。建

議使用抗焦慮藥物，尤其是苯二氮卓類(lèi)藥物治療術(shù)前焦慮。

(2)抑郁癥的治療。部分患者術(shù)前具有抑郁障礙或處于雙相抑郁發(fā)作時(shí)

需服用抗抑郁藥物。單胺氧化酶抑制劑類(lèi)藥物中，由于哌替咤和其他5-

羥色胺能阿片類(lèi)藥物可引起致命的"興奮性"反應(yīng)，需在患者全身麻醉前停

藥至少1周；而5-羥色胺回收抑制劑類(lèi)藥物則不必停藥。

(3)雙相情感障礙的治療。圍術(shù)期禁食階段會(huì)影響鋰鹽、抗驚厥藥及抗

精神病藥的吸收與代謝。因此，需注意：①急速體液改變期易導(dǎo)致鋰鹽濃

度的變化并提高不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，需停止使用鋰鹽。②突然停用抗驚厥藥

有導(dǎo)致癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。③可選擇腸道外使用氟哌咤醇以穩(wěn)定患者精神癥

狀。

(4)精神病型人格障礙的治療。常規(guī)情況下，抗精神病藥物可在圍術(shù)期

繼續(xù)使用。需注意麻醉過(guò)程中抗精神病藥物的給藥方式以及抗精神病藥物

與麻醉藥物的相互作用。此外，需要注意部分抗精神病藥物引起的代謝不

良問(wèn)題，包括引起血糖、血脂增高以及長(zhǎng)期服用抗精神病藥物導(dǎo)致的體質(zhì)

量增加等?？咕癫∷幬镏新鹊胶蛫W氮平導(dǎo)致體質(zhì)量增加的作用最強(qiáng)，

之后依次為硫利達(dá)嗪、舍口引除、氯丙嗪、利培酮、氟哌咤醇、氟奮乃靜。

齊拉西酮對(duì)體質(zhì)量無(wú)影響，而嗎前酮可減輕體質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)：約2/3的患

者存在使用抗精神病藥物后體質(zhì)量明顯增加的問(wèn)題，并且體質(zhì)量增加與用

藥時(shí)間呈正相關(guān)性。

2.2.2心理社會(huì)干預(yù)

通過(guò)充分溝通、提供臨床相關(guān)信息、改善社會(huì)支持等方式，可有效減

少患者的心理應(yīng)激，使其有效應(yīng)對(duì)情緒和行為困難等問(wèn)題，這有利于維持

術(shù)后減重效果。具體措施包括健康指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、認(rèn)知行為治療、

人際心理治療、團(tuán)體治療、家庭治療等。

3合并糖尿病患者的評(píng)估與處理

3.1術(shù)前評(píng)估

3.1.1糖尿病診斷

2型糖尿病術(shù)前診斷參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》并

依據(jù)靜脈血血糖檢測(cè)結(jié)果，包括典型糖尿病癥狀和隨機(jī)血糖211」

mmol/L和（或）空腹血糖27.0mmol/L和（或）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖211.1

mmol/Lo無(wú)典型糖尿病癥狀患者需復(fù)杳確認(rèn)。其他各類(lèi)糖尿病診斷均參

考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》。

3.1.2術(shù)前檢查

除常規(guī)體格檢杳和普通外科專(zhuān)科檢杳外，還須記錄身高、體重、腰圍、

腹圍、臀圍,BMI和腰臀比。條件允許可進(jìn)一步行脂肪面積、體脂肪率等

反應(yīng)肥胖相關(guān)指標(biāo)的檢杳。

糖尿病檢查包括血清學(xué)檢杳（糖化血紅蛋白、糖化血清白蛋白、糖尿病

自身抗體、肌酊），口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（檢測(cè)血糖、胰島素、C肽），尿Alb

及尿蛋白檢杳。

合并糖尿病并發(fā)癥患者應(yīng)進(jìn)一步行眼底攝片、24h尿蛋白測(cè)定、心臟

超聲、肌電圖、下肢血管彩色多普勒超聲等檢杳。

懷疑神經(jīng)病變的糖尿病患者還應(yīng)針對(duì)其肌力、肌張力、感覺(jué)功能、神

經(jīng)反射、自主神經(jīng)功能行相應(yīng)檢查。

3.2術(shù)前處理

血糖控制：參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》并聯(lián)合內(nèi)分

泌科醫(yī)師共同制訂血糖控制方案。術(shù)前以?xún)?yōu)化患者代謝指標(biāo)為主，其中以

糖化血紅蛋白水平6.5%~7.0%、空腹血糖＜6.1mmol/L.餐后2h血糖

＜7.8mmol/L為目標(biāo)值。合并糖尿病及其并發(fā)癥或血糖控制不佳患者糖化

血紅蛋白水平目標(biāo)值為＜8.0%。

術(shù)前24h應(yīng)停用格列酮類(lèi)、格列奈類(lèi)和二肽基肽酶-4抑制劑并降低

基礎(chǔ)胰島素用量至0.3U/kg0手術(shù)當(dāng)天停用二甲雙胭。

手術(shù)當(dāng)日，血糖應(yīng)控制為＜7.8mmol/Lo血糖＞7.8mmol/L患者，

每超出2.2mmol/L血糖值予以1U短效胰島素進(jìn)行糾正。

3.3術(shù)中處理

3.3.1血糖監(jiān)測(cè)

前僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥患者術(shù)中可不需要使用胰

島素。術(shù)前血糖控制不佳患者，需加強(qiáng)術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制目標(biāo)為

7.8~10.0mmol/L

3.3.2術(shù)中用藥

建議術(shù)中采用葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合靜脈輸注，并根據(jù)血糖變化及

