腹腔鏡下膀胱癌腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)教學(xué)查房

腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)教學(xué)查房術(shù)者介紹：

李炯明，男，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿科主任醫(yī)師，二級教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，金橋國際泌尿外科聯(lián)盟主席，國家臨床重點?？?--泌尿外科建設(shè)項目負(fù)責(zé)人。

主要研究方向為泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療和預(yù)防、以及泌尿生殖系腫瘤的微創(chuàng)外科手術(shù)。

率先在國內(nèi)開展了減少腹腔鏡根治性膀胱切除、原位尿流改道術(shù)出血的臨床研究，有效解決了膀胱癌根治性切除手術(shù)術(shù)中出血的問題。

著作：《腹腔鏡根治性膀胱癌切除術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)改進(jìn)》-論文-萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)2022-5-8洗手準(zhǔn)備空間布置手術(shù)步驟手術(shù)感悟洗手物品準(zhǔn)備：一、無菌間物品：

布包1包，衣包5包（中途下來吃飯，二次更換衣服），小巾包備用。

一次性手術(shù)衣、腔鏡胃腸包63件、開腹包、大盆、干杯、方紗10個、條紗15個、小紗布10個、腔鏡小條10個、開腹針、1#4#7#絲線各1包。

短頭無損傷鉗、分離鉗式雙極、腹腔引流管3根、無菌保護(hù)套5個、電刀、負(fù)極板、燈罩1個、一次性吸引頭、石蠟油、消毒棉球、小棉球。二、一次性物品間物品：

手套、吸引器、23#刀片、11#刀片、8*5敷貼4個、9*15敷貼1個、一次性引流袋5個、50ml注射器2個、20ml注射器1個。三、泌尿外科準(zhǔn)備物品：

5mm綠威克夾（5板10顆），10mm紫威克夾（10板40顆）。

2-0可吸收線（8字縫扎DVC）

0可吸收線（關(guān)腹用1支，切口約5-8cm左右）

3-0可吸收（5根，縫制回腸膀胱用）

4-0可吸收（2根，逢J管用于回腸膀胱造口處）

切割吻合器（60cm，2顆釘）

3-0倒刺線（2根，尾部打結(jié)在一處拉緊后留雙針狀縫尿道口、回腸膀胱造口。）

20#三腔尿管（術(shù)中不同步驟需要更換2次）

12mm塑料鞘卡空間布置腔鏡主機(jī)超聲刀加溫器手術(shù)床束縛帶頭部扶鏡手主刀一助洗手麻醉機(jī)大臺車小托盤手術(shù)步驟一、全膀胱切除+周圍淋巴結(jié)清掃（腹腔鏡)術(shù)前臺上放20#三腔尿管，膀胱內(nèi)灌注白色液體20ml,接尿袋垂于臺下。1.游離左、右輸尿管，保護(hù)血運。2.臍動脈顯露，用10mm紫夾2顆夾斷1側(cè),同種方法夾另一側(cè)。3.提起精囊輸精管，打開狄氏筋膜層，給2塊腔鏡小條隔開直腸與盆腔內(nèi)筋膜。4.打開盆腔內(nèi)筋膜層,2-0可吸收25cm長八字縫扎DVC。5.慢處理側(cè)韌帶、保護(hù)好性神經(jīng)。6.左、右尿道用10mm紫夾2個夾閉后，超聲刀斷離，端口備用。7.膀胱放到腹腔。8.清掃左、右髂外淋巴結(jié)，血管神經(jīng)清晰暴露。9.膀胱全切時,前列腺和輸精囊一并切除。

膀胱全切時,拔除尿管丟于臺下,重新放置20#三腔尿管。（潤滑時禁止用石蠟油涂抹球囊部,易硬化后破裂，術(shù)中用碘伏潤滑即可。）

抽15ml水到球囊拉至腹腔內(nèi)尿道口開口處壓迫止血,陰莖口處用濕條直鉗尾端夾閉固定,起拉扯的作用,從而達(dá)到球囊止血的作用。（此時下臺吃飯，飯后開腹取出腹腔內(nèi)已切除的膀胱組織標(biāo)本，并繼續(xù)下一步操作。）

