對公立醫(yī)院全面預(yù)算應(yīng)用的思考

引言近年來，隨著國家醫(yī)療改革體制的不斷深入，公立醫(yī)院更注重自身全面發(fā)展，隨之而來，其內(nèi)部財(cái)務(wù)壓力也逐漸加大?；诖耍⑨t(yī)院應(yīng)當(dāng)以新時(shí)期衛(wèi)生健康方針和公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃為指引，以《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》為抓手，結(jié)合醫(yī)院自身的資源配置和經(jīng)營狀況，全面推行預(yù)算管理，有效解決當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部信息化程度不高、預(yù)算管理執(zhí)行不夠規(guī)范等情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，確保其全面預(yù)算管理及整體戰(zhàn)略目標(biāo)的穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)。一、加強(qiáng)全面預(yù)算管理對公立醫(yī)院的意義全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院開展財(cái)務(wù)工作的核心和關(guān)鍵，其主要是由財(cái)務(wù)預(yù)算人員根據(jù)外部市場情況、結(jié)合其自身的實(shí)際資源情況開展預(yù)算管理工作，充分優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部資源，將全面預(yù)算管理工作貫穿到整個(gè)醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)當(dāng)中去。在提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，完成既定的經(jīng)營目標(biāo)，對于公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展具有重要意義，具體可以體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是有利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，細(xì)化內(nèi)部全面預(yù)算管理。通過全面預(yù)算管理，財(cái)務(wù)人員可以將醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)以年度、季度、月度為單位進(jìn)行細(xì)化，在進(jìn)行預(yù)算管理的過程中實(shí)現(xiàn)全員參與，將其貫穿到整個(gè)業(yè)務(wù)中去，在細(xì)化全面預(yù)算管理工作的同時(shí)，提高公立醫(yī)院自身的核心競爭力。二是有利于醫(yī)院內(nèi)部各部門和工作人員明確自身的職責(zé)，強(qiáng)化各部門之間的溝通和合作，推動(dòng)業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門工作的順利開展。在全面預(yù)算編制過程中，公立醫(yī)院主要是采用自上而下、自下而上、上下結(jié)合的參與性編制方法，基于此，醫(yī)院內(nèi)部各科室和部門能夠根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo)制定各科室的目標(biāo)，并進(jìn)行預(yù)算草案的編制、溝通、綜合平衡等，最后實(shí)現(xiàn)整體預(yù)算編制的敲定和執(zhí)行。通過這樣的流程，能夠使得公立醫(yī)院內(nèi)部各科室明確自身的職責(zé)和義務(wù)，增進(jìn)各科室之間的互動(dòng)和交流。三是有利于醫(yī)院的成本管控。在傳統(tǒng)的管理模式下，大部分公立醫(yī)院忽視了內(nèi)部成本的管控，致使醫(yī)院內(nèi)部存在資源浪費(fèi)。而通過全面預(yù)算管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層可以及時(shí)對內(nèi)部的醫(yī)療資源進(jìn)行合理控制，建立完善的內(nèi)部控制體系，實(shí)現(xiàn)對于醫(yī)院成本的管控。二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用中存在的問題（一）預(yù)算編制制定不夠全面現(xiàn)階段，大部分公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理編制都是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，但是在醫(yī)院管理過程中由于財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門信息不對等，因此無法翔實(shí)掌握醫(yī)院整體的實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)情況。其一，公立醫(yī)院自身的特殊性，各部門對于信息的管理都較為嚴(yán)格，因此，部分財(cái)務(wù)人員在預(yù)算編制的過程中難以掌握較為全面的信息，致使醫(yī)院預(yù)算編制較為片面。其二，也存在部分醫(yī)院難以及時(shí)響應(yīng)國家政策的改變或者是對于國家經(jīng)濟(jì)政策理解存在一定的誤區(qū)，致使財(cái)務(wù)預(yù)算編制的執(zhí)行受到一定的影響。其三，部分財(cái)務(wù)預(yù)算人員對于醫(yī)院現(xiàn)有的現(xiàn)金流預(yù)算沒有進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，其在某種程度上也會(huì)對醫(yī)院全面預(yù)算的編制造成阻礙。