時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。同時(shí)需注意術(shù)中低血糖發(fā)生，可靜脈輸注

5%葡萄糖液(100-125mL/h)以防止低血糖。

3.4?術(shù)后處理

3.4.1?早期處理

術(shù)后補(bǔ)充液體及預(yù)防性抗菌藥物原則與常規(guī)胃腸外科手術(shù)相同，通常

無(wú)需額外補(bǔ)充脂肪乳或氨基酸等，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血糖水平。需要根據(jù)

患者體重決定個(gè)體化每日補(bǔ)充液體量。

患者腎功能已受控制下，建議術(shù)后第3天恢復(fù)應(yīng)用二甲雙胭,劑量為

850mg,1~2次/5對(duì)于胃旁路術(shù)后患者，二甲雙服的生物利用度增加

了50%,因此應(yīng)減少劑量。術(shù)后第7~10天應(yīng)針對(duì)空腹血糖值進(jìn)行調(diào)控,

每天至少監(jiān)測(cè)血糖2次，其中晨起空腹血糖目標(biāo)值為5.6~6.7mmol/L,

日間餐后2h血糖目標(biāo)值為10mmol/L,避免使用磺眼類(lèi)及其他可導(dǎo)致低

血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

3.4.2遠(yuǎn)期處理

術(shù)后仍需要使用糖尿病藥物的患者應(yīng)遵循《中國(guó)2型糖尿病防治指南

（2017年版）》。建議聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師制訂以控制血糖、血壓、血脂為主

的治療方案。建議從術(shù)后恢復(fù)期即進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)每周300

min（至少＞150min）有氧運(yùn)動(dòng)以及每周2~3次力量訓(xùn)練。

患者出院后應(yīng)規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖水平。建議每天記錄2~4次，包括1次

晨起空腹血糖，以了解血糖波動(dòng)規(guī)律。規(guī)律性檢測(cè)血糖水平可幫助患者建

立和適應(yīng)新的生活方式。血糖控制目標(biāo)為餐前4.0~7.0mmol/L,餐后2h

5.0~10.0mmol/L,建議咨詢(xún)內(nèi)分泌科醫(yī)師以制訂個(gè)體化方案。糖化血紅

蛋白＜7.0%時(shí)，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

3.4.3不良反應(yīng)處理

⑴低血糖。非糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8mmol/L。接

受藥物治療的糖尿病患者低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖W3.9mmol/L。低血糖癥

狀包括出冷汗、皮膚發(fā)涼、頭痛、頭暈、乏力、言語(yǔ)不清、情緒不穩(wěn)、視

物模糊、異常饑餓等。發(fā)生低血糖需要對(duì)患者補(bǔ)充葡萄糖或進(jìn)食含糖食物，

發(fā)生嚴(yán)重低血糖需根據(jù)患者癥狀和血糖水平給予相應(yīng)的治療與監(jiān)護(hù)。建議

術(shù)后遵循《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》的相關(guān)方案以避

免發(fā)生患者低血糖并降低血糖波動(dòng)，包括限制總熱量、采用漸進(jìn)式階段性

飲食等。

具體措施包括①減緩進(jìn)食速度、少食多餐。②避免食用濃縮的甜食以

防止傾倒綜合征及血糖嚴(yán)重波動(dòng)。③避免食用油炸和不易消化的食物。④

避免在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)食用冰水、咖啡、茶類(lèi)、酒精等刺激性食物。

(2)糖尿病酮癥酸中毒。減重手術(shù)患者術(shù)后糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率較

低。術(shù)后早期的手術(shù)并發(fā)癥、創(chuàng)傷應(yīng)激、急性感染等可導(dǎo)致糖尿病酮癥酸

中毒；術(shù)后遠(yuǎn)期患者胰島素用量不當(dāng)、飲食不當(dāng)也可導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中

毒。糖尿病酮癥酸中毒早期癥狀包括：多尿、煩渴多飲、乏力并伴隨食欲

減退、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡、呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)?/p>

味)等。有鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑患者需特別注意"正常血糖"

糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

針對(duì)糖尿病酮癥酸中毒，推薦首先采用0.9%的氯化鈉水溶液補(bǔ)充液

體，第1小時(shí)速度為15-20mL/(kg-h)0隨后的速度需根據(jù)患者脫水程

度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整。胰島素治療推薦采用連續(xù)靜

脈輸注0.1U/(kg-h)0重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨

后以0.1U/(kg-h)速度持續(xù)輸注。治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血糖、血清酮體或尿

酮體并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量。

4合并OSA患者的評(píng)估與處理

肥胖癥患者合并OSA的發(fā)病率較高，患者同時(shí)合并肥胖低通氣綜合

征(obesityhypoventilationsyndrome,OHS)極易引起圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)

癥的發(fā)生并導(dǎo)致患者死亡。

4.1術(shù)前評(píng)估

4.1.1術(shù)前篩查OSA

OSA的診斷與治療涉及多個(gè)學(xué)科，建議聯(lián)合呼吸內(nèi)科、口腔科、耳鼻

喉科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、兒科和重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作。推

薦術(shù)前常規(guī)篩查篩查問(wèn)卷和量表是主觀量表。和柏

OSAoSTOP-Bang

林問(wèn)卷篩查OSA較為可靠根據(jù)其評(píng)分可對(duì)OSA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。Epworth

嗜睡量表可用于評(píng)估嗜睡相關(guān)臨床癥狀。

4.1.2睡眠監(jiān)測(cè)

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，其可準(zhǔn)確記錄整夜睡眠中呼吸

暫停和低通氣的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間，由此計(jì)算出呼吸暫停低通氣指數(shù)。呼吸