主刀全程用超聲刀和短平無損傷鉗進(jìn)行游離,切割，離斷,微小出血處止血。

雙極在狄氏筋膜層和盆腔后內(nèi)筋膜層止血，功率在50。

在抓取盆腔淋巴結(jié)時用轉(zhuǎn)換套將標(biāo)本拿出,不用標(biāo)本袋,同時避免標(biāo)本嵌在鞘卡內(nèi)。手術(shù)步驟二、回腸原位新膀胱（開腹-腹腔鏡-關(guān)腹）1、臍下縱切口5-8m切開取標(biāo)本，斷輸尿管備用.2.切口周圍濕方將回腸拉出后取40cm回腸作3折斷開后平鋪縫合成膀胱，用切割吻合60cm將剩余回腸側(cè)側(cè)吻合、端端吻合、濃碘伏棉球(3分之一大小，每次3個）消毒斷端。3、直-腸鉗1把鉗端套腹腔引流管用作40cm回腸切開時腸系膜血運的阻斷時間為15min。另一把直-腸鉗進(jìn)腸腔幫助打開回腸，3-0可吸收將三部分腸腔縫制成膀胱。4、4-0可吸收線、斑馬導(dǎo)絲，J管,引尿袋將J管里外縫于原位新膀胱上。5、關(guān)腹進(jìn)腹腔(0#可吸收縫腹膜，大圓針7#絲線加固，未縫皮下及皮層）6、腹腔鏡下3-0倒刺線將原位新膀胱斷端與腔內(nèi)尿道會師，中途不斷調(diào)整20#三腔尿管，注水進(jìn)球囊10ml，膀胱內(nèi)注水50ml，檢測是否漏液，無漏液情況后結(jié)束手術(shù)。7、全腹縫合手術(shù)感悟洗手配合：1、平臥鋪巾2、患者右腿側(cè)接大臺車3、先腹腔鏡后開腹，關(guān)2/3腹，再腹腔鏡，最后關(guān)剩余1/3腹腔4、一次性吸頭在開腹時換上用于腸腔吸引5、術(shù)中用超聲刀、鉗式雙極、開腹電刀6、臺上排線從主刀側(cè)過，無菌布袋也在主刀側(cè)位于腿側(cè)7、超聲刀無菌保護(hù)套打結(jié)于握持手柄另一邊，不繞行8、臺上放置尿管用濃碘伏消毒潤滑，忌用石蠟油潤滑9、可吸收線剩余的不用急著剪斷，以備不時之需巡回配合：1、體位：平臥前鋪好硅膠墊、涂好賽膚潤、骶尾部用泡沫敷貼保護(hù)，平臥時頭部緊貼床頭邊緣，頭下墊頭圈，肩托處棉墊墊肩。2、術(shù)前不留置尿管，術(shù)中臺上手術(shù)醫(yī)生留置3、各機(jī)器擺放位置，如下圖：4、注意術(shù)中氣腹（進(jìn)腹前12，進(jìn)腹后15）5、關(guān)注尿液情況（顏色和尿量），膀胱全切前。6、術(shù)中保溫，加溫器位于患者左下肢床旁。7、液體控制。8、外周靜脈通路置于右上肢，接靜脈延長管。9、超聲刀主機(jī)位于主刀身后，患者左上肢旁。謝

謝DVC：背靜脈復(fù)合體(DVC)深方的凹陷:切開盆筋膜至恥骨后方時可觀察到尿道外括約肌與尿道前方有一潛在凹陷，左右各一。標(biāo)志作用:從此處進(jìn)出針可確切縫合DVC，且不會縫到后方尿管Denonviliers筋膜(狄氏筋膜)是位于前列腺后和直腸前的直腸膀胱筋膜,分前、