（二）全面預(yù)算編制方法選用不合理在公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理應(yīng)用的過程中，預(yù)算編制方法選用不合理也是阻礙預(yù)算管理進(jìn)程緩慢的主要因素之一?？v觀大部分公立醫(yī)院，其在進(jìn)行預(yù)算編制管理過程中主要是采用行政單位預(yù)算編制的方法。首先，這種編制方法主要是以定額為本、增量為輔設(shè)置公用的費(fèi)用，其在醫(yī)院具體項(xiàng)目的應(yīng)用上并沒有進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目紤]，并不適用于醫(yī)院整體的預(yù)算編制。其次，公立醫(yī)院的收入主要是來自于醫(yī)療收入，但是隨著國家醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)保支付方式、分期支付、患者的就診規(guī)模等因素在一定程度上影響著其全面預(yù)算編制。由于上述這些不確定性因素的影響，財(cái)務(wù)預(yù)算人員難以對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療用品、醫(yī)療器械的支出進(jìn)行精確的測算，進(jìn)而影響到醫(yī)院全面預(yù)算管理的進(jìn)程。（三）預(yù)算執(zhí)行管理過程不夠規(guī)范現(xiàn)階段，大部分公立醫(yī)院對于全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)較為淺薄，在實(shí)施過程中持有完成任務(wù)的態(tài)度，沒有深入貫徹落實(shí)相關(guān)制度規(guī)定，對醫(yī)院醫(yī)療水平的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提升產(chǎn)生了一定的阻礙作用，具體主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是在預(yù)算執(zhí)行的過程中，部分公立醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)預(yù)算編制、管理模式。例如，一些醫(yī)院在開始時(shí)并沒有做出相應(yīng)的預(yù)算編制計(jì)劃，在醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營中，突然出現(xiàn)臨時(shí)增加的預(yù)算支出，致使其不得不占用其他項(xiàng)目的資金開展相關(guān)活動(dòng)，使得醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理部門難以發(fā)揮自身的職能作用。二是體現(xiàn)在預(yù)算管理的執(zhí)行方式上。部分公立醫(yī)院存在預(yù)算執(zhí)行較為隨意的現(xiàn)象，對于已經(jīng)批復(fù)的預(yù)算文件仍然進(jìn)行較大程度的調(diào)整，使得醫(yī)院在任務(wù)沒有全部執(zhí)行完畢時(shí)就超出其實(shí)際的預(yù)算數(shù)額，造成部分項(xiàng)目資金超額使用，而部分項(xiàng)目卻由于缺乏資金支持而延遲啟動(dòng)，給公立醫(yī)院帶來了較大的資金風(fēng)險(xiǎn)問題，同時(shí)影響了醫(yī)院的項(xiàng)目發(fā)展。（四）缺乏健全的績效考評制度公立醫(yī)院的預(yù)算管理在執(zhí)行的過程中應(yīng)當(dāng)配以健全的績效考核制度給予支撐，這樣才能夠?yàn)轭A(yù)算管理工作的順利執(zhí)行提供一定的指導(dǎo)與約束，將相關(guān)制度落到實(shí)處，使得預(yù)算管理發(fā)揮其自身的作用和優(yōu)勢。然而，就當(dāng)前公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的實(shí)際情況來看，大部分醫(yī)院缺乏健全的績效考核制度，預(yù)算管理指標(biāo)與醫(yī)院整體的績效相脫節(jié)，醫(yī)院人員對于醫(yī)院預(yù)算管理的執(zhí)行力度不足，預(yù)算績效未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而部門及責(zé)任人不需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，使得全面預(yù)算管理僅停留在制度層面。另外，部分醫(yī)院未能將全面預(yù)算考核的結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)院的績效考核體系中去，醫(yī)院管理者僅僅關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部各科室收入指標(biāo)是否增加，但是沒有將其與員工的績效考核情況掛鉤，此問題將嚴(yán)重影響各科室人員參與全面預(yù)算管理工作的積極性，甚至出現(xiàn)抵觸的心理，降低其工作效率，給預(yù)算管理工作帶來了較大的阻礙。（五）醫(yī)院預(yù)算信息管理系統(tǒng)不完整隨著公立醫(yī)院在社會(huì)整體醫(yī)療體系中的地位不斷提升，其接診患者的規(guī)模也在逐步增多。隨之而來，醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療設(shè)備及費(fèi)用的收入和支出也在不斷增多，促使公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)預(yù)算管理人員的工作量進(jìn)一步增多。因此必須通過信息化管理手段才能更好地完善財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作。但是當(dāng)前部分醫(yī)院仍存在預(yù)算信息管理系統(tǒng)不完整的現(xiàn)象。