暫停低通氣指數(shù)反映每小時(shí)上氣道部分或全部塌陷的次數(shù)，成年人呼吸暫

停低通氣指數(shù)正常值為W5次/h。

in型便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)肥胖癥合并中、重度0sA的檢測(cè)安全、可

靠，并具有體積小、成本低、攜帶分析方便等優(yōu)點(diǎn)。

4.1.3OHS篩查

合并0SA的肥胖癥患者0HS的發(fā)病率＞20%，這極易導(dǎo)致圍術(shù)期并

發(fā)癥發(fā)生和患者死亡,因此，建議合并OSA的肥胖癥患者行OHS篩查。

OHS診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)BMI＞30kg/m20(2)清醒狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)釩O2分壓＞45

mmHg.(3)靜脈血碳酸氫根離子濃度＞27mmol/Lo

4.2術(shù)前處理

術(shù)前明確診斷的中、重度OSA患者建議常規(guī)接受術(shù)前持續(xù)正壓通氣

治療。持續(xù)正壓通氣治療時(shí)間21周可改善患者肺部通氣、換氣功能并糾

正全身組織缺氧狀態(tài)。通過(guò)術(shù)前耐受持續(xù)正壓通氣治療可保證術(shù)后繼續(xù)維

持該治療的安全、可靠性。使用雙水平氣道正壓通氣治療能有效改善同時(shí)

合并OHS和OSA患者的肺通氣與換氣功能，并同時(shí)達(dá)到糾正低氧、解除

CO2蓄積的效果。

4.3術(shù)中處理

合并OSA的肥胖癥患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，相關(guān)處理參照1麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估與處理。

4.4術(shù)后處理

對(duì)于男性、年齡＞50歲、BMG30kg/m2或合并OHS的患者建議在

麻醉蘇醒室根據(jù)其呼吸功能恢復(fù)情況以及呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)決定是否進(jìn)入重

癥監(jiān)護(hù)室。

在持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、心率、血壓、呼吸頻率等指標(biāo)時(shí)，建議

增加監(jiān)測(cè)呼氣末CO2濃度。建議高危患者術(shù)后監(jiān)測(cè)時(shí)間22d,非高?；?/p>

者建議蘇醒后送回病房。

5合并多囊卵巢綜合征患者的評(píng)估與處理

多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是導(dǎo)致育齡婦

女不孕不育的常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，是肥胖癥患者常見(jiàn)代謝紊亂綜合征。PCOS

患者中＞60%合并肥胖癥與代謝異常。減重手術(shù)能夠通過(guò)有效地降低體質(zhì)

量、改善女性生理期、緩解胰島素抵抗、抑制高雄激素血癥改善PCOS,

提高生育能力。

5.1術(shù)前評(píng)估

5.1.1術(shù)前檢查

除減重手術(shù)常規(guī)檢查外應(yīng)給與（1）婦科病史采集和檢查。包括生理周期

史（初次生理期時(shí)間、正常及異常生理期時(shí)間與時(shí)長(zhǎng)、經(jīng)量、顏色變化以及

既往診斷與治療病史）；采用Ferriman-Gallwey改良9部位評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)

行多毛評(píng)分；采用Pillsburg四級(jí)改良分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行座瘡評(píng)分。（2）多囊卵

巢綜合征相關(guān)檢查。包括性激素、性激素結(jié)合球蛋白、血清脫氫表雄酮及

硫酸酯檢查；血清游離睪酮測(cè)算；根據(jù)患者婚育史和生理周期選擇經(jīng)腹、

經(jīng)肛或經(jīng)陰道行婦科超聲檢查。條件允許建議行抗苗勒管激素檢查。（3）

代謝指標(biāo)檢查。包括空腹血糖、血清胰島素、血清C肽、糖化血紅蛋白、

血脂等。

5.1.2術(shù)前診斷

參照鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)⑴稀發(fā)排卵或無(wú)排卵。（2）雄激素升高的臨床

和（或）生化指標(biāo)表現(xiàn)。（3）卵巢多囊性改變3項(xiàng)中的2項(xiàng)，并排除癥狀相似

疾病，可確診為PCOSo

5.1.3手術(shù)適應(yīng)證

BMI>27.5kg/m2的肥胖癥合并多囊卵巢綜合征患者建議參照《中國(guó)

肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》行手術(shù)治療。由于患者生理期受

多方面因素影響，因此，針對(duì)患者對(duì)于術(shù)后生理期的恢復(fù)預(yù)期應(yīng)術(shù)前予以

充分溝通。

5.2術(shù)前處理

5.2.1生理期

無(wú)閉經(jīng)癥狀患者避免生理期內(nèi)施行手術(shù)；擇期手術(shù)前24-48h出現(xiàn)

生理期患者，應(yīng)根據(jù)患者具體癥狀考慮延期手術(shù)；陰道不規(guī)則出血患者需

排除凝血障礙；閉經(jīng)患者無(wú)需考慮生理周期影響。

5.2.2術(shù)前藥物

建議術(shù)前3~6個(gè)月停用雌激素、孕激素、短效避孕藥等調(diào)整生理周

期或降低雄激素的藥物；停用枸椽酸氯米芬、來(lái)曲嗖、促性腺激素等誘導(dǎo)

排卵藥物。存在藥物依賴(lài)且陰道不規(guī)則出血患者無(wú)需停藥。

5.3術(shù)中處理

袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)可作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。術(shù)后有生育要求的患