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員往往要承擔(dān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的匯總、分析、歸納等大量的工作，缺乏大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等計(jì)算機(jī)技術(shù)的支撐則會(huì)嚴(yán)重影響財(cái)務(wù)人員的工作效率。另外，由于市面上缺乏針對公立醫(yī)院預(yù)算管理方面的相關(guān)信息管理系統(tǒng)，且大多數(shù)公立醫(yī)院不具備自行開發(fā)全面預(yù)算信息管理系統(tǒng)的能力，使得其在開展預(yù)算管理工作時(shí)難以得到信息數(shù)據(jù)的支撐，進(jìn)而影響了全面預(yù)算管理工作的進(jìn)展。三、公立醫(yī)院強(qiáng)化全面預(yù)算管理應(yīng)用措施（一）提高預(yù)算編制的全面性和科學(xué)性公立醫(yī)院要想更好地開展預(yù)算編制和執(zhí)行管理工作，必須使預(yù)算編制的內(nèi)容和目標(biāo)更加的具體和明確，如此才能夠確保后續(xù)預(yù)算編制、執(zhí)行工作的順利進(jìn)行。首先，財(cái)務(wù)預(yù)算編制人員要根據(jù)國家相關(guān)預(yù)算編制的政策為基礎(chǔ)和原則，所遵循的編制原則應(yīng)當(dāng)有理可依、有據(jù)可循。其次，在進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算編制的過程中，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確完成其預(yù)算的編制工作，在進(jìn)行預(yù)算編制內(nèi)容的過程中也應(yīng)當(dāng)全面統(tǒng)籌進(jìn)行考慮，如公立醫(yī)院內(nèi)部的公益性、該區(qū)域內(nèi)部的衛(wèi)生健康規(guī)劃以及相應(yīng)的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃等，以及在預(yù)算執(zhí)行過程中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等都應(yīng)該進(jìn)行注重考慮，按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的程序做好預(yù)算管理編制工作。最后，在預(yù)算的編制工作中，財(cái)務(wù)預(yù)算人員要以集體利益為重，認(rèn)真研讀、理解國家對于公立醫(yī)院的相關(guān)政策法規(guī)和條例，確保預(yù)算編制不違背相關(guān)法律法規(guī)，保障預(yù)算的合規(guī)性及可實(shí)施性，促進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的順利開展，為后續(xù)工作乃至醫(yī)院的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（二）選用科學(xué)的預(yù)算編制方法，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容當(dāng)前，公立醫(yī)院對于全面預(yù)算管理重視程度仍有不足，同時(shí)在進(jìn)行預(yù)算編制的過程中，對于編制方法、編制標(biāo)準(zhǔn)都缺乏明確的要求。針對這種情況，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)制度，并積極與先進(jìn)單位對標(biāo)，根據(jù)本單位運(yùn)營實(shí)際制定、選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法，以能夠與醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作相匹配。需要注意的是，在進(jìn)行預(yù)算編制方法選擇過程中應(yīng)當(dāng)綜合考慮各種外部環(huán)境因素，如醫(yī)保支付方式、醫(yī)院患者規(guī)模的大小等，以更好地滿足公立醫(yī)院預(yù)算管理執(zhí)行需求。另外，公立醫(yī)院也要注重對于預(yù)算編制內(nèi)容的細(xì)化，以保證醫(yī)院預(yù)算管理工作的正常開展。按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》以及相關(guān)補(bǔ)充規(guī)定等去綜合考慮醫(yī)院的收入費(fèi)用、資產(chǎn)負(fù)債、籌資投資以及現(xiàn)金流量等較為全面的財(cái)務(wù)信息，此舉將有利于醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算人員更好地優(yōu)化內(nèi)部資源配置，明確內(nèi)部各科室工作人員的職責(zé)和義務(wù)，更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的有效執(zhí)行。最后，公立醫(yī)院也要以國家下發(fā)的關(guān)于《加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》為基準(zhǔn)，加強(qiáng)對于全面預(yù)算管理成本核算等內(nèi)容的解讀，對于經(jīng)濟(jì)合同、價(jià)格、醫(yī)保結(jié)算等都要進(jìn)行細(xì)致的管理，將其納入預(yù)算編制具體細(xì)則中，為后續(xù)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的執(zhí)行打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為其醫(yī)療服務(wù)提供基礎(chǔ)的保障。