者優(yōu)先選擇袖狀胃切除術(shù)，可避免術(shù)后因吸收不良導(dǎo)致妊娠期營(yíng)養(yǎng)缺乏。

5.4術(shù)后處理

5.4.1外科處理

遵循普通外科處理原則。

5.4.2生理期處理

部分患者術(shù)后1周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)生理周期，如出現(xiàn)痛經(jīng)等嚴(yán)重不適癥狀可

給予非留體抗炎藥；如經(jīng)量過(guò)多，應(yīng)關(guān)注患者RBC和Hb變化。

5.4.3術(shù)后藥物使用

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免使用調(diào)整生理期、降低雄激素和促排卵藥物。

5.4.4生理周期和排卵觀察

患者術(shù)后生理期情況存在差異，需詳細(xì)記錄，對(duì)依從性良好、有進(jìn)一

步生育要求的患者建議測(cè)量晨間體溫和記錄排卵情況。

5.4.5隨訪

術(shù)后1年內(nèi)第3、6、12個(gè)月隨訪1次；之后每年隨訪1次；隨訪內(nèi)

容包括了解患者生理期與排卵、妊娠及生育情況；由相同醫(yī)師進(jìn)行多毛和

座瘡評(píng)分；采集患者靜脈血檢杳性激素、性激素結(jié)核球蛋白、血清脫氫表

雄酮及硫酸酯水平；行婦科超聲檢意。

5.4.6術(shù)后妊娠管理

建議術(shù)后＞12個(gè)月再考慮妊娠，期間應(yīng)避孕，不推薦使用避孕藥物。

12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)意外妊娠的患者應(yīng)由婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估安全性并在其全程管

理下完成妊娠過(guò)程。

5.4.7手術(shù)效果判定及進(jìn)一步治療

多數(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)即出現(xiàn)生理周期并逐漸恢復(fù)規(guī)律性?；颊咝g(shù)后＞6

個(gè)月未出現(xiàn)生理周期或〉12個(gè)月未恢復(fù)正常生理周期建議至婦產(chǎn)科檢查。

6合并心血管異?；颊叩脑u(píng)估與處理

6.1術(shù)前評(píng)估

建議聯(lián)合心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，明確患者高血壓病、冠心病、心功能不全

等病癥。

6.2術(shù)前處理

6.2.1高血壓病

圍術(shù)期高血壓病控制的基本原則為保證重要臟器灌注、降低心臟后負(fù)

荷、維護(hù)心臟功能。術(shù)前使用B受體或鈣通道阻滯劑的患者可正常使用，

不建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑。重度住

180/110mmHg)高血壓病患者不建議在術(shù)前數(shù)小時(shí)內(nèi)行緊急降壓治療，

否則常導(dǎo)致重要器官缺血及不能耐受的藥物不良反應(yīng)。

輕、中度(<180/110mmHg)高血壓病患者原則上可施行手術(shù)，并在

圍術(shù)期使用靜脈降壓藥物。即刻目標(biāo)為30~60min舒張壓降至110

mmHg或降低10%~15%,需注意舒張壓降幅應(yīng)425%。患者耐受情況

下，在隨后2~6h將血壓降低至160/100mmHg。維持組織臟器基本灌

注的最低血壓水平。

6.2.2冠心病

(1)術(shù)前用藥管理。術(shù)前使用B受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應(yīng)保持

常規(guī)劑量用藥以保證手術(shù)當(dāng)日和圍術(shù)期全程減輕心動(dòng)過(guò)速和心肌缺血。使

用他汀類(lèi)藥物的患者應(yīng)在圍術(shù)期持續(xù)服藥。對(duì)于大多數(shù)服用阿司匹林進(jìn)行

心血管疾病一級(jí)或二級(jí)預(yù)防或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后服用雙聯(lián)抗血

小板藥物的患者，需在減重手術(shù)前5~7d停藥并采用低分子肝素皮下注

射替代?；颊叨蛇^(guò)術(shù)后出血危險(xiǎn)期后可繼續(xù)服用阿司匹林。長(zhǎng)期服用可樂(lè)

定的患者需持續(xù)服用以避免因突然停藥導(dǎo)致發(fā)生反跳性高血壓病。

(2)植入單腔或雙腔起搏器、雙心室起搏器和(或)埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫

器患者一般術(shù)前不必拆除。術(shù)前通過(guò)心電圖及胸片檢杳確定起搏器或除顫

器功能及位置后于術(shù)中持續(xù)觀察。

(3)術(shù)前60d內(nèi)發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極

高，應(yīng)按照《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》處理。服用雙聯(lián)

抗血小板藥物的患者在病情穩(wěn)定時(shí)間＞6個(gè)月后可考慮手術(shù)治療。

6.2.3心功能不全

中國(guó)肥胖癥患者合并心力衰竭發(fā)生率為8.7%0由于此類(lèi)患者手術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)較大，應(yīng)與麻醉科、心血管內(nèi)科醫(yī)師共同討論進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制訂

術(shù)前處理方案。

6.3術(shù)中處理

6.3.1高血壓病

患者術(shù)中血壓應(yīng)維持在基礎(chǔ)血壓的上下20%范圍內(nèi)。患者入手術(shù)室時(shí)

血壓為180/100mmHg、心率為96次/分，并且無(wú)心肌缺血癥狀和體征,

術(shù)中常規(guī)能安全耐受；患者夜間血壓為80/50mmHg，心率為48次/分,

無(wú)腦供血不足且能從正常睡眠中醒來(lái)，麻醉過(guò)程中也能夠安全耐受。

6.3.2冠心病

合并動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者可使用B-腎上腺素能受體阻滯劑以

降低心肌收縮力和心率；可使用血管擴(kuò)張藥以降低室壁張力；可通過(guò)動(dòng)脈

穿刺置管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化；可通過(guò)將心率、血壓相關(guān)參數(shù)保持在正