（三）構(gòu)建健全的預(yù)算執(zhí)行管理制度預(yù)算執(zhí)行控制是公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理中的關(guān)鍵部分，其直接關(guān)系到后續(xù)預(yù)算執(zhí)行工作的實(shí)施效果，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)深度貫徹落實(shí)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，以戰(zhàn)略性原則、約束性原則、績效性原則等構(gòu)建完善的預(yù)算執(zhí)行管理制度。首先，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理人員應(yīng)當(dāng)基于之前各個(gè)季度和年度的財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行信息全面統(tǒng)計(jì)，然后通過對現(xiàn)階段醫(yī)院的現(xiàn)金流和資產(chǎn)情況進(jìn)行準(zhǔn)確的分析，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)架健全的預(yù)算執(zhí)行管理制度，及時(shí)找出其中存在的問題并采取相應(yīng)的措施予以糾偏。其次，在預(yù)算管理執(zhí)行的過程中，相關(guān)財(cái)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)及時(shí)對公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，明確預(yù)算管理制度與實(shí)際執(zhí)行中存在的偏差，確保預(yù)算執(zhí)行管理的順利實(shí)現(xiàn)。另外，值得注意的是公立醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)安排相應(yīng)的人員做好預(yù)算執(zhí)行管理的監(jiān)督工作，確保其能夠發(fā)揮自身的職能作用。最后，針對當(dāng)下公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式的改革，財(cái)務(wù)預(yù)算管理人員也應(yīng)當(dāng)結(jié)合改革中的醫(yī)保支付方式等完善并優(yōu)化預(yù)算管理流程，確保規(guī)范化操作，以實(shí)現(xiàn)對預(yù)算的精細(xì)化管理。（四）完善公立醫(yī)院預(yù)算績效考評體系公立醫(yī)院要確保全面預(yù)算管理能夠落到實(shí)處，在強(qiáng)化預(yù)算管理執(zhí)行的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)完善其預(yù)算績效考評體系，以期能夠?qū)︶t(yī)院全面預(yù)算管理的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行公平、公正的衡量，實(shí)現(xiàn)預(yù)算績效考核指標(biāo)體系的科學(xué)合理、細(xì)化量化、共享共建，具體可以從以下幾個(gè)方面著手實(shí)施：一是要完善公立醫(yī)院的預(yù)算考核評價(jià)體系，該體系內(nèi)容要涵蓋預(yù)算計(jì)劃進(jìn)展情況、費(fèi)用執(zhí)行的情況、預(yù)算效果的達(dá)成情況等，以能夠?qū)︶t(yī)院各科室、各人員實(shí)施透明化的考核。另外，也要從運(yùn)行成本、管理效率、社會(huì)效應(yīng)、可持續(xù)發(fā)展等各個(gè)方面對績效管理工作進(jìn)行考慮，強(qiáng)化績效考核導(dǎo)向。二是確保各科室的績效考核要與全面預(yù)算管理工作相掛鉤，對于全面預(yù)算管理工作參與度高的人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)及精神嘉獎(jiǎng)，使其起到帶頭模范作用。另外，在進(jìn)行預(yù)算考核過程中，要確保考核結(jié)果的透明和清晰，明確各科室的責(zé)任和問題，及時(shí)對預(yù)算考核結(jié)果進(jìn)行披露，衡量醫(yī)院各科室的核心業(yè)務(wù)實(shí)施效果。（五）引進(jìn)靈活、高效的預(yù)算信息管理系統(tǒng)隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的企業(yè)依靠互聯(lián)網(wǎng)、電子信息化技術(shù)開展預(yù)算管理工作，公立醫(yī)院也是如此，其內(nèi)部項(xiàng)目資產(chǎn)、項(xiàng)目資金、規(guī)劃項(xiàng)目預(yù)算管理以及相關(guān)數(shù)據(jù)分析等工作都有賴于信息化管理系統(tǒng)?；诖?，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)適當(dāng)引進(jìn)，構(gòu)建靈活、高效的預(yù)算信息管理系統(tǒng)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的提升。首先，現(xiàn)階段公立醫(yī)院已經(jīng)啟用了預(yù)算管理系統(tǒng)并對預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)以及相關(guān)的流程進(jìn)行跟蹤，基本實(shí)現(xiàn)了對于財(cái)務(wù)預(yù)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，為后續(xù)醫(yī)院的項(xiàng)目管理決策提供一定的數(shù)據(jù)支撐。需要注意的是，醫(yī)院管理系統(tǒng)要盡可能地實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院其他管理信息的對接，實(shí)現(xiàn)預(yù)算信息的直接提取，盡可能地減少人為方面的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析、考核的全過程