常范圍以控制心率血壓乘積在心絞痛發(fā)生閾值之下；可于術(shù)中行常規(guī)體溫

監(jiān)測(cè)以避免患者低體溫。建議：⑴術(shù)中行心前區(qū)V5導(dǎo)聯(lián)和ST段監(jiān)測(cè)。

(2)術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛。(3)聯(lián)合使用局部麻醉和阿片類(lèi)藥物。

6.3.3心功能不全

肥胖癥患者體內(nèi)水分僅為正常人的40%~60%,因此，液體需要量

高于正常體質(zhì)量人群?；颊叩脱萘繒?huì)導(dǎo)致腎前性少尿，因此需增加補(bǔ)液

量以預(yù)防急性腎小管壞死。需要注意的是增加液體補(bǔ)充量會(huì)導(dǎo)致患者心臟

功能惡傷口術(shù)后肺水腫的發(fā)生。為解決這一問(wèn)題，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)制

訂個(gè)體化、目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療方案?？赏ㄟ^(guò)連續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓、經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)

管或食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)評(píng)估患者血容量狀態(tài)及心臟功能以獲得最佳組

織灌注和等量液體。在液體管理的基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者心臟病史和心臟功

能情況選擇強(qiáng)心、利尿或擴(kuò)血管治療。

6.4術(shù)后處理

6.4.1高血壓病

由于患者術(shù)后早期無(wú)法口服降壓藥物，因此需持續(xù)靜脈給予降壓藥物

以維持血壓穩(wěn)定。通常選擇鈣通道受體阻滯劑、外周和中樞相關(guān)受體阻滯

劑以及B受體阻滯劑。受體激動(dòng)劑由于具有中樞性解交感作用，對(duì)圍術(shù)

期交感興奮導(dǎo)致的高血壓病效果較好。

6.4.2冠心病

術(shù)后預(yù)防冠狀動(dòng)脈缺血的要點(diǎn)在于維持心肌氧供需平衡。一方面需保

證冠狀動(dòng)脈灌注，并同時(shí)避免過(guò)度刺激導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑

塊不穩(wěn)定的因素發(fā)生。另一方面需降低心肌氧耗，避免過(guò)度的交感神經(jīng)興

奮。心動(dòng)過(guò)速患者在無(wú)法口服藥物時(shí)應(yīng)及早靜脈給予B受體阻斷劑。?2受

體激動(dòng)劑可降低交感神經(jīng)張力并幫助患者維持有效睡眠，降低冠狀動(dòng)脈缺

血風(fēng)險(xiǎn)。

6.4.3心功能不全

心功能不全患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸入液體平衡。以量入為出并避免液

體過(guò)負(fù)荷的發(fā)生。由于肥胖癥患者術(shù)后易發(fā)生功能殘氣量下降，從而導(dǎo)致

呼吸做功增加和因通氣血流比失調(diào)引起的低氧血癥。因此，應(yīng)根據(jù)患者具

體情況盡早施行連續(xù)正壓通氣治療?；颊咝g(shù)后由于禁食導(dǎo)致術(shù)前治療心力

衰竭的口服藥物無(wú)法續(xù)貫，可考慮使用相應(yīng)的靜脈替代藥物。由于正性肌

力藥物可能會(huì)增加患者室壁張力和心肌氧耗，因此，不推薦常規(guī)使用。已

經(jīng)發(fā)生失代償性心力衰竭甚至心源性休克的患者應(yīng)及早使用如主動(dòng)脈球

囊反搏等體外心臟輔助裝置予以治療。

7合并胃食管反流病患者的評(píng)估與處理

肥胖癥患者合并胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,

GERD)的發(fā)病率較高。袖狀胃切除術(shù)后部分患者可發(fā)生GERD。因此，應(yīng)

對(duì)術(shù)前有GERD癥狀的患者進(jìn)行檢查和評(píng)估以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

7.1術(shù)前評(píng)估

7.1.1癥狀評(píng)估

常用以癥狀積分為主的GERD調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行篩查。

7.1.2質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療

對(duì)懷疑GERD患者服用質(zhì)子泵抑制劑，如反酸、燒心癥狀緩解或消失,

則為質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療陽(yáng)性，支持GERD診斷。

7.1.3胃鏡

建議患者術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查以診斷是否存在反流性食管炎及其嚴(yán)

重程度。檢查結(jié)果對(duì)診斷食管裂孔疝有一定參考價(jià)值。

7.1.424h食管pH值監(jiān)測(cè)

通過(guò)對(duì)食管內(nèi)pH值變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察是比較可靠的GERD診斷方

法。在癥狀評(píng)估、質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療及胃鏡檢查難以確診時(shí)可考慮

行24h食管pH值監(jiān)測(cè)以幫助診斷。

7.1.5食管測(cè)壓

食管測(cè)壓能有效反應(yīng)食管內(nèi)壓力變化。通過(guò)食管測(cè)壓可對(duì)賁門(mén)失遲

緩、硬皮病等進(jìn)行鑒別。

對(duì)癥狀評(píng)估典型、質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療陽(yáng)性或胃鏡檢杳明確有反

流性食管炎的患者，無(wú)需進(jìn)一步檢查；對(duì)癥狀評(píng)估不典型，質(zhì)子泵抑制劑

診斷性治療不敏感而懷疑有GERD的患者，則需要進(jìn)一步行pH監(jiān)測(cè)或食

管測(cè)壓檢杳以明確診斷。

7.2術(shù)前處理

術(shù)前明確診斷為GERD的患者應(yīng)根據(jù)癥狀評(píng)估及臨床檢查結(jié)果給予

相應(yīng)的治療。生活方式的改變?nèi)缤Ｖ刮鼰熂帮嬘煤凭嬃?，減少咖啡因、

脂肪、辛辣食物的攝入，少食多餐，避免夜間攝食等。藥物治療包括使用

質(zhì)子泵抑制劑、組胺H2型受體阻滯劑、胃黏膜保護(hù)劑及促胃動(dòng)力藥等。

7.3術(shù)中處理

7.3.1胃旁路術(shù)

在賁門(mén)下方建立容積為15-30mL的胃小囊，曠置全部胃底；食物

支與膽胰支長(zhǎng)度之和＞200cm（可根據(jù)病人BMI、糖尿病發(fā)病程度及具體

情況調(diào)整）；建議胃空腸吻合口直徑＜1.5cm,關(guān)閉系膜裂孔和Petersen

間隙”方止術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。

7.3.2袖狀胃切除術(shù)

完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32-36Fr胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門(mén)

2~6cm處作為胃大彎切割起點(diǎn)，向上切割，完全切除胃底和胃大彎，完

整保留賁門(mén)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝應(yīng)1期行修補(bǔ)處理。此外，加強(qiáng)縫合

有助于減少切緣出血的發(fā)生。

7.3.3其他抗反流手術(shù)方式

胃底折疊術(shù)已被證實(shí)抗反流效果較好，因此，各類(lèi)減重手術(shù)聯(lián)合胃底

折疊術(shù)被應(yīng)用于合并GERD的肥胖癥患者。但其長(zhǎng)期臨床療效仍有待進(jìn)一

步證實(shí)。

7.4術(shù)后處理

7.4.1早期行為糾正及藥物治療

術(shù)后早期新發(fā)GERD或術(shù)前GERD術(shù)后癥狀加重多與患者飲食習(xí)慣的

重新適應(yīng)有關(guān)。應(yīng)通過(guò)宣傳教育使患者建立健康的飲食和生活習(xí)慣。同時(shí)

可給予質(zhì)子泵抑制劑治療。

7.4.2手術(shù)治療

術(shù)后半年GERD癥狀不緩解的患者可考慮內(nèi)鏡干預(yù)或施行修正手術(shù)。

胃旁路術(shù)修正袖狀胃切除術(shù)后GERD癥狀不緩解的臨床療效較好。

8修正手術(shù)的評(píng)估與處理

初次減重手術(shù)后出現(xiàn)減重效果不佳、代謝疾病復(fù)發(fā)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥

的患者可考慮行修正手術(shù)。由于初次手術(shù)后腹腔解剖結(jié)構(gòu)改變、粘連等原

因，修正手術(shù)的操作難度、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高，患者住院時(shí)間

也較長(zhǎng)。

8.1術(shù)前評(píng)估

應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合進(jìn)行。通過(guò)詳細(xì)分析初次手術(shù)后減重效果不佳、

代謝病復(fù)發(fā)和（或）發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的原因評(píng)估患者是否符合修正手術(shù)適應(yīng)

證，是否存在手術(shù)禁忌證，并根據(jù)患者具體情況制訂修正手術(shù)方案。

8.2術(shù)前處理

8.2.1病史采集與術(shù)前檢查

收集患者初次手術(shù)記錄及術(shù)后隨訪情況等病史資料。除減重手術(shù)常規(guī)

檢杳外，患者還應(yīng)行消化道造影、全腹部CT等檢杳以充分了解患者腹腔

內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。

8.2.2術(shù)前糖尿病、OSA、多囊卵巢綜合征等合并癥的處理

參照前文。

8.2.3其他注意事項(xiàng)

患者經(jīng)歷初次減重手術(shù)失敗后對(duì)再次手術(shù)會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等

不良情緒。心理負(fù)擔(dān)較大患者術(shù)前需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

8.2.4手術(shù)方式選擇

修正手術(shù)包括修理手術(shù)、修改手術(shù)和修復(fù)手術(shù)。修理手術(shù)與初次手術(shù)

的手術(shù)方式相同，其不改變初次手術(shù)的解剖關(guān)系并將初次手術(shù)中不規(guī)范的

手術(shù)操作規(guī)范化完成；修改手術(shù)的手術(shù)方式與初次手術(shù)不同，其選擇新的

減重手術(shù)方式以完成手術(shù)；修復(fù)手術(shù)是通過(guò)手術(shù)將患者消化道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)

原至初次手術(shù)前的正常狀態(tài)。修正手術(shù)應(yīng)在充分考慮初次手術(shù)失敗的原因

以及患者的具體情況下由經(jīng)驗(yàn)豐富的減重代謝外科醫(yī)師施行。

8.3術(shù)中處理

8.3.1穿刺孔位置選擇

以能充分暴露病變和完成修正手術(shù)為原則，盡可能經(jīng)原切口施行手術(shù)

以避免增加新的手術(shù)瘢痕。

8.3.2精準(zhǔn)操作

不能因縮短手術(shù)時(shí)間而犧牲手術(shù)細(xì)節(jié)，不能因追求美觀而減少手術(shù)操

作孔數(shù)目，通過(guò)將微創(chuàng)理念、手術(shù)安全性和手術(shù)有效性相結(jié)合可提高修正

手術(shù)的成功率。

8.4術(shù)后處理

8.4.1飲食及營(yíng)養(yǎng)管理

術(shù)后24~48h禁食禁水；腸蠕動(dòng)功能基本恢復(fù)后少量流質(zhì)食物；術(shù)

后2周逐步過(guò)渡到半流質(zhì)食物；術(shù)后1個(gè)月低糖低脂飲食。期間需對(duì)患者

進(jìn)行密切隨訪與指導(dǎo)以避免因飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題導(dǎo)致修正手術(shù)失敗。

8.4.2術(shù)后糖尿病、OSA、多囊卵巢綜合征等合并癥的處理

參照前文。

8.4.3術(shù)后并發(fā)癥處理

??常見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、切緣潰瘍、切

口感染、切口疝和慢性貧血等。上述并發(fā)癥的處理難度較高，應(yīng)做好術(shù)后

預(yù)防措施，緊密觀察并通過(guò)術(shù)中精準(zhǔn)操作避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

9青少年肥胖癥的評(píng)估與處理

WHO定義的青少年年齡范圍為10~19歲，此年齡范圍人群生理與

心理處于發(fā)育與成長(zhǎng)階段。肥胖癥青少年患者存在骨骼系統(tǒng)、性器官等發(fā)

育不全以及激素分泌異常等問(wèn)題。減重手術(shù)對(duì)青少年發(fā)育、成長(zhǎng)的影響目

前尚不明確。因此，術(shù)前充分評(píng)估與術(shù)后科學(xué)處理非常重要。

9.1術(shù)前評(píng)估

9.1.1術(shù)前檢查

包括病史采集、常規(guī)體格檢杳、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢杳以及心理評(píng)估。

通過(guò)與患者充分溝通，使其了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以避免過(guò)高的手術(shù)期望值。

9.1.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估

包括減重代謝外科、兒科、內(nèi)分泌科、麻醉科及心理科等。特殊疾病

所致肥胖癥，如小胖威利綜合征、下丘腦性肥胖癥等，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合

評(píng)估，使患者充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果。

9.2術(shù)前處理

9.2.1?患者存在醫(yī)源性肥胖癥、基因或遺傳性疾病、心理與精神障礙、藥

物濫用或藥物依賴(lài)等情況的處理

建議慎重考慮減重手術(shù)。

9.2.2合并癥篩查

篩查糖尿病、OSA,多囊卵巢綜合征等合并癥。

9.3術(shù)中處理

由于青少年患者處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循“不傷害”原則，

包括不要切除任何器官或者器官的某一部分，以避免器官功能缺失或者不

全；不要廢用任何器官或者器官的一部分，使得器官能夠充分發(fā)育。

袖狀胃切除術(shù)對(duì)患者胃大彎行部分切除并建立管狀胃，操作簡(jiǎn)單且導(dǎo)

致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)低。胃旁路術(shù)要求對(duì)患者進(jìn)行小腸總長(zhǎng)度的測(cè)量、膽胰

腸襟及Roux腸襟的長(zhǎng)度設(shè)計(jì)并充分考慮小腸總長(zhǎng)度，建議膽胰腸襟和

Roux腸禊的長(zhǎng)度（小腸總長(zhǎng)度的20%。

9.4術(shù)后處理

9.4.1藥物治療

合并精神心理或者內(nèi)分泌疾病且術(shù)前服用藥物治療的患者可于術(shù)中

放置胃管并于禁食階段經(jīng)胃管灌注藥物。

9.4.2術(shù)后飲食及營(yíng)養(yǎng)管理

參照成年人減重手術(shù)管理方式，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)管。

9.4.3術(shù)后維生素管理

建議行胃旁路術(shù)患者術(shù)后終生服用多元維生素和微量元素制劑以避

免維生素和微量元素缺乏。袖狀胃切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收影響較小,

可通過(guò)定期隨訪監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況。

9.4.4術(shù)后隨訪

建議術(shù)后第1、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪與復(fù)查，之后每年隨訪1

次。

青少年患者不僅需要關(guān)注手術(shù)完成質(zhì)量，還需要關(guān)注患者生活方式和

術(shù)后隨訪，特別注意手術(shù)對(duì)青少年成長(zhǎng)發(fā)育的影響。通過(guò)圍術(shù)期及術(shù)后隨

訪對(duì)患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行指導(dǎo)以促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)。

10營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與處理

減重手術(shù)的主要作用是限制營(yíng)養(yǎng)的攝入與吸收，患者術(shù)后可能出現(xiàn)營(yíng)

養(yǎng)不良并發(fā)癥。施行限制吸收性減重手術(shù)（胃旁路術(shù)、膽胰分流十二指腸轉(zhuǎn)

位術(shù)、單吻合口十二指腸回腸吻合術(shù)）的患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥。

10.1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

通過(guò)檢置蛋白質(zhì)、骨密度、維生素（B1、B12、D、葉酸等）、血清鐵、

總鐵結(jié)合力、促紅細(xì)胞生成素及微量元素等指標(biāo)了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

10.2術(shù)前營(yíng)養(yǎng)處理

根據(jù)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行患者飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整及營(yíng)養(yǎng)攝入量的指

導(dǎo)，同時(shí)評(píng)估患者依從性和術(shù)后改變飲食習(xí)慣的能力，為術(shù)后長(zhǎng)期飲食調(diào)

整做準(zhǔn)備。

10.3術(shù)后飲食處理

術(shù)后飲食恢復(fù)階段的時(shí)間＞3個(gè)月，患者需要從流質(zhì)、半流質(zhì)食物逐

漸過(guò)渡到正常飲食。減重手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)攝入的基本原則是在維持機(jī)體負(fù)

能量平衡的同時(shí)保證攝入充足的蛋白質(zhì)，建議蛋白質(zhì)攝入量為＞60g/do

術(shù)后早期飲食恢復(fù)階段可通過(guò)補(bǔ)充蛋白粉以保證蛋白質(zhì)的攝入，并適當(dāng)限

制脂肪和碳水化合物的攝入以控制總熱量。胃旁路術(shù)后禁止過(guò)多攝入甜食

可減少傾倒綜合征的發(fā)生?？蛇x擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑和（或）維生素復(fù)方制劑等

可作為術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑。

10.3.1維生素B12

維生素B12缺乏癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為巨細(xì)胞性貧血和外周神經(jīng)病變。

患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)建議口服或注射補(bǔ)充維生素B12o口服補(bǔ)充量為500

pg/d,肌肉注射為每個(gè)月或每3個(gè)月500-1000|jg0

10.3.2葉酸

作為氨基酸轉(zhuǎn)換和DNA合成的必要因子，葉酸是RBC形成和成熟的

關(guān)鍵因素。如出現(xiàn)葉酸缺乏，建議常規(guī)補(bǔ)充劑量為400mg/d0妊娠期女

性建議全程補(bǔ)充。

10.3.3維生素B1

維生素B1缺乏容易導(dǎo)致較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)改變，常見(jiàn)癥狀為混亂、

疲勞和肌肉無(wú)力、周?chē)窠?jīng)病、精神錯(cuò)亂、記憶力變化及韋尼克腦病［20］。

患者術(shù)后維生素B1缺乏的原因包括體質(zhì)量快速下降、營(yíng)養(yǎng)攝入減少以及

術(shù)后早期持續(xù)嘔吐等。維生素B1缺乏短期內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀。因此，建議

術(shù)后即開(kāi)始補(bǔ)充以避免神經(jīng)功能損傷。嚴(yán)重缺乏維生素B1的患者應(yīng)靜脈

注射治療，以500mg/d治療3~5d后改為250mg/d治療3~5d,之

后以100mg/d口服治療，直至維生素B1達(dá)到正常水平。

10.3.4維生素D

維生素D缺乏可導(dǎo)致代謝性骨病，也可能在糖尿病患者的胰島素抵

抗、高血壓病和心血管疾病進(jìn)展中發(fā)揮作用。減重手術(shù)后推薦補(bǔ)充3000

IU/d維生素Do經(jīng)口服補(bǔ)充后需2~5個(gè)月可監(jiān)測(cè)到血液維生素D水平的

變化。

10.3.5鐵

減重手術(shù)后鐵缺乏和貧血的發(fā)生率相對(duì)其他微量元素高，術(shù)后密切監(jiān)

測(cè)血清鐵離子、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力在預(yù)防缺鐵性貧血中非常重要。鐵缺

乏和貧血的糾正需要口服補(bǔ)充劑，對(duì)于嚴(yán)重鐵缺乏需要靜脈輸注。在確診

缺鐵性貧血時(shí)，初期建議150~200mg/d口服補(bǔ)充鐵元素，同時(shí)給予維

生素C治療，促進(jìn)鐵劑吸收。嚴(yán)重者或吸收障礙者建議靜脈補(bǔ)充鐵劑。

10.3.6鋅

鋅的吸收依賴(lài)于脂肪，減重手術(shù)后可能發(fā)生因腸道脂肪吸收不良導(dǎo)致

的鋅缺乏。患者出現(xiàn)脫發(fā)、異食癖、明顯的味覺(jué)障礙、男性性腺功能減退

或勃起功能障礙等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮鋅缺乏。

11靜脈血栓栓塞的預(yù)防與處理

減重手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)

包括深靜脈血栓、肺栓塞以及較為罕見(jiàn)的腸系膜靜脈血栓栓塞，是導(dǎo)致患

者圍術(shù)期死亡的主要原因。一項(xiàng)多中心、前瞻性、縱向研究結(jié)果顯示：術(shù)

后30d內(nèi)VTE發(fā)生率為0.4%,且VTE發(fā)生率隨著患者體質(zhì)量增加相應(yīng)

增高。有研究結(jié)果顯示：圍術(shù)期30%的死亡病例由肺栓塞導(dǎo)致，80%的

死亡病例與肺栓塞相關(guān)。

11.1VTE發(fā)生危險(xiǎn)因素

VTE發(fā)生危險(xiǎn)因素包括：既往VTE病史、BMI＞50kg/m2,年齡＞60

歲、男性、吸煙史、活動(dòng)能力減弱、激素治療、低通氣綜合征、肺動(dòng)脈高

壓、靜脈血流瘀滯、手術(shù)時(shí)間＞3h、手術(shù)方式等。減重手術(shù)患者的VTE

風(fēng)險(xiǎn)理論上可達(dá)到中度至高度，既往VTE病史、重度病理性肥胖癥和肺動(dòng)

脈高壓是圍術(shù)期VTE的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

11.2VTE預(yù)防

一項(xiàng)臨床病例研究結(jié)果顯示:減重手術(shù)后患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存

在,其中73%的VTE發(fā)生在患者出院以后且絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月

之內(nèi)。因此，患者住院過(guò)程中應(yīng)該預(yù)防VTE。存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的重度肥

胖癥患者以及有心腦血管意外病史的患者出院后依然需要重視VTE的預(yù)

防。

建議聯(lián)合應(yīng)用以下措施進(jìn)行VTE的預(yù)防：（1）機(jī)械性預(yù)防。包括使用

間歇性充氣加壓泵和彈力襪。建議在麻醉開(kāi)始前使用間歇性充氣加壓泵，

直到患者能自由下床活動(dòng)為止。存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者在住院中及出院后

應(yīng)持續(xù)使用彈力襪。（2）鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)由陪護(hù)人員協(xié)

助患者按摩雙下肢。（3）藥物預(yù)防。美國(guó)密西根州減重外科協(xié)作組一項(xiàng)針對(duì)

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